ÉTUDE CLINIQUE

Le prolapsus douloureux de l'ovaire revêt une symptomatologie fort variable, et à côté ‘dé certains cas nets dont nous avons retrouvé des observations ou que nous-mêmes avons pu constater, il est toute une série d'états douloureux avec crises paroxystiques survenant chez des femmes jeunes et atteintes de prolapsus utérias. Aussi convient-il d’être particulièrement prudent dans la description des symptômes propres au prolapsus douloureux. Il nous -paraît tout d’abord que certains points méritent d’être précisés. ;

1° Il est des cas de prolapsus ovarien qui ne s’accompagnent d'aucun trouble ou qui présentent une symptomatologie très effacée, ce sont les prolapsus survenant chez les nullipares. Un ovaire sain prolabé dans le Douglas peut parfaitement ne s'accompagner que de quelques signes de tiraillement, de pesanteur dans le bas ventre, surtout accusés au moment des règles ou à l’occasion de fatigue. Nous nous sommes déjà expliqués sur la pathogénie des douleurs dans le prolapsus pour ne plus revenir sur celte ques-

tion.

2° Un deuxième point-qui vient un peu compliquer la symptomatologie est l'association aux signes du. prolapsus de la glande génitale de ceux qui traduisent. la rétroversion ou Ja rétroflexion utérine, cas de beaucoup les plus fréquents. C'est à ce sujet que Pozzi écrit « qu’une partie au moins des phénomènes nerveux réflexes souvent graves qui ont été: notés dans certaines retroflexions sont dus à la compression problématique des nerfs du plexus sacré. Tel est le rôle du prolapsus des ovaires dont on ne saurait faire une maladie distincte ». Pozzi pense . donc que le prolapsus ovarien ne saurait constituer à lui seul une affection. Les travaux à l'étranger d'une part,les thèses de Ruet de Nancy et de Marie Boussaud à Lyon, nos observations personnelles d'autre part nous ont montré d’une façon incontestable la réalité de l’affection ; le traitement conservateur quia été opposé et qui a pour but d'éviter à lovaire toute compression vient apporter une preuve de plus à notre thèse.

D'ailleurs, on est en droit de se demander si parmi les symptômes attribués à la rétroversion utérine, certaines crises de douleurs qu’on voit parfois ne relèvent pas de la compression des ovaires prolabés.

3° Enfin, l’attention n’ayant pas été suffisamment attirée sur le prolapsus ovarien, beaucoup ont porté le diagnostic d’annexite et n’ont pas suffisamment analysé les symptômes. ;

Début de l'affection. — Le début est très difficile à préciser, en général on se trouve en présence d’une

multipare, C’est après un des accouchements que la femme a été prise de douleurs d’abord intermittentes et sans grands caractères, puis plus nettes, par crises qui l'ont amené à consulter, Trés souvent on a pensé à de la salpingite par infection puerptrale. Dans un plus petit nombre de cas, il s’agit de multipares et le début des douleurs là aussi est très vague.

Parmi les signes fonctionnels qu’on observe, les uns relèvent de la posilion anormale de la glande génitale, ce sont les signes propres, d’autres beaucoup inoins nets sont en rapport avec l'état de déficience de la musculature du périnée et de la rétroversion utérine souvent concomitante. Enfin toute une série de troubles nerveux nous paraissent devoir être mis sur le compte de la maladie de l'ovaire luimême, ovarite simple ou scléro-kystique et comme le plus souvent l'affectation est bilatérale, l’insuffisance ovarienne qui en résulte sc manifeste par une série de symptômes.

Douleurs. — C'est autour de la douleur que gravissent tous les symptômes et nous devons en étudier. les modalités. Dans les formes nettes, les douleurs surviennent sous forme de crises et deux actes physiologiques, le coït et la défécation les provoquent. Lesrapports sexuels,dyspareunie,des auteurs anglais et la défécation donnent lieu à la production de crises douloureuses assez analogues dont l’explication est aisée, tenant à l’irritation el au traumatisme de la glande génitale par les matières fécales du

mr —

défilé recto-sygmoïde ou par le pénis. Ces douleurs sont extrêmement vives, aigues, intolérables, apparaissant au début de l’acte physiologique, puis se prolongeant un certain temps après, souvent plusieurs heures. Les malades insistent sur leur caractère angoissant et l'examen physique montre bien qu'il s’agit de l'ovaire, car le toucher vaginal douce: ment pratiqué détermine des douleurs tout à fait analogues. Ces douleurs peuvent être comparées au point de vue de leurs caractères, de leur acuité el des signes qui les accompagnent, au pincement du testicule d’après Kee; Rigby les assimile aux douleurs de l’orchite. =

Dans l'intervalle des crises douloureuses, la malade peut ne pas souffrir, mais pour peu que l’affection date d'un certain temps, même entre des crises douloureuses, pérsiste un certain endolorissement. Dans certains cas qui ont été publiés, les douleurs étaient nauséeuses et ont pu s'accompagner de vomissements. Au bout de quelque temps la marche elle-même et la station debout sont l’occasion de douleurs, c'est le cas d’une malade de Goodel qui, à l’occasion de promenades était prise de douleurs si vives et si subites qu’elle devait s'arrêter et se coucher. L’ovaire était comprimé entre la concavité su sacrum et la face postérieure de l'utérus.

Les règles sont souvent l’occasion d’une recrudessence des phénomènes douloureux, ou plus exactement nos interrogatoires nous ont montré: que c'étaient surtout les jours qui précédaient les mens-

T4) x trues qui étaient particulièrement redoutés des malades, L’ovaire est à ce moment le siège de phénomènes de congestion bien connus et sa riche vascularisation vient éncore ajouter aux douleurs,

. Nous n’insisterons pas sur le fait que les crises paroxystiques étaient diminuées par certaines positions que trouvaient d’elles-mêmes les malades surtout pour les rapports sexuels. C'est en effet au cours des deux fonctions physiologiques du coït et de la défécation qu’apparaissent le plus généralement

les douleurs et ceci nous semble assez caractéristique de l'affection, dans certains cas où les douleurs étaient remarquablement intenses, à caractère syn- -copal, nous pensions que la glande génitale devait être le siège d’adhérences inflammatoires ou bien nous émettions l'hypothèse d’une torsion possible de l'ovaire. Nous avons été frappés de trouver seulement un ovaire scléro kystique à peine adhérent que la fixation en bonne place avec cautérisations ignées suffit à rendre insensible. La présence d’adhérences tend à rendre les douleurs à peu près continues et à enlever à la malade le calme relatif qui

- sépare deux crises paroxystiques.

Comme nous le disions au début de l'étude des symptômes, la douleur avec toutes ses modalités est le seul signe propre et vraiment spécial au pro- Japsus de l'ovaire.

A côté de ces signes il en est d’autres beaucoup moins caractéristiques et qui nous paraissent relever de l'insuffisance des organes de fixité de l'utérus, et

en re

de sa rétroversion ; les femmes se plaignent de fréquents besoins d’uriner,d’une sensation de pesanteur pélvienne. Ces troubles sont beaucoup plus en rapport avec l'insuffisance du plancher pelvien, avec

un certain degré de rétroversion utérine qu'avec le

prolapsus de l'ovaire proprement dit.

Il est rare qu’à la longue ne se surajoutent pas des signes d'ordre nerveux, ils relèvént pour une certaine part de ces douleurs qui peuvent arriver à faire de certaines malades des infirmes ét pour une large part de l’ovarite concomitante dont sont atteintes les femmes, qui ont un prolapsus de la glande génitale : ovarite simple en rapport avec la congestion, hypertrophie fibro-vascülairé des glandes ovarien-nes, ou ovarite scléro-kystique. Ce sont alors des

douleurs, à peu près-continuelles, sans périodes de.

‘calme bien net, douleurs qui irradient vers la région lombo-sacrée, les aiïnes, les cuisses. Les troubles nerveux peuvent prendre une ‘importance prépondérante et nous paraissent dus surtout à des modifications des glandes closes ovariennes, modifications se produisant sur un terrain névropathique prédis-

posant, C'était le cas d'une jeune fille de Munde qui

avait des crises épileptiformes dues à un ovaire droit cn prolapsus. Hermann de Londres insiste sur l'état neurasthénique de ces malades, véritables névro-

pathes qui s'exagèrent l'intensité des phénomènes

douloureux qu'elles ressentent. Sans jamais avoir rencontré de manifestations nerveuses aussi mar-

quées, nous avons élé frappé par l’état d’impression-

NE

nabilité, d'irritabilité, de versatilité de caractère de -ces femmes, qui passent sans cause et en quelques instants de la plus vive gaieté à la plus profonde dépression. ! |

Ces troubles rappellent ceux de la ménopause anticipée et il nous semble tout à fait exagéré de vouloir les faire ressortir à la chute de l'ovaire; c’est . bien plutôt l’état anatomique de cet organe qui doit être incriminé. L'ovarite sciéro-kystique s’accom- /pagne souvent de troubles psychiques, de lassitude et de dégoût pour les efforts intellectuels physiques, ils se superposent en tous points à ceux que nous avons observés dans le prolapsus.

Les renseignements donnés par le toucher vaginal sont le plus souvent des plus nets pour peu que l'on pense à la possibilité de la maladie. Le doigt sent sur la face postérieure de l'utérus un pelit corps arrondi, régulier, que le doigt peut contourner et limiter. Si les adhérences sont légères, l'ovaire forme une petite masse bien circonserite, sinon elle est environnée d’une zone de limites vagues. Ce qui est caractéristique, c’est que le contact détermine une douleur vive, souvent nauséause, toul à fait analogue aux douleurs ressenties pendant la défécation ou le coït, parfois le contact de lovaire provoque une douleur «en bouton électrique ».

Les auteurs anglo-américains signalent l'utilité du | toucher rectal pour apprécier mieux encore la tumeur ovarienne.

L'exploratio ORNE viendra onnlètes l’exa-

men physique, montrant la situation exacte de l’utérus, appréciant son degré de rétro-déviation, il est rare qu’on le trouve en position tout à fait normale. L'affection est en général bilatérale, cependant un ‘ des deux ovaires est toujours le siège de douleurs plus vives que l’autre et c’est le gauche en règle - général, c’est d’ailleurs celui qui se prolabe le plus bas.

La limitation bien circonscrite de la petite tumeur ovarienne, son siège et surtout la douleur aiguë au contact font faire le diagnostic assez aisément, un petit fibrôme sous-péritonéal et pédiculé de la face postérieure du corps de l'utérus se reconnaîtra à ce qu'il est beaucoup plus dur et moins douloureux au contact, la salpingite catarrhale forme une masse allongée transversalement dans un des culs-de-sac, les limites sont vagues, pâteuses.

Le diagnostic ne se pose pas avec l'utérus en rétroflexion, mais c’est plutôt en présence d'un utérus rétrofléchi qu'il convient de rechercher les ovaires, de voir s'ils ne sont pas prolabés dans le Douglas et s’ils n’expliquent pas les douleurs aiguës que l’on constate souvent au cours des utérus rétrodéviés en dehors de toute annexite concomitante. È

Il convient enfin de se rendre compte de l'état du plancher pelvien, de rechercher un prolapsus vaginal qui a été parfois signalé dans les observations : de prolapsus ovarien, L'état de la sangle abdominale sera noté.