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état plus ou moins variqueux des veines utéro-ovariennes. Certains auteurs ont trouvé un certain degré de varicocèle tubo-ovarien qui pourrait contribuer à augmenter le volume de l'ovaire et à la faire basculer dans le Douglas. Pour notre part, bien qu'étant prévenus de l'existence et du rôle decette . lésion anatomique nous n'avons pas remarqué que le système veineux fut plus développé ou plus variqueux sur les femmes atteintes de prolapsus. Nous avons toujours été frappés au contraire, de l'état de gracilité de l’appareil ligamenteux. |

Rétrodéviation atérine. — La rétrodéviation utérine est une lésion qui accompagne très souvent le prolapsus des ovaires, d’après Golspohn 95 0/0 des cas de prolapsus ovarien s’accompagnent de rétrodéviation utérine, Le mécanisme est aisé à concevoir. Les ovaires dont la plupart des ligaments lui sont fournis par l'utérus n’ont guère en propre que le ligament infündibulo-pelvien, les autres lui étant donnés par l'utérus ou la trompe. Les moyens de suspension sont bien moins puissants que ceux de l'utérus ; aussi les ovaires sont-ils entraînés par la chute de l'utérus ; ils s'arrêtent d’abord au-dessus des replis semi-lunaires de Douglas, puis tombent dans le cul-de-sac. Les rétrodéviations utérines s'accompagnent donc à peu près toujours de prolapsus des ovaires, car le ligament infundibulo-pelvien finit par s’allonger. Mais nous n’avons en vue que le prolapsus simple de l'ovaire, prolapsus pur où la chute de la glande génitale peut être le seul

fait ou du moins seul l'élément prédominant. Nous laisserons de côté les prolapsus avec rétrodéviation. utérine, ‘nous contentant simplement d'étudier au traitement ce que devieunent les ovaires dans les procédés habituels d’hystéropexie.

Malformations du bassin. — Des malformations du bassin auraient été rencontrées par Stern et Goodell dans les cas de prolapsus; le bassin serait anormalement large et surtout son obliquité normale serait modifiée. Nolamment l’axe du détroit supérieur au lieu de rencontrer la ligne médiane aux environs de l’ombilic tend à se confondre avec celui du tronc. Les ovaires au lieu d’être situés sur un plan à peu près horizontal reposent congénitalement sur une surface oblique qui forme avec le sacrum un angle aigu. Dans ces conditions la pression des viscères abdominaux qui se fait sentir sur les ovaires tend à les prolaber dans le Douglas; les mêmes auteurs mentionnent aussi le point d'attache du ligament infundibulo-pelvien sur un point de la. paroi pelvienne plus: antérieure qu’à l'ordinaire.

fl nous paraît que c’est aller chercher bien loin une cause au prolapsus de la glande génitale, cette dernière obéit à la statique de tout organe pelvien.

Toutes les causes qui ont pu être invoquées où qu’on retrouve à la lecture de certaines observations étrangères ne nous retiendront pas davantage. Les efforts, les chutes, les traumatismes sont incapables à eux seuls de produire un prolapsus. Goodell insiste sur la fréquence du prolapsus chezles femmes maigres

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et à paroi abdominale relâchée. I] faut qu’il y ait une faiblesse de l’appareil ligamenteux. À ce point de vue tous les efforts répétés journellement agissent et tendent à refouler l'ovaire comme tout organe pelvien avec le Douglas. C’est l’état de la wusculature du périnée, de l’appareil ligamenteux de l'ovaire et de l'utérus, qui maintient ces organes en bonne place. Exceptionneilement, comme dans un cas de Saenger, à la suite d’une violente chute sur le siège une jeune fille de dix-neuf présenta tous les signes d’une rétro-flexion aiguë de l’utérus avec descente des deux ovaires. A l’occasion de la puerpéralité, les deux ovaires reprirent leur place et tous les symplômes disparurent. ; En définitive, ei en mettant à part les prolapsus de l’ovaire qui s’accompagnent de rétrodéviation marquée de l'utérus, la chute de la glande génitale nous semble essentiellement conditionnée par l’insuffisance des moyens de suspension de l'ovaire, allongement anormal, relâchement congénital ou acquis des ligaments suspenseurs de l'ovaire et des ligaments utéro-ovariens, longueur du mésovarien enfin faiblesse de la musculature sous-séreuse du bassin, toutes nous paraissent être les véritables causes du prolapsus. Le fait que la dislocation est bilatérale et simultanée, est en faveur de la théorie de l'insuffisance des moyens de fixité, Toutes les autres n’agissent qu’en tant qu’elles favorisent ou produisent cette insuffisance des moyens de suspension.

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Il ne suffit pas d’ailleurs que l'ovaire soit prolabé pour que soit constitué ce syndrome anatomo-clinique que nous tentons d’individualiser. Nombre d'ovaires sont prolabés et ne traduisent leur situation anormale par aucun symptôme, C’est surtout le cas des prolapsus congénitaux, où les troubles douloureux sont rares, pour Rose, notamment les prolapsus congénitaux restent silencieux et la plupart des prolapsus douloureux sont des prolapsus acquis. D'après Hermann de Londres, il n’y a pas de fait où la modification de la situation d’un ovaire sain ait entraîné des troubles ; pour cet auteur la sensibilité de ces ovaires prolabés est imputable à un état de neurasthénie, et il en donne pour preuve qu'après un repos et un régime approprié la sensibilité disparaît bien que l'ovaire reste toujours prolabé.

Que le prolapsus douloureux de l'ovaire s’observe chez des femmes plus ou moins nerveuses et qu’il y ait dans leur état une part de psychisme, le fait n’est pas douteux, Ce sont souvent des ptosiques dont elles ont le système nerveux et nous ne saurions mieux comparer l’état de certaines qu'aux troubles psychiques que l’on observe chez l’homme dans le cas de varicocèle.

Mais les observations sont nombreuses et nousmêmes avons observé des cas fort nets de femmes chez qui le prolapsus des ovaires entrainait des douleurs et des troubles indiscutables.

L'ovaire prolabé va être en effet le siège de multiples et de petits traumatismes incessants. Le côlon.

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iio-pelvien et surtout le rectum sont intimement en rapport avec la glance génitale quand cette dernière est prolabée, d'autant que le degré plus où moins marqué de rétrodéviation utérine vient encore augmenter les rapports, aussi les matières fécales viennent-elles plus où moins irriter l'ovaire d'autant qu’elles sont souvent dures dans cette partie de l'intestin terminal. <>

La plus légère poussée inflammatoire fera presque nécessairement contracter des adhérences à la glande génitale et l’on devine la facilité avec laquelle peut s’enflammer un ovaire prolabé. Pour Ward, il faut ievoquer le rôle des inflammations chroniques dans un organe où sa mauvaise posilion provoque une congestion, une stase de longue durée; aussi est-il très fréquent de trouver l'ovaire entouré d’adhérences, les unes friables, légères, d’autres plus prononcées. Ward pense que l'infection atténuée sur un ovaire prolabé peut être cause de la dégénérescence kystique chronique et de l'hypertrophie du tissu conjonctif, lésions qui se rencontrent dans la maladie. :

Pour expliquer les troubles et les douleurs que l'on observe el pour rendre compte de cet état œdémateux que les examens histologiques ont montré certains avec Stratz ont insisté sur les troubles circulatoires et émis deux hypothèses. Dans la première, les troubles circulatoires seraient primitifs, l'ovaire congestionné,et cette augmentation de volume de la glande jointe à un état de varicocèle tubo-ovarien

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provoquerait la chute de l'ovaire. Nous avons vu ce qu’il convenait de penser de cette théorie toute hypdthétique. Dans la seconde, la chute de l’ovaire se produirait et les troubles circulatoires ne seraient que secondaires et provoquèraient les lésions d’œdème. Que les modifications inflammatoires que nous verrons à l'étude des lésions soient le résultat du prolapsus ou que ce dernier se produise à la suite de la maladie de l'ovaire, la chose a, en eilemême, peu d'importance. Un fait demeure certain c’est que la glande est irritée et devient plus sensible par suite de la mauvaise position, qui l’expose à un traumatisme incessant pendant le passage des matières fécales et pendant le coit.

Geyl, s'appuyant sur un cas de prolapsus de l'ovaire en avant où il avait constaté un état œdémafeux de la glande et une torsion du pédicule de l'ovaire a voulu faire jouer aux phénomènes de torsion une place importante autant pour expliquer les lésions d’œdème de la glande que pour rendre compte des douleurs. Or le cas de Geyl constitue une variété tout à fait rare, les manifestations de stase peuvent se produire dans l'ovaire par simple coudure des vaisseaux efférents sans qu'il soit nécessaire d’avoir une torsion du pédicule. Dans le cas de prolapsus la succession des phénomènes nous parait être la suivante, la chute de l'ovaire cause son hyperhémie par stase, puis l’œdème s’ensuit et l’inflammation chronique est produite très facilement sur cet ovaire en situation anormale, congestionné, irrité

et comprimé par le côlon ilio-pelvien ou le rectum. La torsion pourrait évidemment se produire par le même mécanisme que pour les kystes de l’ovaire ou ; les tumeurs de cet organe, mais le petit volume de la glande d’une part, la brièveté de son ligament gropre de l’autre rendent cette lorsion bien plus rare. Et pour expliquer les douleurs, point n’est besoin de dire appel à des torsions complètes ou incomplètes, l'examen clinique nous montre que la glande irritée 7 est assez sensible par elle-même et sans cause surajoutée pour rendre compte des crises de douleurs que l’on observe. ; FX L'œdème n’est donc qu’un symptôme, d'ailleurs inconstant dû à la mauvaise vascularisation de ovaire prolabé. C'est cette position vicieuse et anormale qui expose la glande à toute une série de traumatisme et suffit à expliquer le syndrôme anatomoelinique.