CHAPITRE Il

Sans vouloir traiter d’une façon générale la question de l’œdème, nous devons dire un mot des différentes théories qui ont pu être données à ce sujet avant d'examiner le cas particulier de l’œdème dans la néphrose lipoidique. ;

On peut classer ces théories en 4 groupes ::

Théories rénales.

Théories sanguines.

Théories vasculaires.

t Théories tissulaires.

10 Théorie rénale.

Elle invoque comme cause de l’œdème la rétention des chlorures par suite de l’élévation de leur seuil d’excrétion. Il y a dans un premier stade, chlorurémie et hydrémie avec déjà augmentation de poids, dans un deuxième stade, l'œdème se constitue. Cette théorie a été solidement établie par les travaux classiques de Widal, Lemierre, Javal, Pasteur-Vallery-Radot. Maïs elle a été établie dans les néphrites. Nous ne croyons pas qu’elle soit valable pour la néphrose lipoidique.

Contre elle, on peut ici invoquer :

‘1° L'évolution de la chlorémie au cours de l'épreuve de déchloruration et de chloruration (voir plus haut);

20 L'existence d’un syndrome d’œdème, absolument semblable, accompagné du même déséquilibre lipido-proti-

dique sans aucun signe de lésion rénale et à l’origine duquel on trouve une cause alimentaire ou l’inanition ;

3° Dans la néphrose lipoïdique l'atteinte des glomérules du rein est toujours très légère et secondaire. Hors il est difficile d’attribuer la rétention des chlorures à une lésion localisée au tube contourné si l’on admet les conceptions physiologiques actuelles. D'ailleurs, dans aucun des autres types de néphropathie parenchymatèuse on ne trouve d'œdème (intoxication par le sublimé par exemple).

2° Théories sanguines.

La cause de l’æœdème devrait être recherchée pour certains auteurs dans l'augmentation de la lipémie, pour d’autres dans les modifications des protides du sang.

La lipémie peut exister dans beaucoup d'autres maladies que la néphrose lipoïdique, et elle ne s'accompagne pas d'œdème (lipémie diabétique, lipémie de la maladie de Niemann-Pick, lipémie des ictères). Cette théorie a été mise èn avant par Fahr. Rappelons que, dans la néphrose lipoïdique, il n'existe pas de parallélisme, entre l’évolution de l'œdème et celle de la lipémie. :

Les modifications des protides du sérum semblent jouer au contraire un rôle important dans la pathogénie des œdèmes de la néphrose lipoïdique. Nous reprendrons plus loin la discussion de celte, théorie, et nous verrons comment le rôle des chlorures loin d'être incompatible avec le rôle des albumines, en est le complément indispensable.

30 Théories vasculaires.

Dans la néphrite aiguë avec œdème, plusieurs auteurs, en particulier Fahr, pensent qu’il y a comme cause adjuvante, outre l'imperméabilité rénale, des lésions vasculaires, qui favorisent la production de l’œdème. Dans la néphrose

lipoïdique, Fahr attribue un rôle prépondérant à ces lésions vasculaires, qui ne seraient d’ailleurs pas les mêmes. Elles. seraient en rapport étroit pour cet auteuravec l’hypercholestérolémie ; mais ce sont là uniquement des hypothèses, que: Fabr n’a d’ailleurs pas pu vérifier, dans sesrecherches anatomo-pathologiques. -

Conheim, Sénator pensent qu’il y a dans les œdèmes du mal de Bright, ure lésion inflammatoire des parois des capillaires. Volhard pense que les capillaires ont une perméabilité augmentée de leurs parois, due à une substance provenant de la dégénérescence de l’épithélium rénal dans les néphroses lipoïdiques. De nombreux auteurs ont admis des altérations des capillaires (Fahr, Ruznyak, Linder, Lundsgaard, Van Slyke et Stilmann, Ascoli, Schlayer, Eppinger) dans la néphrose lipoïdique. j

4° Théories tissulaires.

De nombreux auteurs ont soutenu avec des arguments divers que la première cause de l'œdème était une modifica- | tion des tissus. L’œdème ne se produit pas en réalité par un gonflement des cellules même du tissu conjonctif, mais bien par un épanchement des liquides dans les espaces interstitiels. Ce fait est déjà en contradiction avec beaucoup des théories qui invoquent à la base de l’œdème, une lésion même des cellules des tissus.

Martin Fischer, attribue à une acidification des protoplasmes des cellules une part importante dans la production des œdèmes.

Meyer et Schaelfer attribuent également un rôle à l’imbibition des protoplasmes, due à une modification du rapport lipocytique. Il est certain que dansla néphrose lipoïdique il existe une proportion élevée de cholestérol dans le sang, mais nous avons vu que son rapport aux graisses neutres n’est pas modifié. De plus rien ne permet d'affirmer qu'il

R. Wabl 10

en est de même dans les tissus : seul le rein présente une infiltration constituée par les éthers du cholestérol.

Schade et Menschel ont soutenu aussi une théorie d'imbibition des tissus. La théorie d’Aldrich sur l'hydrophilieestanalogue. Nous né discuterons pas en détail toutes ces conceptions qui ont été avancées pour expliquer l’'œdème en général, qui d'ailleurs restent très insuffisamment étayé par. les faits. Nous mentionnerons plus particulièrement quelques théories qui s'appliquent spécialement à la néphrose lipoïdique. |

Munk attribue à une modification de l’état colloïdal des lipides et des protides des tissus la tendance auxædèmes.

Villa suppose que les protides des tissus sont plus hydrophiles à cause des modifications de leur état et de l'augmentation du cholestérol du proto plasma.

D'après la théorie d'Elwyn admise aussi par Bennett, Davies et Dodds l'organisme chercherait à compenser la perte d'albumine en augmentant le volume du sang ce qui causerait secondairement un passage d’eau dans les tissus. |

Le point commun à toutes ces théories est qu’elles restent absolument hypothétiques et que leurs auteurs n’invoquent aucun fait probant à leur appui. IL est possible qu'elles contiennent une part de vérité, mais on ne peut rien dire de plus à l'heure actuelle.

Par conséquent, deux théories seulement, la théorie rénale et la théorie sanguine méritent dans l’état actuel de nos connaissances de retenir l'attention.

Comme la théorie rénale, pour les raisons que nous avons données, ne nous semble pas pouvoir s'appliquer à la néphrose lipoïdique pure, il nereste à discuter que la théorie sanguine.

Déjà les faits cliniques parlent en faveur de celle-ci. En effet, comme nous l'avons vu dans le courant de ce travail, on rencontre un type d'œdème bien spécial accompagné d’un syndrome de déséquilibre lipido-protidique, non seule-

ment dans certaines formes de mal de Bright mais encore dans l’inanition et les troubles alimentaires de l’enfant conséculifs à l'insuffisance de protides dans la ration.

Bst-ce la lipémie qu'il faut mettre en avant pour expliquer ces æœdèmes? Ou bien les modifications des protides du sang sont-elles en cause ? C’est ce que nous allons discuter maintenant. k

Rôle des lipides.

Nous avons vu déjà que le taux des lipides du sérum dans la néphrose lipoïdique n’est nullement parallèle à l’importance des œdèmes, malgré ce que quelques auteurs ont

avancé. De plus, on trouve bien des lipémies pathologiques sans œdème (diabète, maladies de Niemann-Pick) en particulier, citons le cas décrit par Joël d’une lipémie de cause inconnue et danslaquelle le taux des lipides du sang a atteint le chiflre le plus haut que l'on ait jamais rencontré en pathologie ; non seulement il n’y avait pas d'œdèmes, mais il n'y avait aucune tendance à la rétention de l’eau et des chlorures. Par contre, nous avons eu l’occasion d'observer un cas d'œdème d’origine hépatique dont l'observation sera publiée ultérieurement. Il s'agissait d'un malade, atteint d'un adéno-cancer avec cirrhose du foie chez lequel nous avons vérifié à l’autopsie la nature des lésions hépatiques,en même temps que nous constations l'absence de lésions rénales. Voici les chiffres quenous ont donné les dosages des lipides et des protides du sang.

Lipides totaux : 3 gr. 10

Cholestérol : o gr. 68

Protides totaux : 59gr.10

Sérum-albumine : 28 gr. 10

Globuline : 31gr.o Albumines Globulines ‘

Urée : o gr. 17

Rapport 0 gr. 90

Il y avait donc une diminution nette du taux des lipides du sérum et par contre un troublede l'équilibre des protides analogue à celuide la néphrose lipoïdique. C’est done ducôté des modifications des protides que nous devons chercher l'explication des œdèmes.

Rôle des modifications des protides du sang dans l’œdème.

On trouve non seulement dans certains œdèmes hépatiques comme nous venons de le dire, mais encore chez bien d’autres malades, des modifications des protides analogues à celles de la néphrose lipoïdique, maisnon accompagnées des modifications des lipides.

Dans la pneumonie, il y a une diminution des protides totaux, en même temps qu'une rétention des chlorures et de l’eau.

Dans l’eczéma des nourrissons, une série de travaux récents de MM. Ribadeau-Dumas, Cathala et Max Lévy, ont montré une diminution des protides totaux, une inversion

albumines |

du rapport, Or, on sait la tendance à faire de l’œglobulines”

dème qui existe chez tous les eczémateux ; ces faits se trouvent étudiés dans la thèse récente de Mme Erna Levy.

Dans différentes maladies aiguës fébriles, on note la diminution des protides et l’augmentation du fibrinogène coïncidant avec la rétention d’eau et de chlorures (scarlatine, fièvre typhoïde).

Nous-mêmes, dans une série de néphrites chroniques ou aiguës, observées chez des enfants et dont on trouvera plus haut les observations, avons trouvé des modifications des protides du sang de même type, associées à des œdèmes. Il ne s'agissait nullement dans ces cas de néphroseslipoïdiques. Le taux du cholestérol et des lipides totaux, était parfois un peu élevé, mais souvent il était normal.

Nous ne voulons pas dire cependant que l'œdème des

néphrites est toujours dû à des modifications des protides du sang, nous croyons au contraire qu'il reconnaît le plus souvent comme cause une rétention des chlorures comme les travaux de Widal et de ses collaborateurs l'ont démorntré. D'ailleurs dans ces cas, en particulier dans les néphrites-aguës, on a noté souvent au contraire une augmentation des protides du sérum.

Mécanisme de l'action des protides du sang dans la pathogénie des ædèmes.

Tension osmotique dite des protéines.

En 1896,Starling a réalisé une expérience restée classique et qui est à la base de cette théorie. Il a créé un œdème artificiel en injectant dans la patte postérieure d’un chien üne solution de chlorure de sodium légèrement hypertonique. Il a perfusé ensuite les 2 membres à l’aide de sang défibriné sous une pression constante. Après une vingtaine de passages le sang qui avait circulé à travers la patte intacte n'était pas modifié, alors que celui qui avaittraversé la patte œdématiée s'était dilué et avait absorbé une grande partie de l’œdème.Starling attribua ce phénomène à une force d’attraction exercée par les protides du plasma sur l'eau. Pour le prouver, il reproduisit in vitro au moyen d'un osmomètre, ce passage de l’eau d’une solution hypertonique vers le sérum sanguin. :

Epstein, dans des travaux nombreux sur la néphrose lipoïdique où il montra la constance des modifications des protides du sang dans cette maladie, édifia une théorie de l'œdème sur cette base.

Normalement, les échanges de liquides entre le tissu interstitiel et les tissus se feraient pour cet auteur sous l'influence de l’antagonisme de deux forces: la pression positive des, capilläires et la pression osmotique dite des protéides. L’œdème pourrait être du, soit à la diminution de la pression dans les capillaires (insuffisance cardiaque), soit à la diminution de la pression osmotique des protéines

(bypo-protidémie) sur-tout marquée dans la néphrose lipotdique. |

Govaerts apporte à l'appui de cette théorie des recherches osmométriques sur le sérum des malades atteints d'œdèmes: D'après lui, les choses se passent comme si : 1 gr. % d’albumine, donnait une pression de 7.cm. 54 d'eau et 1gr. % de globulines une pression de r em. 95. On s’explique donc, non seulement que la teneur diminuée en protides totaux amène une diminution de la pression osmotique dite des protéines, mais encore que l’abaissement du albumines ae tion de l'œdème. Or, dans aucune maladie on ne voit ces modifications se produire avec autant d'intensité que dans la néphrose lipoïdique et dans aucune autre non plus on ne, voit des œdèmes aussi marqués.

quotient soit un facteur important dans la produc-

En réalité, si ces faits sont exacts (et Les quelques mesures de tensions osmotiques que nous avons faites sur nos malades nous ont donné le même résultat) leur interprétation ne doit pas être celle qu’à donnée Starling. Comme le dit Govaerts dans son rapport au Congrès de médecine de 1925, les biochimistes modernes (Sürensen, Loeb) ont montré que les solutions de protides ne sont pas des suspensions colloïdales obéissant à des lois spéciales (tension osmotique dite des protéines en particulier) mais en réalité, des solutions véritables, ioñisées, régies par les lois générales de la chimie. Ce qui explique l'apparente attraction qu'exercent les solutions de protéides sur les solutions salines est un véritable équi. libre ionique. Le seul point spécial est que la molécule des protides, ionisée et combinée avec les anions ou les cations minéraux, ne diffuse pas à trayers les membranes semi perméables comme les éléments minéraux. La répartition des éléments minéraux est régie par une loi mathématique fixée par Donnan,

La molécule des protides se comporte comme un acide au-dessus d’un pH déterminé variable avec le protide con-

sidéré. Ce pH caractérise le point iso-électrique du protide. Au-dessous du point iso-électrique la molécule de protide se comporte au contraire comme une base.

Dans le sérum sanguin, le pH est toujours bien supérieur à celui qui correspond au point iso-électrique de la sérumalbumine et de la globuline. Par conséquent les protides du sang secomportent dans l'organisme comme des bases et s’unissent aux cations eten particulier au plus abondant de tous, le sodium.

Sil’on considère la paroi des capillaires comme jouant le rôle d’une membrane semi-perméable on peut admettre qu'il se produit entre les liquides interstitiels et le Eee un équilibre de Donnan.

D'un autre côté, Le taux du chlore et du sodium du sang est maintenu par le mécauisme du seuil rénal (Ambard),.

On comprend donc que l’'dème se produise par modification de l'équilibre de Donnan dans deux cas diflérents.

Dans les néphrites, l'élévation du seuil augmente la teneur du plasma en sodium, en particulier, et diminue par conséquent l’appel de sodium et d’eau des tissus vers le plasma.

Dans les néphroses lipoïdiques, la diminution du taux des albumines du plasma modifie l'équilibre de Donnan dans le même sens, sans qu'il soit besoin d’invoquer une imperméabilité du rein au chlorure.

. Dans les 2 cas, par conséquent, le chlorure de sodium est maintenu dans les tissus et ne s'élimine pas par l'urine : Dans les 2 cas également, l'administration de chlorure de sodium augmente les œdèmes, mais dans la néphrose lipoïdique, l'influence de la déchloruration est beaucoup moins nette que dans le cas dela néphrite, car elle n’agit pas sur les modifications des protides du plasma.

Les faits récemment publiés par Grabar et Weill, ne font que confirmer cette interprétation. En ellet, ces auteurs ont observé en ajoutant du chlorure de sodium, du bicarbonate de soude, à un sérum déterminé, une chute de la pression osmotique dite des protéines. De même Blum et Grabar, en

donnant à des malades appauvris en chlore.et en sodium du chlorure de :sodium ou du bicarbonate de soude, ont vu s'abaisser chez eux la pression osmotique.

Les discussions qui se sont élevées sur le rôle respectif du chlore et du sodium dans la production des œdèmes peuvent s'interpréter également de la façon suivante :

Il semble bien que ce soit le sodium qui joue le rôle prépondérant puisque c’est lui qui se combine aux protides du plasma, mais le rôle du chlore ne peut être nié puisque le sodium se trouve pour la plus grande partie combiné au chlore, aussi bien dans le plasma que dans les liquides interstitiels : l'équilibre de Donnan se produit donc surtout entre les protides du plasma, le chlorure de sodium du plasma et des liquides interstitiels.

On comprend donc pourquoi Widal et Cottoni ont constaté qu’en créant des œdèmes avec le bicarbonate de soude on élevait le taux du chlore du plasma.

Néanmoins, les autres éléments minéraux qui se trouvent dans les liquides de l'organisme interviennent aussi dans cet équilibre, quoique d’une façon beaucoup moins active, parce que leur proportion est infiniment plus faible.

La composition des liquides interstitiels devra aussi entrer en ligne de compte. Néanmoins, en ce qui concerne la néphrose lipoïdique, nous avons vu qu'ils étaient très pauvres en albumine et très riches en chlorure de sodium ; donc ces conditions se rapprochent de celles des expériences in oitro de Govaerts.

Mais cette théorie ne suffit pas à tout expliquer. En effet, on voit dans la néphrose lipoïdique les œdèmes diminuer, parfois même disparaître, alors que l'apport alimentaire en chlorure de sodium reste le même et que les protides du plasma ne subissent aucune variation.

Dans un autre ordre d'idées, on ne s'explique pas non plus pourquoi, comme nous l’avons déjà dit, la localisation de l'œdème varie au cours de l’évolution de la maladie.

Govaerts admet que les malades présentant une diminu-

\ tion des protides du plasma ont une aptitude à faire de l'œdème, mais que l'œdème ne se produit que quand l’organisme se trouve dans un état d’hydratation suflisante, Néanmoins, ce point reste très obscur, étant donné. que c'est sans aucune modification de l’apport alimentaire en eau et en sel que se produit parfois une augmentation des œdèmes. En particulier, da Silva Mello a observé ce fait et invoque pour l'expliquer une hypothétique formation d’eau dans l'organisme. |

Quant aux localisations de l'œdème peut-être peuvent-elles s'expliquer suivant les cas, soit par des conditions anatomiques spéciales aux régions où se font spécialement les œdèmes, soit aussi par des modifications se produisant aux points où l'œdème existe depuis longtemps, ce qui lui donne une tendance à se reproduire aux mêmes endroits.

Linder a invoqué une diminution de l'élasticité de tissus. |

Au cours d'une autopsie qu'il nous avait autorisé à pra-

tiquer chez un malade de san service (observation 9) à l'Hôpital des Enfants-Malades, M. le Dr Hallé nous a fait remarquer un épaississement du péritoine pariétal, coïnci- . dant avec l’ascite et qui montrait qu’il se produit bien au niveau de certaines séreuses des modifications de structure, au cours des épanchements non inflammatoires.