AU CONGRÈS DE LONDRES

Je consacrerai plus loin de nombreuses pages à un examen général de la communication de Koch ; je me contenterai de reproduire ici cette communication, qu’il est nécessaire d’avoir tout entière sous les yeux, pour l’intelligence de ce qui va suivre.

La communication du professeur Koch

Le Professeur Kocii, dans la mémorable séance du 23 juillet 1901, faisait au Congrès de Londres la communication suivante, reproduite in extenso, en anglais, d’après un texte évidemment fourni par l’auteur, dans les numéros du 27 juillet du British medical Journal et de The Lancet; le 15 août, dans la Deutsche medicinische Wochenschrift , le plus important des journaux de médecine allemands L

1 J’ai traduit sur les textes allemands et anglais, qui ne durèrent par aucun trait essentiel, sans me préoccuper des traductions françaises plus ou moins complètes, plus ou moins fidèles, qui ont pu être publiées. Je n’ai retranché ni modifié un seul mot de la communication de Ivoch. Il n'existe aucune traduction française in extenso de cette communication.

La lutte contre la tuberculose, à la lumière des expériences qui ont été faites dans la lutte victorieuse livrée aux autres maladies infectieuses.

La tâche dont le Congrès doit s’occuper est une des plus ardues, mais aussi l’une de celles qui portent leur récompense en elles-mêmes.

Je n’ai pas besoin de redire ici le nombre immense de victimes que la tuberculose appelle chaque année à elle dans tous les pays, ni les terribles malheurs qu’elle amène dans les familles qu’elle attaque. Vous le savez tous, pas une maladie n’inflige à l'humanité des blessures aussi profondes. Combien serait grande la joie des hommes, si les efforts que l’on fait pour débarrasser l’humanité de cet ennemi qui la ronge jusque dans sa moelle, pouvaient être couronnés de succès.

Beaucoup doutent de la possibilité de combattre victorieusement cette maladie, qui a existé depuis des milliers d’années et qui s’est répandue sur le monde entier. Je suis d’un avis entièrement différent. C’est un combat dans lequel nous devons nous engager avec un espoir de succès fondé sur les bases les plus sûres, et je vous dirai les raisons sur lesquelles je fonde cette conviction.

Il y a seulement quelques dizaines d’années, la nature de la tuberculose nous était inconnue ; on la regardait comme une conséquence, comme l’expression, pour ainsi dire, de la misère sociale, et comme l’on ne pouvait faire disparaître cette cause supposée par des moyens simples, on comptait sur l’amélioration pro-

gressive des conditions sociales, et l’on ne faisait rien. Il n’en va plus de même aujourd’hui.

Nous savons que la misère sociale favorise en effet le développement de la tuberculose, mais que la véritable cause de la maladie est un parasite, c’est-à-dire un ennemi visible et palpable, que nous pouvons combattre et détruire, exactement comme nous pouvons combattre et poursuivre d’autres parasites ennemis de l’humanité.

A proprement parler, le fait que la tuberculose est une maladie évitable aurait dû apparaître clairement, à partir du moment où le bacille de la tuberculose fut découvert, et où les propriétés de ce parasite, le mode de sa transmission, furent connus. Je puis ajouter que, quant à moi, j’ai compris, dès le début, la signification complète de cette découverte; et, de même, doivent la comprendre tous ceux qui se sont convaincus de la relation de cause à effet existant entre la tuberculose et le bacille tuberculeux. Mais que pouvait l’énergie d’un petit nombre de médecins, pour la lutte contre une maladie si profondément enracinée dans nos habitudes et nos coutumes? Un tel combat nécessite la collaboration de beaucoup de médecins, de tous, si c’est possible, luttant côte à côte avec l’État et la population tout entière. Mais, à l’heure actuelle, le moment où cet acte peut être possible semble arrivé. Je ne pense pas qu’il existe encore des médecins niant la nature parasitaire; et, parmi le public non médical, la connaissance de la nature de la maladie a été largement répandue.

Nous trouvons une autre circonstance favorable dans

les succès que l’on a obtenus récemment en combattant plusieurs maladies parasitaires, et dans ce fait que nous avons ainsi appris, par ces exemples, à faire la guerre contre les infections.

La plus importante leçon qui nous ait été donnée consiste en ce que nous avons pu nous convaincre que nous ne devions pas concevoir notre lutte contre les infections, sur un plan uniforme. On agissait ainsi précédemment. Il importait peu que l’infection en question fût le choléra, la peste ou la lèpre : isolement, quarantaine, inutiles désinfections, voilà les moyens auxquels on recourait toujours. Mais maintenant, nous savons que chaque maladie doit être traitée suivant son individualité propre, que les mesures à prendre contre elle doivent être aussi soigneusement que possible adaptées à sa nature spéciale, à son étiologie. Nous serons en droit d’espérer le succès dans notre combat contre la tuberculose, seulement à condition d’avoir toujours cette leçon devant les yeux.

Peste. — L’infection qui, en ce moment, occupe le premier plan de l’intérêt, la peste bubonique, peut être instructive pour nous, à beaucoup d’égards.

On avait l’habitude d’agir d’après cette conviction, qu’un patient pestiféré était au plus haut degré un centre d’infection, et que la maladie était uniquement transmise par la peste des malades ou des objets qui avaient subi leur contact. Les mesures internationales les plus récentes sont basées sur cette conviction. Bien que, si nous comparons les choses à ce qui existait

autrefois, nous ayons maintenant le grand avantage de pouvoir, à l'aide du microscope et d’expériences sur les animaux, reconnaître tout cas de peste avec une absolue certitude, bien que l’inspection ordonnée des navires, les quarantaines, l’isolement des malades, la désinfection des habitations infectées et des navires soient pratiqués avec le plus grand soin, la peste a néanmoins été transmise partout ; et, en de nombreux endroits, a pris des proportions très graves. Nous savons très bien pourquoi cela s’est produit, car nous avons acquis très récemment la connaissance de la voie par laquelle la peste était transmise. On a découvert que seulement ces pestiférés qui souffrent de la pneumonie pesteuse — condition qui est heureusement rare — sont des centres d’infection, et que les véritables agents de transmission de la peste sont les rats. Il n’y a plus aucun doute que, dans la très grande majorité des cas dans lesquels la peste a été transmise par le trafic océanique, la transmission s’est faite par l’infection pesteuse des rats habitant les navires. On a aussi observé que, partout où les rats étaient tués, intentionnellement ou sans intention, la peste disparaissait rapidement; tandis que, dans les autres endroits où l’on n’attachait pas grande importance à la peste des rats, l’infection ne s’arrêtait pas. La connexion entre la peste humaine et la peste du rat était totalement ignorée auparavant1, de telle sorte qu’aucun blâme ne s’attache

1 Je crois intéressant de rapporter ici les diverses versions de l’antiquité au sujet d’une épidémie pesteuse frappant une armée en marche. Hérodote nous raconte (l. 11, cli. cxli) que les troupes de Sen-

à ceux qui imaginèrent les mesures actuellement employées contre la peste, bien que ces mesures soient restées sans valeur. Il est grand temps, cependant, que cette connaissance plus étendue que nous avons de la peste soit utilisée dans le trafic international, aussi bien que dans tout autre. La peste humaine, étant dans une dépendance aussi étroite de la peste du rat, on comprend que l’inoculation préventive et que l’application

nachérib, roi des Arabes et des Assyriens, prêtes à envahir l’Egypte, étant campées devant Péluse (vers l’an 703 avant notre ère), « une multitude prodigieuse de rats se répandit dans leur camp et rongea les carquois, les arcs et les courroies qui servaient à manier les boucliers, de sorte que les soldats se trouvant sans armes, la plupart périrent dans la fuite ».

La tradition biblique (II Rois xix, 33-36 et le prophète Isaïe xxxvii, 36-37) nous dit qu’un ange de Jahveh extermina 185 000 Assyriens dans une seule nuit. Mais l’historien juif Josèpiie (Antiq uilates Judaicæ, 1. X, ch, i, 4) rapporte, d’après l’historien Bérose, dont les textes ne sont pas parvenus directement jusqu'à nous, que l’armée de Sennachcrib fut réduite de 185 000 par une peste envoyée par Dieu.

Ces divergences d’interprétation chez les anciens sont peut-être utiles à rapporter, au commencement d’un travail qui a pour but principal d’essayer d’expliquer des divergences qui, à l’heure actuelle, semblent vraiment inexplicables chez les modernes.

Le rapprochement du texte de Bérose et de celui d’HÈRODOTE montre bien que les Egyptiens, les Grecs, et probablement aussi les Assyriens, avaient une certaine notion des rapports existant entre les invasions de rats et le développement de la peste. Mais, comme ils ne pouvaient se faire aucune théorie satisfaisante de cette relation, ces peuples, chez lesquels le mysticisme n’avait pas détruit toute espèce de sens critique, essayaient de se représenter cette relation comme ils le pouvaient, c’est-à-dire au moyen d'images proportionnées à leur mentalité. Mais c’était là encore une explication mécanique, logique et, dans une certaine mesure, scientifique.

Quant à l’explication des Hébreux, qui pourrait être aussi bien encore celle d’un chrétien du moyen âge. ou même vivant de nos jours, elle est tout à fait caractéristique de la tournure d’esprit de gens assiégés par des préoccupations mystiques ou même simplement religieuses (Garnault).

de sérum antitoxique aient eu si peu de résultats. Un certain nombre d’êtres humains ont pu être sauvés par ces moyens, de la maladie ; mais l’extension générale de la peste n'en a pas été diminuée dans la moindre mesure i.

Choléra. — Avec le choléra, le cas est essentiellement différent. Il peut, dans certaines circonstances, être transmis directement des êtres humains à d’autres êtres humains; mais, son véhicule principal et le plus dangereux est l’eau, et, dans la lutte contre le choléra, l’eau est la première chose à considérer. En Allemagne, où on a appliqué ce principe, nous avons réussi, pendant quatre ans, à exterminer régulièrement l’infection (qui s’était introduite à plusieurs reprises, des pays infectés), sans aucune interruption de trafic.

Hydrophobie ou rage. — La rage non plus n’est pas dénuée d’enseignements pour nous. Contre cette maladie, l’inoculation dite protectrice s’est montrée très efficace comme moyen d’empêcher le développement de la maladie chez les personnes déjà affectées; mais, naturellement, une telle mesure ne peut rien faire pour empêcher l’infection elle-même. Le seul moyen de com-

4 Nous devons indiquer ici que l'indulgence dont Kocn fait preuve à l’égard du sérum antipesteux, s'expliquera d’elle-même par la seule lecture de cet ouvrage. En réalité, non seulement le sérum antipesteux n’a élé d’aucune espèce d’utilité pour arrêter le développement de la peste, enrayer sa propagation, mais encore rien n’est moins certain que son efficacité curative ou préventive (Garnault.)

battre l’infection réside dans la muselière1. Sur cette question nous avons aussi fait en Allemagne l’expérience la plus satisfaisante ; mais nous avons vu, en même temps, que l’extirpation totale de l’infection peut être achevée seulement par des mesures internationales, parce que l’hydrophobie, que l’on peut supprimer très facilement et très rapidement, est toujours réintroduite, d’année en année, des contrées voisines.

Lèpre. — Permettez-moi de mentionner une autre maladie, parce que, étiologiquement, elle est étroitement alliée à la tuberculose; et nous pouvons, de la campagne victorieuse que nous avons entreprise contre elle, tirer de très utiles indications pour notre lutte actuelle. Je veux parler de la lèpre. Elle est causée par un parasite qui ressemble beaucoup au bacille de la tuberculose. Exactement comme la tuberculose, il ne se manifeste qu’après une longue infection, et son évolution est encore plus lente. Il se transmet seulement de personne à personne, et seulement lorsqu’elles viennent à se trouver en contact étroit, dans des chambres à coucher peu spacieuses, ou à l’intérieur de demeures exiguës. Dans cette maladie, donc, la transmission immédiate joue le rôle essentiel; la transmission par les animaux, par l’eau ou par toute autre voie du

1 Nous attirerons particulièrement l’attention du lecteur sur cette affirmation si juste de Kocii. Nous aurons à revenir plus loin sur l’examen et la critique des conditions dans lesquelles se trouve la France, où l’on entretient volontairement et stupidement cette ellroyable maladie, qu'il serait extrêmement facile de faire disparaître radicalement dans un très bref délai. (Garnault).

même genre, est hors de question. Les mesures combatives doivent donc être dirigées contre le contact intime entre le malade et l’homme sain. La seule manière d’éviter la contagion est d’isoler les malades. Ceci était pratiqué, d’une façon extrêmement rigoureuse, au moyen âge, dans de nombreuses léproseries; et la conséquence fut que la lèpre, qui avait pris une extension très alarmante, fut complètement arrêtée dans l’Europe centrale. La même méthode a été tout récemment adoptée en Norvège, où l’isolement des lépreux a été rendu obligatoire par une loi spéciale. Mais il est extrêmement intéressant de voir comment cette loi est appliquée. On a trouvé qu'il n’est pas du tout nécessaire de l’exécuter strictement, car le seul isolement des cas les plus graves, et même seulement d’une partie de ces cas, suffisait pour amener la diminution de la lèpre. On n'envovait aux léproseries que juste assez de malades contaminés pour diminuer progressivement, d’années en années, le nombre des cas nouveaux. En conséquence, la disparition de la maladie a été beaucoup plus lente que si tout lépreux avait été inexorablement consigné dans une léproserie, comme au moyen âge ; mais, de cette manière également, le même résultat est obtenu, quoique sans rudesse.

Le crachat est la source principale de l’infection par la tuberculose. — Ces exemples peuvent suffire à la démonstration que je veux atteindre : que dans le combat contre l’infection, nous devons aller jusqu’à la racine du mal et ne pas gaspiller nos forces en mesures

LE PROFESSEUR EOCII

inefficaces. Maintenant, la question est de savoir si ce qui a été fait et ce qui doit être fait contre la tuberculose, atteint ou atteindra réellement la racine de la tuberculose, de telle façon que cette maladie disparaisse tôt ou tard. Pour répondre à cette question, il est nécessaire de savoir, d’abord et surtout, comment cette infection prend place dans la tuberculose. Naturellement, je présuppose que nous entendons par tuberculose, seulement ces conditions morbides qui sont causées par le bacille de la tuberculose.

Dans la grande majorité des cas, la tuberculose a son siège dans les poumons, et a également commencé là. De ce fait, il est juste de conclure que les germes de la maladie, c’est-à-dire les bacilles de la tuberculose, doivent avoir pénétré dans les poumons, par inhalation. Quant à la question de savoir d’où les bacilles inhalés sont venus, il n’y a pas non plus de doute. Au contraire, nous savons avec certitude qu'ils arrivent dans l’air, avec les crachats des patients phtisiques. Ces crachats, surtout dans les stades avancés de la maladie, presque toujours renferment des bacilles de la tuberculose, parfois en quantité incroyable. Lorsque le tuberculeux tousse, ou même lorsqu’il parle, les bacilles se répandent dans l’air, avec des petites gouttes de crachats, c’est-à-dire à l'état humide, et peuvent immédiatement infecter des personnes qui se trouvent dans le voisinage des tousseurs. Mais il peut aussi être pulvérisé, lorsqu’il est sec, dans les linges ou sur le plancher, par exemple, et se répandre dans l’air, sous forme de poussière.

De cette manière, un cercle complet, circulus vitiosus, pourrait-on dire, a été formé pour le processus de l'infection, à partir du poumon malade, qui produit les mucosités et le pus renfermant les bacilles de la tuberculose, jusqu’à la formation de particules sèches et humides qui, en raison de leur petitesse, peuvent rester longtemps flottantes en l’air, et finalement déterminent la nouvelle infection, lorsque ces particules pénètrent avec l’air dans un poumon sain, et y amènent avec elles la maladie. Mais les bacilles de la tuberculose peuvent pénétrer dans d’autres organes du corps, et ainsi causer d’autres formes de tuberculose. Gela se produit cependant très rarement. Les crachats des tuberculeux doivent donc être regardés comme la source principale de l’infection tuberculeuse. Sur ce point, je pense que tout le monde est d’accord. La question se pose maintenant de savoir s’il n’y a pas encore d’autres sources d’infection assez abondantes pour qu’on s’y attaque.

On a l’habitude d’attacher une grande importance à la transmission héréditaire de la tuberculose. Maintenant, cependant, par un examen approfondi, on a fait la démonstration suivante : bien que l’on ne puisse pas dire absolument que la tuberculose héréditaire n’existe pas, elle est néanmoins extrêmement rare, et nous pouvons, en examinant nos mesures pratiques, mettre absolument cette forme hors du débat.

Différences entre la tuberculose bovine et humaine. — Cependant, on admet généralement la possibilité

d'une infection tuberculeuse par la transmission des germes de la maladie, des animaux tuberculeux à l’homme. Ce processus d’infection est généralement considéré, à l’heure actuelle, comme démontré et comme si fréquent, qu’il est même regardé, par un grand nombre d’auteurs, comme le plus important, et que les mesures les plus rigoureuses ont été demandées contre lui. Dans ce congrès même, la discussion des dangers que la tuberculose animale fait courir à l’homme doitjouer une part importante.

A l’heure actuelle, mes recherches m’ont conduit à me former une opinion différente de celle qui est généralement acceptée. Je vous demande la permission, en raison de la grande importance de la question, de la discuter d’une façon un peu plus complète.

La tuberculose véritable a, jusqu’ici, été observée chez presque tous nos animaux domestiques; et, le plus fréquemment, chez la volaille et les bestiaux. La tuberculose de la volaille, cependant, diffère tant de la tuberculose humaine, que nous pouvons la laisser de côté, en tant que source d'infection possible pour l’homme. Ainsi, pour parler exactement, la seule espèce de tuberculose qui nous reste à considérer est la tuberculose du bétail, qui, si elle est réellement transmissible à l’homme, aurait des occasions fréquentes d’infecter les êtres humains, par l’absorption du lait et par l’ingestion de la viande d’animaux malades.

Même dans ma première publication détaillée sur l’étiologie de la tuberculose, je m’exprimais moi-même au sujet de la tuberculose humaine et bovine avec

réserve. Les faits scientifiquement démontrés, qui m’auraient permis de distinguer nettement ces deux formes de la maladie, ne se trouvaient pas alors à ma disposition; mais les preuves certaines de leur absolue identité étaient également impossibles à découvrir, et je devais donc laisser cette question indécise. Afin de la résoudre, j'ai, plus tard, repris, en plusieurs occasions, les investigations qui s’y rattachent. Mais, tant que j’ai expérimenté sur de petits animaux, tels que les lapins et les cochons d’Inde, je n’ai pu arriver à un résultat satisfaisant, bien que les indications qui rendaient vraisemblable une différence entre les deux tuberculoses ne manquassent pas. Je n’arrivai à des résultats absolument concluants, que grâce à la complaisance du ministre de l’agriculture, lorsqu’il me permit d’expérimenter sur les bestiaux, les seuls animaux réellement utiles pour ce genre d’investigation. Je vous dirai brièvement quelques-uns des résultats expérimentaux les plus importants que j’ai obtenus, au cours de ces recherches, poursuivies pendant deux ans, avec le professeur Sciiütz, de l’école supérieure vétérinaire de Berlin.

Un certain nombre de jeunes veaux, qui avaient subi l’épreuve de la tuberculine, et pouvaient donc être regardés comme exempts de la tuberculose, furent infectés, de diverses manières, avec des cultures pures de bacilles de la tuberculose, provenant de divers cas de tuberculose humaine; plusieurs d’entre eux absorbèrent directement les crachats spu ineux de malades tuberculeux. Chez quelques-uns, les bacilles de la tubercu-

lose ou les crachats étaient injectés sous la peau; chez d’autres, dans la cavité péritonéale; chez d’autres enfin, dans la veine jugulaire. Six animaux furent nourris avec des crachats tuberculeux, presque journellement, pendant sept ou huit mois; quatre absorbèrent fréquemment de grandes quantités de bacilles, qui furent répandues dans l’eau qu’on leur donnait à boire, ou qu’on pulvérisait devant eux.

Aucun de ces veaux (il y en avait dix-neuf en tout) ne présenta aucun symptôme de maladie, et ils gagnèrent considérablement en poids. Six à huit mois après le commencement de l’expérience, ils furent mis à mort. Dans leurs organes internes on ne trouva pas la moindre trace de tuberculose. Seulement, à la place où les injections avaient été faites, de petits foyers suppuratifs s’étaient formés, dans lesquels on trouvait un petit nombre de bacilles de la tuberculose. C’est exactement ce qui se produit quand on injecte des bacilles de la tuberculose morts, sous la peau d’animaux sensibles à la contagion. Ainsi, les animaux sur lesquels on expérimenta furent affectés par le bacille vivant de la tuberculose humaine, exactement comme ils l’auraient été par des bacilles morts. Ils y étaient absolument insensibles.

Les résultats furent absoluments différents, lorsque l’on fit la même expérience sur des veaux exempts de tuberculose, avec des bacilles de la tuberculose venant des poumons d’un animal atteint de la tuberculose bovine. Après une période d’incubation d’environ une semaine, les désordres tuberculeux les plus graves se

produisirent dans les organes internes,, chez tous les animaux infectés. Il en était de même, que la matière infectante eût été seulement injectée sous la peau, ou dans la cavité péritonéale, ou dans le système vasculaire. Une forte fièvre s’établit, et les animaux devinrent faibles et maigrirent ; quelques-uns moururent au bout d’un mois, et la moitié au bout de deux mois ; d’autres furent tués au bout de trois mois, qui étaient arrivés au dernier degré de la cachexie. Après la mort, au niveau des points où avaient été faites les injections, et dans les ganglions lymphatiques voisins, on trouva des infiltrations tuberculeuses étendues; et aussi, des désordres très avancés dans les organes internes, surtout dans les poumons et la rate. Dans les cas où l’injection avait été faite à l’intérieur de la cavité péritonéale, on trouvait les végétations tuberculeuses, qui sont si caractéristiques de la tuberculose bovine, sur l’épiploon et le péritoine.

Bref, les veaux se montrèrent exactement aussi susceptibles à l’infection par le bacille de la tuberculose bovine, qu’ils s’étaient montrés peu susceptibles à l’infection par le bacille de la tuberculose humaine. J’ajouterai encore que des préparations des organes des veaux, qui furent artificiellement infectés de la tuberculose bovine, dans ces expériences, sont exposées au musée de pathologie et de bactériologie.

Une distinction presque aussi frappante que celle qui existe entre la tuberculose humaine et la tuberculose bovine fut constatée en expérimentant sur l’alimentation des porcs. On nourrit journellement six jeunes

porcs, pendant trois mois, avec des crachats tuberculeux, provenant de patients phtisiques. Six autres cochons reçurent journellement le bacille de la tuberculose bovine, avec la nourriture qu'on leur dis- j tribuait. Les animaux qui avaient ingéré les crachats restèrent sains et se développèrent rapidement, tandis que ceux qui étaient nourris avec les bacilles de la tuberculose bovine devinrent bientôt malades, cessé- I rent de croître, et la moitié mourut. Trois mois et demi après, les cochons survivants furent tous tués et examinés. Parmi les animaux qui avaient avalé des crachats, on ne trouva aucune trace de tuberculose, si ce n’est, çà et là, de petits nodules dans les glandes lymphatiques du cou; et, dans quelques cas, quelques petits nodules gris dans les poumons. Les animaux, d’autre part, qui avaient ingéré des bacilles de la tuberculose bovine, présentaient sans exception (juste comme dans l’expérimentation sur les veaux) de graves troubles tuberculeux; surtout l’infiltration tuberculeuse des ganglions lymphatiques du cou et des ganglions mésentériques et aussi une tuberculose étendue des poumons et de la rate.

La différence entre la tuberculose humaine et la tuberculose bovine ne se montra pas moins frappante dans une expérience similaire avec des ânes, des moutons, des chèvres, dans le système vasculaire desquels on injecta les deux sortes de bacilles tuberculeux.

Nos expériences, dois-je dire encore, ne sont pas les ] seules qui aient amené ce résultat. Si l’on étudie la vieille bibliographie sur ce sujet, et que l'on réunisse

les relevés des nombreuses expériences faites autrefois par Chauveau, Günther et Harms, Bollinger, Dammann et autres, qui nourrirent des veaux, des cochons, ainsi que des chèvres, avec des matières tuberculeuses, on trouve que les animaux nourris avec le lait et des fragments de poumons de veaux tuberculeux, furent toujours atteints de tuberculose, tandis que ceux qui ont reçu les matières provenant de l’homme, avec leur nourriture, ne moururent pas. Des investigations comparables ont été faites très récemment, dans l’Amérique du Nord, par Th. Smith, Dinwiddie, Repp et Frotiiingham ; et leurs résultats concordent avec les nôtres. Le résultat non douteux et absolument concluant de nos expériences, est dû à ce fait, que nous avons choisi des méthodes d’infection qui excluent toute source d’erreur ; et que, de plus, nous avons évité avec soin tout ce qui, dans l’étable, la nourriture et la surveillance, aurait pu troubler les résultats des expériences.

Considérant tous ces faits, je me trouve autorisé à dire que la tuberculose humaine diffère de la tuberculose bovine et ne peut être transmise au bœuf1. Il me paraît désirable, cependant, que ces expériences soient répétées ailleurs, afin que disparaisse tout doute sur l’exactitude de mon assertion.

Je dois seulement ajouter, qu’en raison de la grande importance de la question, le Gouvernement allemand a institué une commission pour faire de nouvelles recherches sur ces sujets.

1 Souligné pur moi.

L’homme est-il sensible à la tuberculose bovine ? — Mais maintenant, quelle est la susceptibilité de l’homme vis-à-vis de la tuberculose bovine ? Cette question est beaucoup plus importante pour nous que celle de la susceptibilité du veau, vis-à-vis de la tuberculose humaine, si importante que celle-ci puisse être. Il est impossible de donner à cette question une réponse directe, parce que, naturellement, la solution expérimentale, sur des êtres humains, est hors de la question. Nous pouvons cependant arriver à l’approcher par voie indirecte. C’est là un fait bien connu, que le lait et le beurre consommés dans les grandes villes, contiennent très souvent de fortes quantités de bacilles de la tuberculose bovine, à l’état vivant, comme les nombreuses expériences d’infection sur les animaux, avec les produits de laiterie, l’ont démontré. Le plus grand nombre des habitants de ces villes consomment donc tous les jours des bacilles vivants et parfaitement virulents de tuberculose bovine et, involontairement, font donc l’expérience que nous ne sommes pas libres de faire : « welches wir nicht anstellen diirfen1 ». Si les bacilles de la tuberculose bovine pouvaient infecter des êtres humains, un grand nombre de cas de tuberculose, causés par la consommation des aliments renfermant des bacilles de la tuberculose, ne pourraient que se produire, parmi les habitants des grandes villes, notamment chez les enfants. Et le plus grand nombre des médecins croient que cela est actuellement le cas.

4 Souligné par moi.

En réalité, cependant, il n’en est pas ainsi. On ne peut affirmer avec certitude qu’un cas de tuberculose ait été causé par les aliments, que lorsque l’intestin est attaqué le premier, c’est-à-dire lorsque l’on constate la tuberculose primaire des intestins. Mais de tels cas sont extrêmement rares. Parmi un grand nombre de cas de tuberculose examinés après la mort, je me souviens, moi-même, d’avoir constaté seulement deux fois la tuberculose primaire de l’intestin. Dans la grande quantité de nécropsies faites à l’hôpital de la Charité, de Berlin, on n’a rencontré que dix cas de tuberculose primaire de l’intestin, en cinq années. Sur 933 cas de tuberculose des enfants, à l’hôpital d’enfants de l’empereur et de l'impératrice Frédéric, Baginsky n’observa jamais la tuberculose de l’intestin, sans trouver des affections des poumons et des ganglions bronchiques. Parmi 3.104 nécropsies d’enfants tuberculeux, Biedert observa seulement 16 cas de tuberculose primaire de l’intestin. Je pourrais citer, d’après la bibliographie de la question, un bien plus grand nombre de statistiques du même genre, montrant toutes, indubitablement, que la tuberculose primaire de l’intestin, spécialement chez les enfants, est une maladie relativement rare ; et, quant à ces quelques cas qui ont été cités, il n’est nullement certain qu’ils soient dus à l’infection par la tuberculose bovine. 11 est juste aussi probable qu'ils ont été causés par les bacilles largement répandus de la tuberculose humaine, qui peuvent avoir pénétré dans le tube digestif, par quelque voie, notamment par la salive avalée. J.usqu’ici, personne ne pou-

vait décider avec certitude, dans de tels cas, si la tuberculose de l’intestin était d’origine humaine ou animale.

Maintenant, nous pouvons faire ce diagnostic. Ce qui est nécessaire, c’est de cultiver en cultures pures les bacilles tuberculeux trouvés dans la matière tuberculeuse, et de démontrer s’ils appartiennent à la tuberculose bovine, par leur inoculation au veau. Dans ce but, je recommande l’injection sous-cutanée, qui fournit des résultats tout à fait caractéristiques et convaincants1.. Depuis six mois, je me suis occupé de ces recherches ; mais en raison de la rareté de la maladie en question, le nombre des cas que j’ai pu examiner est très faible. Les résultats fournis jusqu’ici par ces recherches ne parlent pas en faveur de la supposition que la tuberculose bovine puisse se présenter chez l’homme.

Quoique l'importante question de savoir si l’homme est absolument réfractaire à la tuberculose bovine ne soit pas, à l’heure actuelle, absolument tranchée, et ne comporte pas de solution absolue, ni pour aujourd’hui, ni pour demain, on peut néanmoins déjà dire, que si le fait est réellement possible, l’infection des êtres humains ne saurait être considérée autrement que comme une possibilité très rare. J’estime que l’extension de l’infection par le lait et la viande du bétail tuberculeux, et le beurre fait de leur lait, est à peine plus grande que celle de la transmission héréditaire2;

1 J’attire l’attention sur cette affirmation de Koch, dont nous aurons à nous occuper ailleurs. (Garnault.)

- C’est-à-dire, pour lvocii ainsi que pour tout le monde, à l’heure actuelle, pratiquement nulle. (Garnault.)

et, pour cette raison, je ne pense pas qiCil soit indiqué de prendre n'importe quelle mesure contre elle 1 ; « und ich halte es deswegen für nicht geboten, irgend welche Maasregeln dagegen zu ergreifen ».

(Le crachat humain est la source principale de la tuberculose humaine. — La source principale de l’infection de la tuberculose est le crachat des malades tuberculeux, et les mesures pour combattre la tuberculose doivent tendre à éviter les dangers résultant de sa diffusion. Que doit-on donc faire dans cette direction? Diverses voies sont ouvertes. L'une, d’abord, pourrait être de consigner toute personne souffrant de la tuber culose des poumons, dont les crachats renferment des bacilles de la tuberculose, dans des établissements appropriés. Cela cependant est non seulement impraticable, mais aussi nullement nécessaire, car un phtisique qui rejette par la toux des bacilles de la tuberculose, n’est pas nécessairement une source d’infection pour cette raison, tant qu’il prend le soin de recueillir convenablement les crachats et de les rendre inoffensifs. Ceci est certainement vrai de beaucoup de malades, spécialement dans les premiers stades, et aussi de ceux qui appartiennent aux classes aisées et qui peuvent se procurer les soins nécessaires. Mais comment se passent les choses avec les gens de très petits moyens. Tout médecin qui est entré dans les demeures des pauvres, et je puis parler

1 Souligné par moi.

sur ce point d’après ma propre expérience, sait combien sombre est le sort des phtisiques et de leur famille. Toute la famille doit vivre dans une ou deux petites pièces mal ventilées. Le patient manque des soins qui lui sont nécessaires, parce que les membres valides de la famille sont allés au travail. Gomment la propreté nécessaire pourrait-elle être assurée dans de pareilles conditions? Comment un tel malade, laissé sans assistance, pourrait-il faire disparaître ses crachats, de façon à ce qu’ils ne soient plus nuisibles? Mais avançons d’un pas et dépeignons la condition d'un phtisique pauvre, pendant la nuit. Toute la famille repose, serrée autour de lui, dans une seule pièce exiguë. Quelque précautionneux qu’il puisse être, le patient éparpille la matière morbide sécrétée par ses poumons malades, chaque fois qu’il tousse, et tous les membres de sa famille doivent absorber le poison. C’est de cette façon que des familles tout entières sont infectées. Les tuberculeux disparaissent et, dans les esprits de ceux qui ne connaissent pas les propriétés infectieuses de la tuberculose, se crée l’opinion qu’elle est héréditaire; tandis que sa transmission, dans le cas en question, était due simplement au processus très simple de l'infection, qui ne frappe pas beaucoup les gens, parce que la conséquence n'apparaît pas immédiatement, mais généralement seulement après le laps écoulé de plusieurs années.

Les foyers d’infection tuberculeuse. — Souvent, dans de telles circonstances, l’infection n’est pas restreinte

à une seule famille, mais s’étend, dans les maisons qui renferment un grand nombre d’habitants, aux voisins ; et alors, comme les admirables recherches de Biggs l’ont montré pour les régions de la ville de New-York à population très dense, il se constitue des nids réguliers, de véritables foyers de maladies. Mais si l’on examine ces questions plus profondément, on trouve que ce n’est pas la pauvreté, per se, qui favorise la tuberculose, mais les mauvaises conditions domestiques dans lesquelles le pauvre, en tous lieux, mais surtout dans les grandes cités, doit vivre. Car, ainsi que les statistiques allemandes le montrent, la tuberculose est moins fréquente, môme parmi les pauvres, quand la population n’est pas très condensée ; et peut atteindre de très grandes proportions dans une population aisée, lorsque les conditions domestiques, spécialement en ce qui regarde les chambres à coucher, sont mauvaises, comme c’est le cas, par exemple, parmi les habitants des côtes de la mer du Nord. Ainsi, ce sont les chambres à coucher du pauvre, où les habitants sont empilés les uns sur les autres, qui sont les lieux où s’engendre véritablement la tuberculose. Elle s’élance hors de ces repaires ; et c’est à l'abolition de ces conditions que nous devons songer en première ligne, si nous voulons attaquer le mal dans sa racine et porter la guerre contre lui, avec des armes efficaces.

Les choses étant ainsi, il est très satisfaisant de voir combien d’efforts ont été faits, dans presque tous les pays, pour améliorer les conditions domestiques

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du pauvre. Je suis aussi convaincu que ces efforts, qui doivent être encouragés dans toutes les directions, conduiront à une diminution considérable de la tuberculose. Mais il s’écoulera un temps bien long avant que des changements essentiels puissent être effectués dans cette direction ; et pendant ce temps, il y aura beaucoup à faire, pour atteindre le but, le plus rapidement possible.

La nécessité d’hôpitaux pour phtisiques. — Si, pour le moment, nous sommes incapables d’écarter le danger qui entoure les demeures étroites et empilées, tout ce que nous pouvons faire, c’est d’en éloigner les malades; et cela dans leur propre intérêt et afin que les gens qui les environnent soient mieux logés. Cela peut être fait seulement dans des hôpitaux convenables. Mais la pensée d’arriver à ce résultat par une contrainte, de quelque sorte qu’elle soit, est très loin de mon esprit ; ce que je désire, c’est que les phtisiques soient mis à même d’obtenir les soins dont ils ont besoin, mieux qu’à l’heure actuelle. A l’heure actuelle, un phtisique, à un stade avancé de la maladie, est considéré comme incurable et comme un hôte encombrant pour l’hôpital. La conséquence en est qu’il est admis à contre-cœur et renvoyé le plus tôt possible. Le malade lui-même, orsque le traitement ne semble avoir produit aucune amélioration, et comme les dépenses, en raison de la longue durée de sa maladie, constituent pour lui une lourde charge, est également animé du désir de quitter l’hôpital au plus tôt. Cela changerait un peu, si nous

avions des hôpitaux spéciaux pour tuberculeux, ou si l'on soignait les malades pour rien, tout au moins pour une très faible rémunération.

En de tels hôpitaux ils viendraient volontiers ; et ils pourraient être mieux traités qu’ils ne le sont à l’heure actuelle. Je sais très bien que l’exécution du projet présenterait de grandes difficultés, surtout en raison des frais considérables qu’il nécessiterait. Mais on gagnerait beaucoup, si, au moins dans les hôpitaux existants, qui doivent admettre des tuberculeux à n’importe quel moment, on établissait pour eux des locaux spéciaux, dans lesquels des facilités pécuniaires leur seraient offertes.

Si seulement une partie considérable, sur le nombre des phtisiques, était convenablement logée de cette manière, une diminution de l’infection, et par conséquent de la somme totale de la tuberculose, ne pourrait manquer d’en résulter. Permettez-moi de vous rappeler à ce sujet ce que je vous ai dit pour la lèpre. Dans la lutte contre cette maladie, un grand progrès a déjà été réalisé, rien qu’en logeant un bon nombre de malades dans les hôpitaux. Le seul pays qui possède un nombre considérable d’hôpitaux spéciaux pour les malades tuberculeux est l’Angleterre, et il ne peut y avoir de doute que la diminution de la tuberculose en Angleterre, qui est beaucoup plus grande que dans n’importe quel autre pays, est, pour une grande part, due à cette circonstance. J’indiquerais la fondation d’hôpitaux spéciaux pour phtisiques et l’utilisation meilleure des hôpitaux déjà existants, pour l’hospita-

lisation des phtisiques, comme la plus importante mesure dans le combat contre la tuberculose, et son exécution ouvre un large champ d’activité à l’État, aux municipalités et à la bienfaisance privée. Il y a beaucoup de gens possédant de grandes fortunes et qui donneraient volontiers une partie de leur superflu au bénéfice des êtres pauvres et souffrants ; mais ne savent pas comment le faire d’une manière judicieuse. Voici une occasion pour eux de rendre un service profond et durable, en fondant des hôpitaux de phtisiques, ou en permettant à un certain nombre de malades phtisiques de vivre dans des locaux spéciaux d’autres hôpitaux, sans avoir de frais à subir. Comme, cependant, malheureusement, l’aide de l’État, des municipalités et de riches bienfaiteurs ne se produira guère, de longtemps, nous devons, à l’heure actuelle, avoir recours à d’autres moyens, qui peuvent préparer la voie à ceux qui viennent d’être indiqués et servir à les remplacer provisoirement, dans la mesure du possible.

Déclaration. — La déclaration, à mon avis, constitue la mesure la plus utile. Dans la lutte contre toutes les maladies infectieuses, on a prouvé qu’elle était indispensable comme moyen d'obtenir une connaissance certaine de leur état, spécialement de leur dissémination, de leur augmentation et de leur diminution. Dans le conflit avec la tuberculose, nous ne pouvons, non plus, nous dispenser de la notification obligatoire. Nous en avons besoin, non seulement

pour nous renseigner sur la dissémination de la maladie ; mais surtout afin d’apprendre où nous devons donner aide et conseil; et surtout où la désinfection, qui est d’une nécessité si urgente, lorsque les phtisiques meurent ou changent leur résidence, peut être effectuée. Heureusement, il n’est pas du tout nécessaire de notifier tous les cas de tuberculose, ni même tous les cas de phtisie, mais seulement ceux qui, d’après les conditions domestiques, sont des sources de dangers pour les gens qui les entourent. Une notification ainsi limitée a déjà été introduite en divers endroits : en Norvège, par une loi spéciale; en Saxe, par un décret ministériel ; à New-York et dans quelques villes d’Amérique qui ont suivi son exemple. A New-York, où les déclarations furent facultatives au début, et devinrent obligatoires par la suite, elles ont fait la preuve de leur très grande utilité. Il a été ainsi prouvé que les inconvénients redoutés de l’introduction de la déclaration de la tuberculose ne s’étaient pas produits, et l’on doit fermement désirer que les exemples que j’ai mentionnés excitent très promptement l’émulation partout.

Désinfection. — Une autre mesure est intimement associée à la déclaration, et doit être pratiquée lorsque des phtisiques meurent ou changent de résidence, afin que ceux qui vivent dans le voisinage du lieu infecté puissent être protégés contre l’infection. Bien plus, non seulement l’habitation, mais encore les lits et les vêtements des phtisiques, doivent être désinfectés.

Éducation du public. — Une autre mesure, effective, est l’enseignement à toutes les classes du peuple, de la contagiosité de la tuberculose et de la meilleure manière de se protéger soi-même. Le fait que la tuberculose a considérablement diminué, en ces derniers temps, dans presque tous les états civilisés, est attribuable seulement à cette circonstance, que la connaissance du caractère contagieux de la maladie s’est de plus en plus propagée, et que les précautions vis-à-vis des phtisiques ont été, en conséquence, de plus en plus perfectionnées. Si une connaissance plus précise de la tuberculose a suffi, à elle seule, pour empêcher un très grand nombre de cas, nous devons considérer ce fait comme une indication significative d’avoir à utiliser le plus possible ces moyens et de faire tous nos efforts pour que chacun puisse connaître les dangers dont il est menacé, dans le voisinage des phtisiques. Il serait cependant désirable que les instructions fussent plus courtes et plus précises qu’elles ne le sont généralement, à l'heure actuelle; et que l’on insistât, de façon toute particulière, sur la façon d’éviter le plus grand danger d’infection, qui résulte du séjour avec des phtisiques, dans des chambres à coucher exiguës et dans des ateliers mal ventilés. Naturellement, les instructions doivent renfermer des indications sur ce que les phtisiques ont à faire, lorsqu’ils toussent, et comment ils doivent traiter leurs crachats.

Sanatoria. — Une mesure, prise dans ces derniers temps, et qui, en ce moment, joue le rôle principal dans

nos efforts pour combattre la tuberculose, agit dans une direction tout à fait différente. Je fais allusion à la fondation de sanatoria pour tuberculeux.

Que la tuberculose soit curable dans ses premiers stades, cela doit être regardé comme un fait indiscutable. L’idée de guérir autant de malades tuberculeux que possible, afin de réduire le nombre de ceux qui atteignent le stade infectieux de la phtisie et de réduire ainsi le nombre des cas nouveaux, était donc très naturelle.

La seule question est de savoir si le nombre des personnes guéries par cette voie sera assez grand pour exercer une influence appréciable sur la rétrocession de la tuberculose. Je vais essayer de répondre, à la lumière des faits que j’ai à ma disposition.

D’après le rapport du comité central allemand pour l’établissement des sanatoria destinés aux phtisiques, environ 5 500 lits seront mis à la disposition de ces institutions, à la fin de 1901 ; et, en admettant que la durée du séjour de chaque patient soit de trois mois environ, il sera possible de traiter au moins 20 000 patients chaque année. D’après les rapports publiés jusqu’ici, et les résultats qui ont été obtenus dans les établissements, nous apprenons encore qu’environ 20 p. 100 des patients qui avaient des bacilles de la tuberculose dans leurs crachats, les ont vus disparaître par leur traitement. C’est là une preuve sûre de succès, spécialement en ce qui concerne la prophylaxie. Si nous établissons notre estime sur ces indications, nous trouverons que, annuellement, 4000 tuberculeux quitteront ces

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établissements comme guéris. Mais, suivant les statistiques publiées par le Bureau impérial allemand de la santé publique, il y a 226 000 personnes en Allemagne, d’un âge au-dessous de quinze ans, dont la phtisie est assez avancée pour que le traitement hospitalier leur soit nécessaire. Comparés à ce grand nombre de tuberculeux, les succès des établissements en question paraissent si insignifiants, qu’il n’y a pas à en attendre une influence réelle sur la rétrocession de la tuberculose en général. Mais ne croyez pas que je sois le moins du monde opposé pour cela au mouvement de création de ces sanatoria. Je désire seulement m’élever contre l’exagération de leur importance, que l’on a pu récemment observer de divers côtés, exagération basée apparemment sur l’opinion que la guerre contre la tuberculose peut être soutenue par le moyen des sanatoria seuls, et que les autres mesures sont de valeur inférieure. En réalité, c’est le contraire qui est vrai.

Un calcul de Cornet, concernant la diminution de la mortalité de la tuberculose, en Prusse, dans les années 1889 à 1897, nous montre ce qui peut être obtenu par la prophylaxie générale, résultant de la conscience du danger de l’infection et des précautions plus grandes qui en résultent, dans le contact avec les tuberculeux. Avant 1889, lepourcentage était 31,4 p. 10 000, tandis que dans la période en question, il baisse à 21,8. Cela signifie que, dans ce court espace de temps, le nombre des morts par tuberculose a été de 184 000 en moins que dans les années précédentes. A New-York, sous l’influence des mesures hygiéniques dirigées, d’une

manière vraiment exemplaire, par Bigc.s, la mortalité par tuberculose a diminué de plus de 35 p. 100 depuis 1886 ; et l'on doit se souvenir que, tant en Prusse qu’à New-York, le progrès coïncide avec le début de ces mesures. On doit attendre un succès beaucoup plus considérable de leur développement ultérieur. Bigc.s espère que, dans cinq années, pour la ville de New-York seule, le nombre annuel des morts par tuberculose sera de 3 000 moindre que précédemment. Je profite de cette occasion pour recommander, de la façon la plus urgente, l’organisation du Dr Biggs à l’étude et à l’imitation de toutes les autorités sanitaires municipales.

Je crois qu’il sera possible de rendre les sanatoria beaucoup plus efficaces, si l’on veille strictement à ce que l’on admette seulement les patients auxquels le traitement de ces établissements est bien adapté ; et si la durée de ce traitement est prolongée, il sera certainement possible de guérir 50 p. 100 et peut-être encore davantage. Même dans ce cas, même si le nombre des sanatoria était largement augmenté, et si la durée du traitement était largement prolongée, l’effet total resterait toujours peu important. Les sanatoria ne rendront jamais superflues les autres mesures que j’ai indiquées. Si cependant leur nombre augmente et s’ils perfectionnent leurs méthodes, ils peuvent aider matériellement les mesures strictement sanitaires, dans la lutte contre la tuberculose.

Conclusion.

Si maintenant, pour conclure, nous jetons un coup d’œil sur ce qui a été fait jusqu’ici pour combattre la tuberculose, si nous scrutons l’avenir et si nous réfléchissons à ce qui reste à faire, nous pouvons déclarer, avec une certaine satisfaction, que les résultats des premières mesures sont déjà très encourageants. Parmi ces mesures, je citerai les hôpitaux de tuberculeux d’Angleterre, les règlements législatifs concernant la déclaration, en Norvège et en Saxe, l’organisation créée par Biggs à New-York et l’instruction du peuple. Ce qui est nécessaire, c’est de développer ces débuts, d’éprouver et d’augmenter, si c’est possible, leur influence sur la diminution de la tuberculose; et dans les endroits où rien n’a été fait jusqu’ici, d’agir de la même manière.

Si nous nous laissons constamment guider dans cette entreprise, par le pur esprit qui doit inspirer la médecine préventive, si nous utilisons l’expérience acquise dans le conflit contre les autres infections, si nous ajustons nos coups avec une connaissance claire de notre but et la résolution bien nette d’atteindre le mal à sa racine, la bataille contre la tuberculose, qui a été si énergiquement commencée, ne peut manquer d’avoir une issue victorieuse.