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LE PROFESSEUR KOCII

néanmoins un très grand nombre d’exemples 1 ont été cités, où la contamination par l’ingestion du lait tuberculeux, aussi bien que par l’infection de la peau, sont des choses évidentes et sûres : on trouvera tous les cas publiés dans mon second volume, ici je veux me contenter d’observations d’ordre général-.

Kocii continue de la façon suivante :

« En réalité, cependant, il n’en est pas ainsi. On ne peut affirmer avec certitude qu'un cas de tuberculose ait été causé par les aliments, que lorsque l’intestin est attaqué le premier, c’est-à-dire lorsque l'on constate la tuberculose primaire des intestins. )>

Nous pouvons, depuis le chapitre où nous avons exposé à grands traits le formidable bluff de la tuberculine, suivre, pour ainsi dire, Kocii à la piste du mensonge ; et ce dernier trait ne dépare pas la longue carrière où, plus encore qu’en bactériologie, il est passé maître incontesté.

Dans la série expérimentale d’infections par la voie digestive, innombrable pour ainsi dire, qui a été instituée, chez les animaux, depuis 1869 jusqu’à nos jours, c’est par douzaines, en effet, que l’on pourrait retrouver les exemples d’infections très évidentes, très certaines; et dans lesquelles, pourtant, le tube digestif, qui avait été, sans aucun doute possible, la voie de l’infection est restée indemne. Mais, prenons des faits très

1 Ces cas se trouvent rapportés dans un très grand nombre de publications, notamment celles de Ravenel, deREPP. Nous les passerons rapidement en revue, au moins sous une forme rapide et abrégée, dans un chapitre spécial, que je me décide, au dernier moment, à faire figurer dans ce volume.

rigoureux, très scientifiques, très précis; ils existent, et à aucun degré, un savant tel que Koch ne peut prétendre qu’il les ignore. Ils n'ont jamais été contestés par personne, que je sache; et Koch, qui. pourtant, feint de les ignorer comme tous les faits qui le gênent et qu’il n’ose pas travestir ou dénaturer, n’a jamais élevé la voix pour les infirmer.

Dobroklonsky et Cornil, dès 1888 h ont montré, par des préparations microscopiques très nettes, la possibilité de la pénétration du bacille de la tuberculose, à travers l’épithélium parfaitement sain, de l’intestin.

Il est d’abord rigoureusement prouvé, par un nombre considérable d’expérimentateurs, que diverses sortes d'infections : l’infection typhique, l’infection tuberculeuse et bien d’autres, se produisent par le passage des microbes à travers une muqueuse parfaitement saine ; et Dobroklonsky 2 a constaté que, chez des animaux ayant ingéré des cultures pures de bacilles de la tuberculose, on trouvait déjà, au bout de cinq à six jours, dans les parois de l’intestin et dans les ganglions mésentériques, des bacilles de la tuberculose. Et cependant, l’aspect de la muqueuse intestinale était resté parfaitement sain.

Ainsi que nous l’avons déjà dit, de nombreux auteurs ont mis en valeur l’importance des cellules lymphati-

1 Premier congrès français de la tuberculose, 1888, p. 259-268.

2 Dobroklonsky. — De la pénétration des bacilles' tuberculeux dans l'organisme à travers la mucpicuse intestinale. Arch. cle méd . exper. ci d'anal, palhol., 1890, p. 253.

LE PROFESSEUR KOCIJ

ques, comme véhicules des microbes1. Grâce à leurs mouvements amiboïdes, elles emportent les bacilles qui ont pénétré dans leur intérieur, à travers les vaisseaux lymphatiques, jusque dans le cœur droit et le poumon et même parfois jusqu’au cœur gauche et la grande circulation. Les globules graisseux, eux-mêmes, encore beaucoup plus volumineux que les bacilles, les portent avec eux dans les canaux lympathiques chylifères. De plus, il n’est pas douteux que la tuberculose alimentaire n’est pas uniquement contractée par l’intestin. Il est établi que les amygdales constituent une des voies des plus actives d’absorption des bacilles tuberculeux, qui se rendent ensuite aux ganglions cervicaux et médiastinaux et de là au cœur droit, soit par la voie directe des vaisseaux lymphatiques, soit à la suite de ces ulcérations dont a parlé et qu’à décrites Aufrecut.

La tuberculose que l’on observe, ainsi que nous l’avons vu, avec une extrême fréquence, chez les porcs alimentés par les sous-produits, non stérilisés, des laiteries, ne se manifeste ordinairement par aucune altération de leur tractus intestinal, qui a été, sans conteste, quel que soit le point de pénétration, la porte d’entrée des bacilles tuberculeux. Il est curieux de faire observer que, justement, dans la communication de Kocii et dans la publication postérieure officielle de son protocole d’expérience, on trouve des faits du même genre, c’est-à-dire d’infection très manifeste, observés par lui chez les porcs.

1 En particulier Tchistovicii, Annales de l'Institut Pasteur, t. III. p. 209.

Mais, pour ce qui concerne la contamination par voie intestinale proprement dite, les bacilles peuvent arriver certainement directement dans le foie et la rate, que l’on trouve remplis de tubercules infectés, dans un grand nombre d’expériences d’infection par voie alimentaire. Pour ce faire, ils n’ont eu qu’à pénétrer dans le système veineux, qui relie directement l’intestin à ces organes; et, de fait, le foie, après le poumon, est l’organe qui se trouve le plus ordinairement atteint par la tuberculose. Mais on est en droit de formuler, en outre, une autre hypothèse. Il est très probable que, étant donné l’extrême rapidité de la circulation lymphatique chez l’enfant, les bacilles passés à travers la membrane muqueuse intestinale et les amygdales, et arrivés dans les ganglions lymphatiques, souvent n’y sont pas complètement arrêtés : avec les granules graisseux et les cellules lymphatiques, ils débouchent très rapidement et en très grande abondance, par le canal lymphatique, jusque dans la circulation veineuse du cœur droit. De là, ils sont lancés dans la circulation pulmonaire et ils s’arrêtent dans le poumon, où ils cultivent avec une extrême facilité. On a prétendu que cette théorie, dont la vraisemblance équivaut, peut-on dire, à une certitude, ne peut s’appliquer aux cas où l’on trouve seulement les ganglions bronchiques et les poumons tuberculisés, tandis que la muqueuse intestinale, aussi bien que les ganglions bronchiques, sont restés parfaitement indemnes. Il s’agirait de savoir quelle est la proportion de cas bien observés, dans lequels les choses sont vraiment ainsi. Mais, même dans ces cas-là, i

LE PROFESSEUR K0C1I

n’est nullement démontré que l’infection ne se soit pas produite par la voie digestive. On le voit donc, Koch, négligeant ces objections et les faits vérifiés dans la pratique, comme ils sont établis dans la théorie ; résultant même, chose étrange, de ses propres expériences, a voulu, se plaçant en contradiction complète avec toutes les données acquises, rester sur un terrain choisi et délimité par lui, qui lui serait, semble-t-il supposer, exclusivement favorable.

Une critique rigoureuse nous a montré et va nous montrer encore qu’il n’en est rien ; cependant Koch continue :

« Mais, de tels cas sont extrêmement rares. Parmi un grand nombre de cas de tuberculose, examinés après la mort, je me souviens moi-même, d’avoir constaté seulement deux fois la tuberculose primaire de l'intestin. Dans la grande quantité de nécropsies faites à l’hôpital de la Charité, de Berlin, on n’a rencontré que dix cas de tuberculose primaire de l’intestin en cinq années. Sur 933 cas de tuberculose des enfants, à l’hôpital d’enfants de l’empereur et de l’impératrice Frédéric, Baginsky ne trouva jamais la tuberculose de l'intestin, sans observer des affections des poumons et des ganglions bronchiques. Parmi 3 104 nécropsies d’enfants tuberculeux, Biedert observa seulement 16 cas de tuberculose primaire de l’intestin. Je pourrais citer, d’après la bibliographie de la question, un bien plus grand nombre de statistiques du même genre, montrant toutes, indubitablement, que la tuberculose primaire de l'intestin, spécialement chez les

enfants, est une maladie relativement rare; et, quant à ces quelques cas qui ont été cités, il n’est nullement certain qu’ils soient dus à l’infection parla tuberculose bovine. Il est juste aussi probable qu’ils ont été causés par les bacilles largement répandus de la tuberculose humaine, qui peuvent avoir pénétré dans le tube digestif par quelque voie, notamment par la salive avalée. »

Les statistiques rapportées parTnORNE, par Salmon, par Gottstein, par Heller et Wideriiofer, combattent absolument cette façon d’envisager les choses. L’amélioration résultant des conditions hygiéniques doit se faire sentir, pour les enfants et pour'les adultes. Rappelons encore une fois ce fait, les statistiques des quarante dernières années ont montré à Thorne : que, de 1851 à 1895, on avait observé une réduction, pour la phtisie, de 45,4 p. 100; de 39,1 pour les autres formes de la tuberculose. Tandis que, dans le tabes mésentérique, la réduction, pour tous les âges, a été de 8,5 seulement; de 3 p. 100 seulement au-dessous de cinq ans ; qu’au contraire, s’est produite une augmentation de 27,9 pour les enfants au-dessous d’un an.

Si de tels chiffres, observés dans un pays où l’on consomme très fréquemment le lait cru, et où le tiers au moins des vaches laitières sont tuberculeuses, rapprochés des chiffres fournis par Salmon, ne sont pas capables d’entraîner la conviction, il faut désespérer de voir jamais la puissance d’un argument produire quelque effet sur le cerveau prévenu des hommes.

Mais, plaçons en face des statistiques de Baginsky et

LE PROFESSEUR KOCII

de Biedert1, où, d’après Koch lui-même, on ne s’est préoccupé que des ulcérations de l’intestin, d’autres statistiques où, d’une part, on les a trouvées, à l’autopsie, d’une façon bien plus fréquente et où, d’autre part, on a également tenu compte de l’état des ganglions mésentériques ; et où enfin l’on a considéré que, même sans lésions de l’intestin, les cas dans lesquels on trouvait les ganglions abdominaux arrivés à un degré de tuberculisation plus avancé que les ganglions bronchiques, devaient être regardés comme des cas d'infection primaire de l’intestin.

Parmi les médecins d’enfanls, deux auteurs, postérieurement à la communication de Koch, ont soutenu la même thèse que lui. Biedert, en Allemagne et Bovaird, en Amérique.

Biedert, père et fils, exposent leur thèse de la façon suivante 2 :

Dès 1883, à la réunion des naturalistes de Fribourg3, Biedert soutenait déjà que le lait des vaches tuberculeuses était sans grand péril pour l’enfant; et, plus tard, à la réunion des naturalistes et médecins de Düsseldorf!, il reprenait la même thèse.

Il concluait, de ses statistiques et de ses nécropsies, que la tuberculose d’origine intestinale était bien invraisemblable ; car, à l’autopsie, la tuberculose, limitée

1 Ivoch aurait pu, d'ailleurs, comme il me le disait justement, à Berlin, citer à l’appui de sa thèse, les observations et conclusions de la plupart des pédiatres français.

• Professer Biedekt u. Biedert. Milchgenuss und Tuberkulosesterbliclikeit. Berline r klinische Wochensch., n° 47, 25 nov. 1901.

! Voir Javhbuch /'. Kinderheilk t. XXL

aux organes intestinaux, était extrêmement rare. Sur 84 malades atteints de méningite tuberculeuse, l’origine se trouvait 78 fois dans les ganglions bronchiques ; sur 500 nourrissons atteints de maladie intestinale, Biedert observa 50 cas de mort. Parmi ces derniers, 7 seulement étaient atteints de tuberculose ; aucun, de tuberculose intestinale.

L'auteur allemand cite encore les statistiques de Fko-

belius, qui viennent à l’appui de sa thèse ; et enfin, il

prétend établir que, dans les diverses régions de l’Aile-

magne qu'il a examinées, la courbe de la tuberculose humaine ne correspond nullement à celle de la tuberculose bovine. Il en conclut que la tuberculose bovine est sans influence, même malgré l’usage du lait cru, sur la tuberculose humaine ; et, par conséquent, que l’on peut faire boire et administrer aux enfants, sans inconvénient, le lait cru des vaches tuberculeuses.

Déjà le professeur Heubner, de Berlin, dans une interview prise par le Lokcd Anzeiger, après le Congrès; interview partiellement reproduite dans les grands journaux de médecine anglais, avait émis, sans pourtant apporter de documents scientifiques à l’appui de sa thèse, une opinion semblable. Il est nécessaire de retenir les noms, si peu nombreux, d’hommes qui ont pu prendre une telle responsabilité; démarquer, en un mot, les partisans, et les défenseurs de Koch, jouissant de quelque notoriété et d’examiner de quelle façon, dans l’avenir, ils se déchargeront des responsabilités que comporte leur attitude.

LE PROFESSEUR KOCII

Bovaird, de New-York 1, pense2 que la question n’est complètement et définitivement soluble que par les expériences bactériologiques. Il affirme que la tuberculose primaire ou isolée de l’intestin, chez les enfants, est extrêmement rare; il rapporte les cas isolés, cités par Senn, Northrup et Wyss, et rassemble en un tableau, les résultats fournis par les auteurs. Tous sont unanimes, d’après ce tableau, sauf les auteurs anglais : Sims Woodüead, Garr, Guthrie, Shennan, Still, Asiiby, à fournir un pourcentage insignifiant de tuberculoses primitives de l’intestin, chez les enfants. Les auteurs allemands ne l’auraient observée que dans 4 pour 100 des cas. 11 est vrai que Bovaird, ne citant, parmi eux, ni Widerhofer, ni Heller, ses chiffres sont inexacts, en ce qui concerne les auteurs allemands. Les auteurs français donnent 0 p. 100 ; les auteurs anglais, 18 p. 100 ; les auteurs américains, 1 p. 100.

Assurément, ainsi que le dit Bovaird, il semble impossible de songer, pour le moment, à concilier les chiffres des auteurs anglais (que Sidney Martin croit pourtant encore inférieurs à la réalité), tels que ceux de Still — 63 tuberculoses intestinales primaires, sur i269 autopsies — , ou même ceux du professeur allemand Heller, avec ceux des autres auteurs. Pour le moment,

1 Bovaird. Primary intestinal tuberculosis in children ; ils frequency and tlie evidence of its relation to bovine tuberculosis.* Archives of pediatrics, n° 12, décembre 1001. Travail lu à l’Academie de médecine de New-York, le 14 novembre.

2 Et il exprime ainsi l’opinion, que Theobald Smith soutiendra quelques jours plus tard, devant la même Académie, dans une communication que nous reproduisons in extenso.

nous devons nous contenter de l’explication, à lavérité un peu faible, que le nombre des vaches laitières tuberculeuses est énorme et que les Anglais ne font pas bouillir le lait. Mais, nous verrons plus loin que IIeller, dont la très haute compétence ne peut être récusée, montre que les causes d’erreur sont très grandes dans les nécropsies; et que leur interprétation doit dépendre ainsi, pour une large part, des idées préconçues de l’observateur. Il ne semble pas douteux que le problème, étant à l’heure actuelle nettement posé, pour tout le monde, les résultats des nécropsies varieront singulièrement. Et il suffît d’exercer le sens critique sur les observations déjà faites, pour se rendre compte que ce ne sera pas dans un sens favorable à Koch, ùBiedert, à IIeübner et à Bovaird.

Dans un article important, qui paraissait — curieuse coïncidence — au moment même où avait lieu le congrès, G. F. Still 1 a montré la part énorme que la tuberculose prend à la mortalité de l’enfance et qui serait presque de 33 p. 100.

Pour la proportion des cas de tuberculose intestinale primaire, basée sur l’examen nécroscopique des enfants, d’après le critérium plus ou moins justifié, reposant sur l’état des ganglions abdominaux ou bronchiaux, Still fournit les chiffres suivants. Sur 209 enfants de la deuxième année, morts de tuberculose,

1 G. -F. Hill. Tuberculosis in Childhood. The Practitioner. Juillet 1901, p. 91-103. Voir également, un article du même auteur : Observations on the morbid Anatomy of tuberculosis in the Childood. with spécial reference to the primary channels of infection. Prit. mecl. Journal, 1899, t. II, p. 155.

LE PROFESSEUR KOC1I

on pouvait déterminer la source cle PafTection dans 216 cas1. Parmi ceux-là on comptait 138 cas, ou 63,8 p. 100, dans lesquels l’infection avait débuté par le poumon ; 63, ou 29 p. 100, où l’infection débuta par l’intestin; et 15 fois par l’oreille.

Sur 100 enfants de la première année, l’infection débuta 65 fois par le poumon, 22 fois par l’intestin.

Les autres auteurs cités par Still fournissent une grande évidence que, même en acceptant, chose discutable, les signes qu’il donne de la tuberculose primaire intestinale, celle-ci joue encore un grand rôle dans l’infection. Carr2 a fait au Victoria Children Hospital, de Ghelsea, 120 autopsies d’enfants tuberculeux, où il a constaté une affection abdominale primaire, dans 16,7 p. 100 des cas.

Guthrie 3, au Paddington Green Hospital, sur 77 cas, a constaté l’origine thoracique 42 fois; 19 seulement

' Il ne faut pas perdre de vue, aussi bien pour l'interprétation de ces résultats, que pour celle des autres, les critiques de Helleu que nous exposons plus loin. Rappelons-nous, d’autre part, que certainement, d’après les observations et critiques de Aufreciit, AVeleminsky, Hueppe, etc., beaucoup des cas où le début de l’inl’ection semble pouvoir être attribué nettement au poumon, parce que les ganglions cervicaux bronchiques ou médiastinaux sont pris, à l’exclusion des ganglions mésarraïques, ou se trouvent dans un état beaucoup plus avancé, doivent être attribués à l'infection parla voie amygdalienne, le nez, les dents gâtées; et aussi la caisse du tympan, lorsquelle est malade. Voir à ce sujet les travaux de "Weleminsky auxquels nous avons déjà fait allusion, p. 417.

• Carr. The Starting points of tuberculosis disease in Children. The Lance/,, 1894, t. 1. p.1177 ; et Tuberculosis in Childhood. Brit. metl. Jauni., 2 sept. 1899.

:! Guthrie. The Lance /, 1899, t. I, p. 286.

l’origine intestinale. Siiennan 1 a pu, sur 355 cas, déterminer l’origine dans 331 ; et il en trouve 67,07 d’origine respiratoire, pour 28,1 p. 100 d’origine alimentaire. Northrup 2, aux États-Unis, avait constaté, dans 70 p. 100 des cas seulement, l’origine respiratoire.

Widerhofer 3 rapporte que l’intestin était atteint dans 101 cas sur 428, chez les enfants de deux à cinq ans ; c’est-à-dire à cette époque de la vie où les enfants consomment une grande quantité de lait.

Les résultats obtenus par un autre auteur allemand, le professeur Heller, de Kiel, que nous rapportons plus loin, sont singulièrement plus significatifs encore 4.

1 Shenxan. Eclinb. hosp. rep., 1900; Scottish mecl. and surg. Journ., 1901, p. 324. Je donne sous réserves cette dernière indication bibliographique que je n’ai pu contrôler, cette publication ne se trouvant pas à Paris.

- Nortiirup. Tuberculosis in cliildren ; primary infection in bronchial lymph notes, New-York med. Journ., 1891, t. 1, p. 281.

3 Widerhofer. Allg. Wien. med. Zeilg., 1886. t. LI. Je n’ai pas pu, malheureusement, consulter cette publication de Widerhofer, qui ne se trouve pas à Paris.

'<■ Je dois signaler une objection cmise, ces jours derniers, par Armstrong A. (Note on tlie infantile Mortality from tuberculous Meningitis and tabes mesenterica. Brit. med. Journ., 2G avril 1902, p. 1024). L’auteur établit d’abord, par les chiffres suivants, qu’il me paraît intéressant de rapporter, que l’extension de la méningite tuberculeuse et celle du Tabes mésentérique, pour l’Angleterre et le pays de Galles, sont rigoureusement parallèles, d’après les statistiques officielles.

Morts par méningite tuberculeuse

années

de tout âge

au-dessous de 1 an 1 an

2 ans

3 ans

4 ans

Morts par tabes mésentérique 3.265 1.135 394

Ce sont là les chiffres officiels anglais ; mais, à l’hôpital général

LE PROFESSEUR KOCU

Tels qu’ils sont, ces chiffres indiqueraient déjà la grande fréquence de l’origine intestinale, pour l'infection.

Mais les travaux d’AuFRECHT, la constatation, aujourd’hui certaine, de l’extrême fréquence de la contamination par la voie amygdalienne, que produisent certainement les bacilles introduits avec les aliments — puisque la phtisie ulcéreuse du poumon n’existant pas chez les très jeunes enfants, ceux-ci ne peuvent infecter leurs amygdales avec leurs crachats régurgités — , bouleversent la signification de tous ces chiffres. Ils font, en effet, de la voie digestive, quel que soit le point de l’invasion, depuis les amygdales jusqu’à l’intestin, la voie principale, pour quelques-uns même unique, de l’infection tuberculeuse. On voit alors combien peu importe, pour la solution complète des problèmes qui se posent sous leur forme nouvelle, la présence de Tulcération intestinale, à l’autopsie, comme symptôme et surtout comme indication des origines de cette infection ; et même, disons plus, la présence de ganglions abdominaux tuberculisés, si rares pour beaucoup d’auteurs, tels que Comby, au contraire si fréquents pour les auteurs anglais et plusieurs allemands de haute valeur

des enfants cle Liverpool, on a constaté, par des nêcropsies, que la méningite tuberculeuse était très rare au-dessous d'un an. Armstrong se fonde sur ce fait, pour attaquer les chiffres comparables, se rapportant au tabes mésentérique. Ces arguments, s'ajoutent à ceux déjà émis contre les conclusions de Thorne ; la probité me faisait un devoir, d’autant plus strict, de les reproduire, qu’ils semblaient contraires à ma thèse. C'est aux médecins d'enfants, tels que Heller, de nous renseigner sur l’exacte valeur de l’objection.

et de compétence indiscutable, tels que Wideriiofer, IIeller et Seitz.

Il n’est peut-être pas encore absolument certain que l’on doive admettre cette distinction fondamentale du carreau rachitique et du carreau tuberculeux, dont parle Comby ; il est peut-être difficile et prématuré d’affirmer que, dansle carreau rachitique, les ganglions tuméfiés ne présentent aucune trace de tuberculose. Je n’ai pas de compétence spéciale en la matière, mais il m’est impossible de dire, d’après les investigations pourtant assez étendues que j’ai faites, parmi les pédiatres modernes, qu’elle est la valeur relative, surtout clinique, de cette distinction. Quant à une valeur absolue, je ne pense pas qu’il puisse en être question. Il me semble, en tout cas, que ce serait une entreprise vaine d’essayer d’expliquer complètement, par cette erreur et cette illusion, les divergences qui séparent les pédiatres anglais et quelques allemands, des autres auteurs. Il est probable (et je le répète encore, parce que les notions nouvelles doivent être fréquemment répétées), que les choses sont à interpréter de la façon suivante : l’immense majorité des cas de tuberculose contractés pendant la petite enfance, en réalité infiniment plus nombreux qu’on ne l’a supposé jusqu’ici, regardés encore actuellement comme des cas d’infection aérienne et pulmonaire, doivent être considérés comme des cas d’infection alimentaire, par la voie des amygdales et des ganglions supérieurs du corps. Lorsque la cause de contagion contenue dans l’aliment est pour ainsi dire constante,

comme à l’époque (1e l’alimentation lactée par le lait tuberculeux, et que le nombre des bacilles infectieux est très considérable, alors entre enjeu, avec une intensité réglée par des conditions probablement très variables, et que nous ignorons, l’absorption abdominale du bacille tuberculeux, le plus souvent d’ailleurs sans lésions préparatoires, concomittantes ou consécutives, de l’intestin. Il est bien entendu, qu’en dehors de ce jeu, que l’on pourrait qualifier de normal ou chronique1, tant l’absorption du bacille tuberculeux est fréquente chez l’enfant, de nombreuses altérations provenant de diverses causes et actions, surtout d’origine bacillaire, favorisent, en quelque sorte d’une façon aiguë, la pénétration, à l’intérieur de la muqueuse du tractus digestif, des bacilles tuberculeux. Cette théorie, qui peut sembler, au premier abord, difficile à accepter, à des esprits imprégnés de traditions et habitués à penser uniquement au moyen d’image accoutumées, parce qu’ils ne sont pas préparés à se la représenter sous sa forme objective, acquiert une singulière vraisemblance, si nous considérons les conditions ordinaires de l’infection chez les porcs — animaux omnivores, comme l’homme — , auxquelles j’ai déjà fait allusion. Ces animaux peuvent s’infecter très facilement, et ils sont, nous l’avons vu, en réalité, toujours

1 II est donc bien probable, si cette théorie, en faveur de laquelle tout semble plaider, est juste, que nous sommes tous plus ou moins infectés (p. 497) surtout dans l’enfance, à la façon de la chèvre de MM. Nocard et Railliet ; et que l’infection se développe dès que la résistance de l'hôte diminue. Nous serions donc ainsi, tous ou à peu près tous, depuis l'enfance, des tuberculeux en puissance.

infectés, lorsqu’ils sont alimentés avec les sous-produits1 des laiteries (Falk). Or, leur infection débute toujours par les ganglions cervicaux et se propage directement aux ganglions médiastinaux et aux poumons. La tuberculose de l’intestin du porc, primaire ou non, est absolument exceptionnelle ; la tuberculose des ganglions abdominaux y est même très rare. On le voit, bien que l’infection, par voie alimentaire, soit, chez eux, absolument certaine, si on les examinait avec les mêmes méthodes et surtout dans le même esprit que les enfants tuberculeux, on arriverait aux mêmes conclusions que M. Gomby et les autres auteurs de même opinion : que la tuberculose d’origine alimentaire, contractée par la voie intestinale, est absolument exceptionnelle. Cet argument essentiel et tout à fait démonstratif, bien qu’appartenant à l’ordre comparatif, vient d'être mis en valeur par Ostertag, dans l’excellent travail que je vais analyser et qui détruit -entièrement ceux de Biedert et de Bovaird. Son importance est en réalité énorme et il serait à désirer que les médecins d’enfants qui ont montré dans cette question de l’infection intestinale primaire un parti pris vraiment trop manifeste, en fassent l’objet des plus sérieuses méditations.

11 est juste de dire — et je puis le faire maintenant en connaissance de cause, puisque j’ai enfin entre les mains le texte du congrès allemand de la tuberculose, — que Bollinger, dès 1899, a mis en plein relief cet argument, dans sa communication à ce Congrès, et lui a donné sa

1 Non stérilise.

LE PROFESSEUR IvOCII

pleine valeur. Je traduis textuellement les conclusions 6, 7, 8, de Bollinger, qui manquaient justement au résumé incomplet, que j’ai donné ailleurs, d’après les renseignements que je possédais.

« La fréquence de la tuberculose du porc représente le meilleur moyen que nous ayons d’apprécier l’étendue du péril qui menace l’homme, par l’usage du lait des vaches tuberculeuses.

« La grande extension de la tuberculose infantile, et surtout des formes qui se localisent d’abord dans les ganglions lymphatiques, doit être rapportée à l’usage du lait infectieux.

a Le premier pas à faire, pour combattre efficacement le péril dont l'homme est menacé par la tuberculose des animaux domestiques, est V introduction dans notre législation, de l’examen obligatoire des viandes, que l’on doit demander avec énergie, au point de vue prophylactique1. )>

De plus, cet examen critique des conditions d'infection du porc apporte un appui considérable à la thèse de àufrecht, ou tout au moins à l’un des termes de cette thèse, qu’OsTERTAG semble ignorer.

D’autre part et par contre, Pearson2 nous rappelle que, dans les nombreuses expériences très soigneuses pratiquées par le « Pennsylvania State Live Stock Sani-

1 B o mange r, Die Tuberculose unter don Hausthieren und ilir Yerhæltniss zur Ausbreitung der Krankheit unter den Mensehen. Berichl ilber den Congress, etc., Berlin, 1899, p. 102.

J L. Pr vusoN. Humanand bovine tuberculosis. Philadelphia med. Journ., 3 août 1901. Les affirmations de l’auteur américain sont confirmées par celles de ses compatriotes Ravenei. et Russf.l.

taryBoard», on observa que les animaux qui ont absorbé, par ingestion, de la matière tuberculeuse, peuvent présenter des lésions d’apparence primaire de différents organes du corps, sans que l’on trouve pourtant aucune trace d’infection tuberculeuse dans l’intestin de ces animaux. Et de nombreux auteurs, en dehors des américains, ont également montré que l’infection peut se produire par voie intestinale, se répand re à travers l’organisme, sans que l’intestin paraisse altéré, à l’autopsie.

Ce qu’il y a de plus piquant dans les choses, et ressemble à une véritable ironie de la destinée, c’est que Kocn, lui-même, dans sa communication à Londres, aussi bien que dans son rapport officiel sur ses expériences, nous a fourni, par la façon dont les porcs expérimentés par lui et contaminés par voie alimentaire, furent infectés, une preuve nouvelle de la justesse de cette interprétation. C’est là un point que le professeur Schmalz a fait observer, avec une véritable stupéfaction.

On peut, comme l’a déjà fait, avec raison, Jacobi, si l'on veut donner une image simple et représentative de la situation actuelle, opposer le mémoire très substantiel d’OsTERTAG, à ceux de Biedert et de Bovaird; et on peut dire que cet auteur, en utilisant les moyens que lui fournit la critique actuelle, n’a rien laissé subsister de leur argumentation. Ostertag1 ne dissimule nullement la valeur des arguments que l’on peut appor-

1 Osti-:,rtag. Koeh’s Millheilungen liber die Bezieliungen der’Mensclicu zur Hausthiertuberkulose. Zrit.s. /'. Fleisch - u. Milch-hyqiene. Septembre 11)01, H. 12, p. 353-301).

LE PROFESSEUR KOCII

ter en faveur de la thèse de Ivoch. Il rappelle que Pütz, dès 1882 2, avait pu tenter, sans succès, de donner la tuberculose humaine, par voies alimentaire, hypodermique et intrapéritonéale, à trois veaux.

En 1893, Pütz3 reprit ses nouvelles expériences sur deux veaux ; à l’un, notamment, il pulvérisa le bacille tuberculeux dans sa nourriture, mais encore avec un résultat négatif.

On peut aussi rappeler les expériences de Gaiser, élève de Baugmarten ; les inoculations de tuberculose bovine, à une demi-douzaine de cancéreux, dont parle ce dernier; mais, tout cela s’explique très simplement, comme Delépine, Arloing, Adami et tant d’autres l’ont montré, par l’emploi de bacilles peu virulents. Il suffît de le vouloir, pour inoculer la tuberculose humaine au bétail; et si, comme Kocu, on obtient des résultats nuis ou incomplets, c’est que, comme lui, on l’aura voulu.

Dans son article récent, P. Baumgarten 1 rappelle que, près de lui, un médecin imprégné des idées, que l’on sait aujourd’hui fausses, de Rokitansky, d’après lesquelles il y aurait incompatibilité entre la tuberculose et le cancer, fit, il y a une vingtaine d’années, des expériences dont il suivit le résultat. On inocula « plus d’une demi-douzaine » de cancéreux, avec des cultures de bacilles de Perlsucht, qui se montrèrent très virulentes

1 Pütz. Deutsche med. Woch., 1882, n° 22 et n° 48. Versl. deitlscher Naturf. u. Ærzte, 1882. Sect. XI (Tageblatt derNat. Vcrsamml. p. 210).

2 Münch. med. Wochensch., 1803, n° 15.

:t P. Baumgarten. Ueber das Verhæltniss von Perlsuclit und Tuberkulose, Berlin, /clin. Woch., 1901, n° 35.

pour des lapins. Les patients n’en retirèrent, bien entendu, aucun avantage; mais, non plus, aucun inconvénient. Les abcès locaux qui se formèrent, guérirent facilement. Baumgarten reconnaît, lui-même, que les bacilles de la tuberculose du bétail se présentent dans des conditions si variables, que, tantôt ils donnent naissance, dans le bétail lui-même, à une miliaire aiguë sans trace de perles des séreuses; et, d’autres fois, seulement à la Perlsucht. Il cite encore les expériences de Troje et Tangl; et aussi, se garde-t-il bien de conclure, dans le sens de Ivocet, à la distinction essentielle entre le bacille bovin et le bacille humain. Les réserves qu’il fait sont encore de trop; elles sont inspirées, semblet-il, par les résultats de Gatser1, qui vit la tuberculose bovine s’implanter dans l’œil d’un veau et amener la tuberculose généralisée ; tandis qu’un autre veau, inoculé de la même façon, avec la tuberculose humaine, resta sans réaction. N’a-t-il pas suffi, tout dernièrement, à Paterson2 de prendre des cultures suffisamment virulentes, pour infecter un veau, de la même façon. Behring3 ne vient-il pas d’affirmer, avec sa grande autorité, que les cultures de tuberculose humaine, fraîches ou passées par la chèvre, ont une haute virulence pour le bœuf; et San-

1 G.viser. Zum Identitâtsnachweise von Perlsucht und Tuberkulose. Arbeiten aus cl. path. Institut zu Tiibingen, t. II, p. 368; et Diss. inaug. 1893.

2 Paterson. The relation between liurnan and bovine tuberculosis. The Lancet , 17 août 1901.

3 Behring. Communication à l’Académie des sciences de Stockholm, 11 décembre 1901 ; rapportée par IIeller, analysée dans Deutsche thieràrztt. Woch., 1901, p. 528. Cette analyse est traduite dans le Recueil d’Alfort.

LE PROFESSEUR IvOCII

tori et Faelli1 n’onl-ils pas obtenu le même résultat, en faisant passer le bacille humain par le lapin2.

La variabilité des conditions de virulence du microbe humain est telle, que Kitt a pu, autrefois, inoculer la tuberculose bovine à un veau, avec le suc des ganglions scrofuleux d’un enfant; et cette source est pourtant, d’ordinaire considérée comme relativement peu active.

De tous côtés, disent tous les auteurs compétents, parmi lesquels nous citerons en première ligne Bollinger, Albreght, Ostertag, Johme et Schmaltz, la communication de Koch a engagé les paysans et les laitiers, à la résistance, vis-à-vis des mesures de préservation contre la tuberculose. Elle a soulevé les appétits les

1 S. Santori et G. Faelli. Nota preventiva sui rapporti che corrono fra tuberculosi umano e tuberculosi bovina, 10 gennaio 1902. Policlinico (sezione pratica), 1902.

2 On trouve, d’ailleurs, dans la biliograpliie, d’autres indications semblables. Quant à l'inoculation intraoculaire négative, au veau, de Gaiser, elle présente, à divers égards, une intéressante signification. Elle se retourne, comme il arrive d’ailleurs toujours, contre ceux-là mêmes qui, avec une bonne foi et, en tout cas, une logique des plus discutables, la mettent en avant, pour soutenir, ou tout au moins pour excuser la thèse de Koch. La méthode d’inoculation dans la chambre antérieure de l’œil est une méthode élégante et sensible. La comparaison de tous les faits d'expérience observés récemment et les résultats contradictoires obtenus par Gaiser et Paterson — dont on peut reprocher le cas d’infection oculaire chez l’homme, d’origine bovine, publié par Copfez. — montrent que le succès ou l'insuccès sont surtout liés au degré de virulence des cultures, avec lesquelles on produira l'infection. 11 est fâcheux que Baumgarten. dans l’article visé, n’ait pas fait ressortir plus nettement ce point de vue. 11 ressort également de là. que. dans des expériences semblables à celles faites à Tübingen sur les cancéreux, on infectera et on tuera tous les hommes inoculés, pour peu que les cultures soient suffisamment virulentes. C’est également ce qu’aurait dû dire M. Baumgarten, qui n'est guère autorisé à conserver des doutes sur ce sujet.

plus cupides et les plus criminels, mais elle n’a guère produit d’effet sur les savants, qui sont, peut-on dire, unanimes dans la lutte contre Koch et n’a rempli de joie que les laitiers. Les ternies et l’esprit de l’interpellation de M. Denis, à la Chambre française, ne devaient que trop j us ti lier les observations d’Osi'ER tag, d’ALbrecut, etc., et montrer quelle explosion d’improbité et de mauvaise foi soulève la communication de Kocu, dont les origines et les inspirations ne sont ellesmêmes que trop suspectes.

Parmi les traits piquants, abondants en cette histoire, on peut rappeler que Scuütz, le collaborateur actuel de Kocu, en ses nouvelles expériences, opposa alors à Pütz une fin absolue et intransigeante de non recevoir; affirmant que l’identité des deux tuberculoses, bovine et humaine, étant chose absolument et définitivement acquise et démontrée, il n’y avait même pas lieu d’examiner les expériences de sens contraire qu’il avait faites et les conclusions qu’il apportait.

Il est intéressant de rappeler, àce sujet, avecOsTERTAG, une observation de Nocard, semblable d’ailleurs à beaucoup d’autres du même genre, et d’après laquelle la tuberculose humaine et la tuberculose du bétail suivent une marche parallèle, dans laBeauce, où les habitants, pendant la saison froide, pour des raisons d’économie, passent leurs soirées dans les étables ohaudes. Les observations de ce genre, de même que celles de Kevillet, Gottstein, Bollinger, que nous citons ailleurs, suffisent à infirmer les conclusions de Biedert; et celles de Tonzig et de Buata, qui ont prétendu venir au secours

LE PROFESSEUR K0C11

deKocLi. Untel raisonnement repose sur l’ignorance oii l’on était de la fréquence de la tuberculose parmi le bétail. Bayard, Zippelius 1 Behring, ont donné la preuve que les tuberculoses humaine et bovine suivaient, pour une région donnée, un développement à peu près parallèle.

Tiiomesco2, signalant le grand nombre des tuberculoses chez les enfants, faisait observer que la tuberculose du bétail, qu’il croit être seulement de 5 p. 100, aux abattoirs de Bucarest, n’est pas fréquente parmi le bétail roumain. Mais, dans ce même congrès de Naples, BABES3fait observer que les épreuve par la tuberculine ont montré, pour la tuberculose du bétail roumain, une fréquence bien supérieure à celle que l’on supposait. La plupart des hommes compétents admettent l'existence d’un rapport étroit entre la fréquence de la tuberculose humaine et celle de la tuberculose bovine ; ainsi, par exemple, Adami pense que la rareté de la tuberculose infantile, au Canada, doit être attribuée à la rareté relative de la tuberculose bovine en ce pays.

Dans notre second volume, nous étudierons, avec tout le développement qu’elle comporte, et au moyen de tous les documents statistiques que nous possédons, la question du développement et de l’extension parallèle de la tuberculose bovine et humaine; nous reviendrons alors sur les travaux de ces auteurs que nous

1 Zippelius. Zeits f. Thiermed., t. Y, p. 457.

• Tiiomesco. La tuberculose chez les enfants. Atti del congresso contro la tuberculosi. Napoli, 1900. p. 349.

:t Babes. La tuberculose des bovidés en Roumanie. Ibid, p. 433.

venons de citer, dont les conclusions sont d’ailleurs déjà pleinement infirmées, nous semble-t-il, par l’exposition que nous venons de faire des divers aspects de la question.

Avec Albrecut et Joiine1, Ostertag croit que les différences qui peuvent exister entre le bacille humain et le bacille bovin sont aussi contingentes et de même nature que celles que l’on observe entre les bacilles des mammifères et ceux des oiseaux 2.

Enfin Ostertag considère que la contagiosité de la tuberculose bovine pour l’homme, est amplement démontrée par les nombreux cas d’infection parla peau, tels que celui du malheureux Moses et ceux qu’a rapportés Ravenel. D’autant plus que l’expérience a prouvé que l'infection, par cette voie, était très difficile. Ostertag cite à l’appui de cette thèse le cas signalé par Priester 3, de Iviel, qui nous paraît tout à fait démonstratif et qui, nous ne savons pour quelle raison, n’a jamais été cité, ainsi que le fait justement observer Heller\ Un homme, dans le but de faire disparaître

1 J ohne. Nochmals liber Kocli’s neueste Mittheilungen übertTuberkulose. Rundschau auf dem Gehiete der Fleischbeschau der Schlac/it- und Viehhofwesen, 2e année, n°« 1 a et 16, août 1901.

2 Indépendamment de ce que nous pouvons dire ailleurs et des citations que nous avons faites, au sujet de la tuberculose aviaire? nous publions, à la fin de ce chapitre, une note du plus haut intérêt, sur cette question; note qui nous est fournie par M. IiÉRi- COURT.

:: E. Priester. Ein Fall von Impftuberculose. Inaug. Diss., Iviel,

1 Heller. Kleine Beitrage zur Tuberkulose Frage. Millheil. f. den Verein Schlesu'ig-Holslein Aerzte, Jalirg. X, nu 5. 1902.

un tatouage de la main, s’instilla du lait sous la peau ; et, d’après Priester, qui nous montre des figures très convaincantes, reproduites par Heller1, la tuberculose se développa dans les seuls points de la peau où le lait fut instillé. Enfin, nous pouvons ajouter les cas que Lassar a communiqués à la Société de médecine de Berlin et le cas de Hambourg, auquel nous faisons allusion ailleurs. Nous nous sommes d’ailleurs décidé à rassembler, dans un chapitre spécial, au moins les indications des cas de contagion bien observés que l’on connaît. Nous ne dissimulerons pas au lecteur les objections que l’on peut se faire, à propos de ces tuberculoses de la peau, que plusieurs auteurs ont traitées de pseudotuberculose, malgré leur aspect identique à celui des altérations lupiques vraies ; et surtout en raison de la difficulté d’y rencontrer, sur les coupes en série, le bacille de la tuberculose. Virchow, dans la communication que nous reproduisons, prend naturellement acte de ce fait, pour soutenir que ces affections de la peau ne sont pas tuberculeuses. On a même révoqué en doute la nature des lésions observées chez les bouchers, à la suite de piqûres, et qui ne différeraient pas de lésions d'aspect analogue, qui se produisent sous l’influence de piqûres banales, et qui, malgré leur aspect lupique, ne seraient pas vraiment tuberculeuses. Je n’ai pas vu, cependant, que lors de la communication récente de Lassar à la Berline)' viedicinische Gesellschcift, le 18 décembre 1901, sur les deux garçons bouchers des abattoirs de Berlin, qui ont contracté la tuberculose du bras, communication qui, à ce moment

(20 mai 1902), n'est malheureusement pas encore publiée, je n’ai pas vu, dis-je, que dans la discussion qui a suivi, et à laquelle ont pris part Virciiow, Lassar, Lieb reich, Blascuko et B. Frænkel, la nature tuberculeuse de cette affection de la peau et son origine bovine aient été sérieusement contestées1.

I Voir Berline)' ldin. Woch., n° 3, 20 janvier 1902, p. 61.

II me paraît intéressant et suggestif de donner, en suivant la Ber limer klin. Woch., une silhouette de la discussion. D’après la réponse de Liebreich, nous voyons que Lassar a cherché àmontrer, à propos de ces deux cas de tuberculose de la peau, contractés accidentellement par deux bouchers, cp.ie le même fait peut s'observer dans tous les corps de métiers ; et cette observation diminuerait la probabilité que la tuberculose bovine puisse être considérée comme la cause de ces deux infections. Liebreich affirme que les bouchers, infiniment plus souvent que tous les autres manœuvres, contractent la tuberculose de la peau ; et les observations faites aux abattoirs de Berlin montrent que ce sont surtout les ouvriers employés au maniement de la viande tuberculeuse, qui en sont atteints. « Il me sera bien permis, je pense, d’examiner les malades, » dit Liebreich ; et cette exclamation ironique semble témoigner d’un certain parti pris, favorable à Koch, dans l’assemblée. En effet, Koch prétend faussement, et il me l’a dit à moi-même, que les bouchers ne sont jamais contaminés par la tuberculose bovine.

Vous entendez bien, dit Liebreich, après avoir interrogé un des patients, qu'il est employé depuis quinze ans à la partie des abattoirs où on traite la viande tuberculeuse ; et vous voyez que les faits ne confirment pas l’opinion de Lassar. Blasghko a souvent constaté que les tueurs des abattoirs étaient atteints de tuberculose de la peau ; il a observé une femme de cuisine, chez laquelle l'infection s’est produite à la suite d’une piqûre faite par un os. On ne peut admettre que l’absence de généralisation soit une caractéristique de l'infection cutanée par la tuberculose bovine. En effet on voit la tuberculose limitée, de la peau, se produire chez les gens vivant en contact avec les phtisiques, de qui ils l’ont contractée. On ne trouve pas constamment, il est vrai, de bacilles, dans la tuberculose verruqueuse de la peau ; mais elle est si caractéristique, que tous les cliniciens, avec M. Lassar, lui reconnaissent ce caractère.

En effet, chose curieuse. Virchow qui. si longtemps, n’a attaché

LE PROFESSEUR KOCU

Bollinger s’esl exprimé de la façon suivante, dans

d’importance, pour définir une affection tuberculeuse, qu’au tubercule, et considéré le bacille comme non avenu, cette fois afin de contester, sur ce terrain, conformément à ses vues d’il y a quarante ans, l’identité des tuberculoses humaine et bovine, fait observer que, dans les cas de tuberculose de la peau, on ne trouve pas de bacilles de la tuberculose. Cette opinion est fausse, car. en réalité, on en trouve fréquemment, quoique en petit nombre ; de plus, l'opinion des cliniciens, comme le lui ont fait observer Liebueich et Lassar, est unanime sur la nature tuberculeuse de ce processus. Ce qui est surtout intéressant, c’est la souplesse d’esprit de Virchow, qui recourt à des arguments dont il devrait être le dernier à se servir — parce qu'ils sont en contradiction avec ses anciennes thèses — , pour maintenir les « dogmes » qu’il a promulgués autrefois.

B. Frænkel fait observer qu’il est essentiel de distinguer la tuberculose de la peau, de la tuberculose bovine; car. prétend-il. on peut donner cette preuve aujourd’hui. Pour cela, il faut prendre un fragment de la tumeur, la porter dans la cavité abdominale d’un cobaye, et, ensuite inoculer le bœuf. Suivant que le résultat sera positif ou non, on décidera s’il s’agit ou non d’une tuberculose d’origine bovine. On peut prier M. Schiitz de faire cette expérience.

Liebreich fait observer, dans une réponse imprégnée d’énergie et d’une juste aigreur, que Frænkel prétend se servir, comme pierre de touche, de démonstrations dont la signification est en discussion et nous échappe. C’est donc un « cercle vicieux ». Il semble vraiment, ajoute-t-il, que la question débute aujourd’hui et que nous ne possédions pas toute une série de démonstrations absolument péremptoires de la contagiosité de la tuberculose bovine pour l’homme. Il cite le fait de Priester.

Lassar ne conteste pas le bien fondé des objections de Lif.brëich; mais il tiendrait à posséder une preuve objective que la tuberculose dont il s’agit provient du bœuf et n’est pas accidentelle.

Ici se clôt la discussion. On doit sentir quelle est la faiblesse de la position prise par Lassar. après Koch ; et dans quel abîme d’incohérence sont tombés Koch et ses sectateurs, pour vouloir lutter contre l’évidence.

Au fait de Priester, j’ajouterai un cas de Leloir, signalé par Weioiiselüaum, dans le travail précédemment cité : « Une femme saine, après avoir pansé une plaie avec de la crème, contracta un lupus, au niveau de cette plaie. »

son adresse au Congrès allemand de la tuberculose, en 1899, à Berlin1 :

« La tuberculose des enfants nourris souvent avec du lait de vache, notamment dans les classes populaires pauvres, est bien plus fréquente, en réalité, qu’on ne l’admet d’ordinaire...

«Le professeur IIeller, de Kiel, a constaté que dans presque la moitié des cas (45,5 p. 100 sur 248 enfants examinés) de tuberculose des enfants, on observait la tuberculose des ganglions mésentériques » ; ce qui indique bien, d’après Bollinger, l’origine intestinale de l’infection.

« Le professeur Heller en a conclu que le lait des vaches tuberculeuses constitue la source principale, dans la tuberculose prétendûment héréditaire des enfants. »

Le professeur Heller, postérieurement au Congrès de Londres, a exprimé avec une extrême énergie la même opinion, concernant la question de la nocuité du lait tuberculeux pour l’enfant, dans une dernière publication2, à laquelle j’emprunte les indications suivantes. IIeller combat, à la fois, dans ce travail, les conclusions de Kocn et les observations de Biedgrt et de Baginsky. Danslaplupartdes cas, dit-il — ce qui, dans une certaine

1 C’est au dernier moment que j’ai eu entre les mains le Bericlit über dcn Congress zur Bekàmpfung cler T uberk alose als Volkskran/cheit, 1899, rédigé par Pannwitz et que j’ai cité précédemment, de seconde main. Le professeur Heller, qui y est cité, a bien voulu m’envoyer un exemplaire, tiré à part, de la communication, postérieure au Congrès de Londres, qu’il a faite sur la question.

2 Heller. Kleine Bcitræge zur Tuberkulose Frage. Millheil. /'. den Verein Schlesw. Ifolst.- Aerzte. Jahrg. X, n° 5, 1902.

mesure, pourrait contribuer à expliquer la contradiction des résultats obtenus — , les nécropsies de tuberculeux ne peuvent fournir aucune indication certaine, au sujet du point de départ de l’affection, parce que les lésions sont trop avancées.

Chez les jeunes enfants morts de diphtérie, on constate très fréquemment déjà la tuberculose et très souvent la tuberculose primaire de l’intestin. Sur 714 autopsies de diphtériques, observées de 1873 à 1894, 140, ou 19,6 p. 100, présentaient des lésions tuberculeuses dans divers organes.

Ces 140 cas de tuberculose se décomposaient ainsi :

2 = 1,43 p. 100, tuberculose primaire de l’intestin (chez l’un d’eux également de l’estomac) ;

8 =5,7 p. 100, tuberculose primaire de l’intestin et des glandes mésentériques;

33 = 23,5 p. 100, tuberculose primaire des ganglions mésentériques isolés ;

43 =30,7 p. 100 de tous les cas de tuberculose, ou 6 p. 100 de tous les cas de diphtérie.

De plus :

10 = 7,1 p. 100, tuberculose des ganglions mésentériques en même temps et des aiTtres organes, en outre des poumons ;

53 = 37,1 p.100, de tous les tuberculeux, ou 7,4 p. 100 de tous les cas de diphtérie ;

Enfin, on observa :

6 = 4,3 p. 100, tuberculose de l'intestin et des ganglions mésentériques, en même temps que des poumons et des autres organes.

Ces chiffres, que IIeller considère comme un minimum, très inférieur, pour diverses raisons, à la réalité, lui ont encore été confirmés par les autopsies qu’il a pratiquées au cours de ces dernières années.

« A la polyclinique pédiatrique de Munich (professeur Seitz), dit encore Bollinger, on a établi que, chez plus des deux tiers (68 p. 100) des enfants tuberculeux traités à la polyclinique, le père et la mère étaient indemnes de tuberculose, et même, n’avaient jamais présenté d’indication de tuberculose, pendant leur jeunesse. Ces enfants avaient donc acquis la tuberculose, soit en respirant des poussières infectieuses, soit par la voie de l'infection intestinale. )>

Bollinger avait conclu à l’infection tuberculeuse par le lait, dans un grand nombre de cas. On le voit, les statisques allemandes, que l’on a voulu opposer surtout aux statistiques anglaises, en faveur de Kocn, sont loin d’être toutes favorables à cet auteur. Le savant de Munich, si familier avec tous les aspects de la tuberculose bovine et de ses relations avec la tuberculose humaine, sait bien que de nombreux intérêts, d’ailleurs faussement entendus, sont coalisés et luttent, à l’heure actuelle, pour diminuer la notion d’un danger qui devient, chaque année, de plus en plus grand, de plus en plus pressant. Chaque année, le nombre des victimes devient plus considérable et il faudra bien, un jour, cependant, se décider et prendre des résolutions pratiques et efficaces. Il s’agit de savoir si, en France, ce sont les idées radicales d’ Arlüing, l’éminent et courageux professeur de Lyon, seules capables, par leur applica-

LE PROFESSEUR KOCII

tion rigoureuse, de faire disparaître le mal, qui l’emporteront; ou bien les conseils opportunistes, calmants et temporisateurs, que M. Nocard distribue à une administration ne demandant qu’à être endormie, et qui n’a pas plus l’intention ou le désir de faire disparaître, en France, la tuberculose bovine, qu’elle ne désire faire disparaître la rage, ou même lutter sérieusement et efficacement contre la tuberculose humaine.

Koch continue enfin, en émettant une opinion dont la discussion complète nous entraînerait très loin, que nous réserverons pour notre second volume, mais sur laquelle nous reviendrons cependant, à propos de la récente communication de Th. Smith, par nous reproduite plus loin, in extenso. Nous nous bornerons, ici, à montrer rapidement combien peu elle est soutenable.

« Jusqu’ici, personne ne pouvait décider avec certitude, dans de tels cas, si la tuberculose de l’intestin était d’origine humaine ou animale. Maintenant, nous pouvons faire ce diagnostic. Ce qui est nécessaire, c’est de cultiver en cultures pures les bacilles tuberculeux trouvés dans la matière tuberculeuse, et de démontrer s’ils appartiennent à la tuberculose bovine, par leur inoculation au veau. Dans ce but, je recommande l’injection sous-cutanée, qui fournit des résultats tout à fait caractéristiques et convaincants. Depuis six mois, je me suis occupé de ces recherches; mais, en raison de la rareté de la maladie en question, le nombre des cas que j’ai pu examiner est très faible. Les résultats fournis jusqu’ici par ces recherches ne parlent pas en

faveur de la supposition que la tuberculose bovine puisse se présenter chez l’homme. »

Koch prétend avoir trouvé, dans la façon dont réagiront les cultures de tuberculose humaine suspecte, un critérium de leur origine bovine; celles qui pourraient provenir du bœuf — si, par hasard, le fait se produit, ce dont il doute beaucoup — étant nocives pour le bœuf, à l’exclusion des autres. Bien entendu, prétend-il, les recherches dirigées dans ce sens, ne lui ont donné que des résultats négatifs. Koch a dû lire, ce dont je ne doute pas, les nombreux travaux dans lesquels on a discuté son adresse, notamment ceux de Hueppe, Baumgarten et Arloing1; il doit se rendre compte de la faible conviction qu’il a produite, aussi bien sur ce terrain que sur les autres. Avec plusieurs savants, disposés, au contraire, à croire à l’identité de la tuberculose bovine et de la tuberculose humaine, l’auteur anglais Creigiiton (cité ailleurs en ce travail), en 1881, avait observé plusieurs cas de tuberculose humaine, qu’il avait quelques raisons de supposer d’origine bovine et dans lesquels les formations anatomo-pathologiques présentaient quelque ressemblance avec celle de la tuberculose bovine. Il avait conclu, de ce fait, à l’identité des deux tuberculoses. Virchow, partagé entre ses illusions anciennes, qu’il est toujours tenté comme

1 A ces travaux nous devons joindre la très importante et très .ntéressante étude de Weichselbaum : Der gegenwartige Stand der Lettre von der Entstehung und der Verhütung der Tuberculose. Communication faite à la Société des médecins de Vienne, le 31 janvier et le 7 février ; publiée dans la Wiener klinische Wochenschrift, n° lo et lli, 10 et 17 avril 1902.

autrefois, d’honorer du nom de dogmes, l’impossibilité de ne pas s’incliner devant le degré de certitude fourni par les faits d’observations modernes, le souci de l’attitude qu’il doit prendre vis-à-vis de Kocn et aussi toujours du rôle politique qu’il doit jouer dans cette question se rattachant à des points de vue économiques et sociaux si importants, est incapable de se décider dans un sens ou dans l’autre. Il se demande s’il a intérêt à se montrer uniciste ou dualiste, et dans quelle mesure; et aussi de quelle manière il peut soutenir des thèses équivoques, sans être trop accusé de palinodie. Virchow, dans sa communication du 24 juillet, dit bien avoir observé, quoique, à la vérité, très rarement, chez l’homme, des formations anatomo-pathologiques tuberculeuses, qui feraient supposer l’origine bovine. En somme, ce sont les formes de tuberculose végétante, que l'on rapprocherait de la Perlsucht. Mais, nous pouvons affirmer, que ces déviations morphologiques, que l’on observe particulièrement sur les séreuses humaines, ne nous permettent en aucune façon de conclure à l’origine bovine de ces tuberculoses.

Bollinger lui-même, dans un dessin que nous avons reproduit (fig. 1, p. 242), donne une figure de Perlsucht, obtenue chez le veau par l'inoculation de la tuberculose humaine et qui diffère, prétend Th. Smith h de celles de la Perlsucht d’origine bovine. De plus, il est certain que les cultures de tuberculose bovine peuvent produire, suivant leur virulence, tantôt la

1 Voir plus haut l'analyse que nous donnons des réflexions de Th. Smith à ce sujet; et la figure de Perlsucht normale.

tuberculose miliaire sans perles, tantôt la maladie perlée; et aussi de nombreuses combinaisons des deux formes.

Askanasy b qui a donné une bonne bibliographie de la question, a observé deux cas dans lesquels la forme de l’affection porte à la rapprocher de la tuberculose bovine.

Meltzer2 a montré que, sur le péricarde de l’homme, la tuberculose humaine prenait, naturellement, une forme végétante semblable à la Perlsucht. Weichsel-

1 Askanasy. Ueber tumorartiges Auftreten cler Tuberkulose. Zeitsch. f. klin. Mecl., 1897. t. XXXII. p. 360-378.

Nous croyons devoir rapporter ici les indications bibliographiques essentielles renfermées dans le mémoire d’AsKANASY. Des résultats expérimentaux de Tho.ie et de Tangl (a) que nous avons déjà cités et qui obtinrent, chezle lapin, des formations semblables à celles de la Perlsucht. par l'inoculation d’une culture de tuberculose humaine, atténuée par Piodoforme, Askanasy rapproche les productions semblables observées par Christmann (b), autour delà rate du cochon d'Inde, avec des cultures atténuées par l’europhène. Au point de vue clinique, Askanasy rapproche des deux cas de tuberculose perlsuchtiforme, observes par lui, chez l'homme, les huit observations de Creigiiton, dont nous avons parlé plusieurs fois; un cas de Neelsen (c) un cas de Jürgens [d) et un cas de Troje (e).

- Meltzer. Beitrag zur Herzbcutel Tuberkulose Perlsuclitartige Form. Münch. med. Woch ., 1898, p. 1086. ,

(a) Troje u. Tangl. Ucber die antituberculose Wirkung des Iodoform und über die Formen der Impftuberkulose Bei Impfung mit experimcntell abgeschchwacbtcn Tuberkelbacillen. Arbeilen auf dem Geb. d. path. Anal, etc., aus dempalh. Inst. Tûbingen. 1891-92, t. 1, p. 117.

(b) Cristmann. Ucber Wirkung des Europhens auf don Bacillus der menschlicbc Tuberkulose. Centralbl. f. Dakt. u. Parasiten/cunde, 1893, t. XIII, no 13, p. 419.

(d) Jürgens. Démonstration einer Perlsucht ühnlichen Erkrankung beim Menscben. Xe internat. Congress. Berlin, 1890.

(e) C. Troje. Ueber spontané und experimen telle Perlsucht. Peut. med. Woch., 1892, p. 191.

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bauai, dans l’article que j’ai cité plus haut, dit avoir fait une observation analogue.

MELTZERfaitobserver, avec raison, que de telles observations ne sont pas très nouvelles parmi les cliniciens ou les anatomo-pathologistes ; bien que nous ne soyons nullement fixés sur la signification de ces formes végétantes de la tuberculose, à la surface des séreuses humaines. Schüppel 1 et Kitt 2 ont fait observer depuis longtemps, qu’à la surface des séreuses, les granulations tuberculeuses ont une tendance à prendre la forme végétante. Birch-Hijrscufeld a nous dit que l’on a observé plusieurs fois, chez l'homme et le porc, des formes semblables.

Les expériences de Troje et de Tangl ont prouvé que des cultures de tuberculose capables de donner des formes miliaires et de la granulie aiguë au lapin, ne lui communiquaient plus, lorsqu’elles avaient été atténuées par l’idoforme, que des formes de tuberculose végétante, analogues à la Perlsucht.

On peut faire observer également, avec plusieurs expérimentateurs, que les mêmes cultures de tuberculose bovine peuvent, suivant les cas et les animaux, donner lieu, chez les bovidés eux-mêmes, tantôt à des formes de miliaire ou de granulie aiguë, comparables, comme aspect, surtout au début de l’afTection, à la tuberculose humaine ; tantôt à la tuberculose bovine typique des séreuses ou maladie de la perle, tantôt à une

1 ScnüiTEL. Thierarzt , n°l, J873.

2 Kitt. Lehrbuch d. path. Anal. Diagnostik f. Thierarzle.

3 Birch-IIirsciifeld. Allgemeine Pathologie, 1889. p. 239.

infection plus ou moins limitée ou même nulle. C’est ce que prouvent très bien les expériences récentes de Karlinski, qui a pu infecter seulement dix bœufs sur vingt-cinq, de race bosniaque, extrêmement résistante à la tuberculose ; et les infections incomplètes et limitées, obtenues autrefois, à la suite d’injections souscutanées, par Chauveau.

En somme, on ne sait rien* de définitif sur ce sujet, et les notions que nous possédons sont, en réalité, assez incertaines et contradictoires. Sans que nous puissions actuellement dire pourquoi, la tuberculose prend, chez les bovidés et même chez les animaux et chez l’homme, des aspects et des formes extrêmement variables. Aujourd’hui, que l’on n’attribue plus au tubercule la signification essentielle, en partie mystique, que lui attribuait autrefois Yirciiow, on ne le regarde plus que comme l’expression d’un processus de réaction, de forme, d’apparence et d’évolution variable, des organismes, vis-à-vis de l'agent infectant. Soit que l’on accepte, sur l’origine première du tubercule, la théorie phagocytaire de Metsciinikoff, que cet auteur, à l’imagination ardente, est à peu près seul à soutenir, à l’heure actuelle, ou que l’on se range, à ce sujet, aux vues singulièrement plus vraisemblables et moins systématiques de Baumgarten, de Coiinheim et de IIueppe, il semble qu’un certain nombre de facteurs, d’appréciation délicate, entrent en ligne, pour déterminer la morphologie du processus de réaction, variable, non seulement suivant l’organisme récepteur, le degré de virulence et l’origine des cultures de l’agent infectant;

mais aussi suivant d’autres facteurs, qu’il n’est pas possible, à l’heure actuelle, semble-t-il, d’analyser1.

La forme de Perlsucut paraissait autrefois simplement liée à la nature des bovidés, et on avait voulu faire de la tendance à un développement exubérant et à la calcification, que présentent les tubercules chez ces animaux, la caractéristique d’une tuberculose bovine. Les expériences de Troje et Tangl, ont, à ce sujet, modifié nos idées. Mais il est facile de répondre à cela; qu’il est, par ailleurs, constant — et cela, d’après un très grand nombre d’expériences, tant anciennes que modernes, absolument concordantes, parmi lesquelles nous citerons celles qui furent apportées au Congrès de Londres, par Ravenel2, en un très remarquable mémoire — , que la tuberculose bovine, expérimentée sous forme de cultures provenant même de la forme perlée, est beaucoup plus virulente que la tuberculeuse humaine, pour l’ensemble des animaux. L’aspect plus ou moins semblable à celui des tumeurs de la Perlsucht n’est donc qu’un facteur très secondaire; et nous ne pouvons le considérer comme un signe caractéristique et certain de l’atténuation du virus. A dire vrai, sa signification profonde et complète nous échappe entièrement, à l’heure actuelle; et nous ne pouvons nous prononcer, de façon définitive, sur la valeur des divers aspects des formations anatomo-pathologiques, si variables

1 Voir à ce sujet la citation précédente de Smith ; et notre traduction du travail de cet auteur, postérieur au Congrès de Londres.

- Mémoire analysé longuement par nous, dans notre exposé du congrès de Londres.

chez le bœuf lui -même, que l’on observe parfois chez l'homme, en particulier sur le péricarde, ni en déduire la cause de l’inoculation. Liebreich a donc eu parfaitement raison de poser la question ainsi qu’il l’a fait, à la Société de médecine de Berlin, et d’affirmer que les postulata de Kocn, que l’on prétend démontrés, constituent autant de problèmes dont la solution est justement en question.

Ad ami 1 oppose une très juste objection, en se plaçant sur le terrain même que cet auteur a choisi, à cette méthode proposée par Kocn. Si le bacille bovin était très virulent pour l’homme et amenait très rapidement une tuberculose à évolution préciptée et la mort, on ne pourrait avoir chance de rencontrer, dans les bacilles recueillis sur l’homme infecté, des indications nettes de leur virulence propre ; s’il n’en est pas ainsi, il est probable que le bacille, évoluant lentement, et sans caractères spécifiques bien marqués, chez l’homme, ne manifestera, dans les cultures, aucun trait essentiel, permettant d’affirmer son origine bovine. Quant aux caractères morphologiques spéciaux du bacille bovin, de nombreux observateurs (Baumgarten, Hueppe, etc.), ont déjà prouvé, qu’ils disparaissaient très rapidement par le passage à travers divers animaux; il est extrêmement probable qu’il en seraitde même par le passage à travers l’homme. Il n’est pas besoin d’insister ici, à nouveau, pour montrer combien les expériences récentes de Behring, celles de Santori et Faelli, et les travaux plus

Adami. Philadelphia med. Journal . 22 février 1001.

LF, PROFESSEUR KOCH

anciens de Arloing, Nocard, Courmont, Dor, analysés dans ce livre, détruisent complètement les affirmations de Koch, sur ce terrain particulier.

En fait, Lartigan 1, qui a montré dans un travail très récent, d’ailleurs après beaucoup d’auteurs, combien était variable la virulence des bacilles tuberculeux humains, d'origines diverses, a observé une culture, qu’en raison de son développement lent, de l’aspect des colonies, de la virulence extrême du bacille pour les cobayes et les lapins, il était porté, malgré son origine humaine directe et certaine, à rapprocher de la tuberculose bovine. Nous devons donc tenir compte des résultats obtenus de tant de côtés, et qui montrent combien grande est l’influence de l’hôte sur le microbe inoculé, et aussi de la variabilité de virulence, très grande, que présente le bacille tuberculeux, sans qu’il puisse être question de différences spécifiques. Et, dans ces conditions, sans pouvoir dire que le procédé de démonstration d’origine, indiqué par lvocn, comme infaillible, ne donnera certainement aucun résultat, nous n’avons, bien au contraire, aucune raison de mettre en lui, non pas même l’absolue confiance qu’affecte le professeur de Berlin, mais même une confiance très relative. Il semble, en effet, que si nous recueillons, au hasard, dans l’athmosphère par exemple, des bacilles tuberculeux d’origine absolument inconnue, nous soyons exposés à rencontrer des organismes doués de

1 Lartigan. American Journ. of medical Research. N. S., t. I, 1901, p. 156. Je n’ai malheureusement pas pu prendre connaissance de ce travail, qui ne se trouve pas à Paris.

la virulence la plus variable ; et que nous ne connaissions, à l'heure actuelle, aucun procédé infaillible, tiré de la morphologie, de l'observation de la manière de cultiver, de la virulence des réactions qu’il provoque chez les animaux inoculés, qui nous permette de résoudre sûrement la question de l’origine de ce bacille.

Nous n’avons donc — et pas-un auteur, à l’heure actuelle, ne l’admet — , aucun critérium nous permettant de résoudre de façon absolue l’origine humaine ou bovine d’un bacille; et surtout, ce n’est pas dans la nocuité plus ou moins grande d’un bacille humain pour le bœuf, que l’on pourra, contrairement à l’affirmation de Koch, trouver cette preuve, pas plus que dans l’aspect des formations tuberculeuses, comme l’insinue Virchow.

J’ajoute, en annexe à ce chapitre, les observations suivantes, inédites , dont je dois la communication amicale au Dr Héricourt. Elles résument des résultats obtenus par MM. Richet et Héricourt, il y a déjà plusieurs années. En dehors de leur très haut intérêt objectif, elles apportent une intéressante contribution au problème de l’espèce, considéré au point de vue des variations de la virulence, chez les diverses formes du bacille de la tuberculose et chez les organismes connexes; problème dont Koch s’est désintéressé, ou qu’il a résolu de si étrange manière.

Observations personnelles et inédiles de Héricourt.

Des cultures de bacilles aviaires (tuberculose du faisan), après une soixantaine de passages en bouillon glycérine sucré — poursuivis pendant une dizaine d’années — avaient pris les caractères

des cultures de bacillose humaine (pellicule plissée, écailleuse), à la surface du liquide, au point qu'il n’était plus possible de différencier les unes et les autres, à l’œil nu,

A cette évolution de caractères extérieurs de la culture de bacillose aviaire correspondait une évolution de sa virulence et de ses élections pathogènes.

Primitivement, comme tous les bacilles aviaires, ceux-ci tuaient le lapin en trois semaines, en produisant une typho bacillose, avec infiltration de la rate et du foie. Ils ne tuaient pas le chien, au contraire des bacilles humains, qui tuent le chien, en se fixant surtout dans ses poumons ; et tuent rarement le lapin, chez lequel ils provoquent également des infiltrations pulmonaires.

Sous leur forme de culture humanisée , les anciens bacilles aviaires tuaient encore le lapin, mais en se fixant dans les poumons, et sans déterminer le gros foie et la grosse rate caractéristiques de la bacillose aviaire. Ils étaient également devenus très virulents pour le chien qu’ils tuent régulièrement.

Ainsi, in vitro , une évolution s’était produite, qui avait transformé le bacille aviaire en bacille humain — ou bovin — . Le bacille humain, cultivé parallèlement, n’avait subi aucune transformation appréciable.

Ce bacille humain semble donc être l’espèce fixe, tandis que le bacille aviaire pourrait être considéré comme une race, sans grande consistance, et susceptible de retourner facilement au type originaire.

Observations personnelles et inédites de Cri. Rjchet et Héricourt.

Une autre preuve de la variabilité du bacille aviaire nous a été fournie par ce fait, que nous avons eu une culture aviaire qui, inotlensive pour le chien (comme d'habitude), le vaccinait cependant admirablement contre la bacillose humaine, vaccination que nous n’avons pu reproduire avec aucune autre bacillose aviaire.

Cette bacillose aviaire vaccin est précisément celle dont il est question d’autre part. Nous ne l’avons donc pas perdue. Mais à un certain moment, elle s’est mise à tuer nos animaux, au lieu de les vacciner ; précisément alors qu’elle commençaii à prendre les caractères des cultures de bacilles humains.

C’est alors que nous avons vu s'effondrer toute une élude de vaccination contre la tuberculose humaine par la tuberculose aviaire, que nous avions édifiée sur de nombreuses expériences, et que nous croyions très solide. Nous sommes convaincus qu’il existe une race de tuberculose aviaire capable d’immuniser contre la tuberculose humaine. Mais nous n’avons pas le droit de le dire, car nous n’en pouvons plus fournir les preuves.