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Raccourcissement du ligament suspenseur

C’est [Imlach qui le premier en 1885 eut recours à ce procédé opératoire, mais l’auteur se contentait de faire une simple boutonnière à la paroi abdominale, juste pour le passage de deux doigts, et d'attirer

Povaire an dehors, Si les lésions avariennes sem-

blaient minimes, le ligament était traversé par une aiguille près de son croisement avec le détroit supérieur, le fil passait d'autre part à travers le hile de l'ovaire.

Nous n'avons cité Imidlach que pour mémoire, l'inter-

veniion était relalivement simple ; les résultats post

Opéraloires sont connés d’une façon uotoirement insuffisante,

En raison de l'importance du ligament suspenseur, de son rôle dans le maintien de la glande génitale en bone position, de son allongement constant et parfois considérable, il était nalurel de proposer son raccourcissement on sa plicature pour élever et suspendre l'ovaire. Les auteurs anglo-américains reprenant le procédé primitif el assez grossier d’Imlach. ont modifié un peu celte technique.

Beyea, dans un article relativement récent insiste sur la longueur anormale du ligament suspenseur dans le prolapsus de l'ovaire. Pour lui, le raccourcissement est le procédé de choix ; il est simple, rapide et facile à exécuter. 11 suffit de passer un fil dans le ligament tubo-ovarien tout près de l'ovaire

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et de placer l’autre point dans le ligament suspenseur plus ou moins haul suivant le degré de la chute. : L'auteur a pratiqué cinq fois cette plicature ligamenieuse. | J.-L. Faure eut recours dans un cas à ce procédé, la femme ne souffrait plus un mois après l’intervention.

Hirst a pratiqué cette intervention quatre fois, il a pu revoir une malade deux ans après,les douleurs et les troubles fonctionnels avaient disparu et il y avait eu une grossesse menée à terme. La position de l’utérus, des trompes et de l'ovaire était toujours bonne.

Raccourcissement des ligaments utéro-ovariens

L'utérus est légèrement attiré en avant et du côté opposé à celui où l’on veut fixer l'ovaire, on ‘tend ainsi le ligament utéro-ovarien et on a sous les yeux le petit cordon de 3 à 4 centimètres qui le constitue. Une aiguille fine et courbe pénètre à la face postérieure de l’utérus au niveau de l'insertion utérine du : ligament, elle charge de la séreuse et une faible épaisseur de la musculature utérine pour ressortir juste en dedans du ligament. L’aiguille va prendre le ligament près de son extrémité ovarienne en le transfixant de bas en haut. La manœuvre est répéiée deux à trois fois jusqu’à ce que la suture coure tout le long du ligament. Dès que les fils sont serrés,

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le ligament ovarien est froncé et le pôle utérin de l’ovaire porté sous la corne de l'utérus. Le raccourcissement du ligament dépend de la distance où l’aiguille à piqué l'utérus et la formation ligamenteuse, Quand Vintervention est bilatérale on constate que les deux ovaires se trouvent situés au-dessous et en arrière de la corne utérine correspondante.

L'intervention est simple et rapide, il faut avoir soin de placer les points externes non sur l’ovaire lui-même, mais sur le ligament. La pénétration des fils de suture dans la glande génitale ne pourrait que contribuer à provoquer tout le long du trajet du fil perforant un processus de sclérose. Jaboulay et Dor avaient déjà signalé la formation autour des fils de suture de pseudo-kystes à contenu séreux.

Nous avons pratiqué la fixation de l'ovaire près de la cornée utérine chez 11 malades.

Bonney est partisan de cetteintervention qu’ilassocie suivant les indication à l’hystéropexie.

Procédés de reposition de l'ovaire en situation antéligamentaire

Jusqu'ici l’'oophropexie s’était faite en raccourcissant ou en plicaturant les ligaments de la glande génilale..

En 1903, Mauclaire décrit un procédé très simple et ingénieux pour soustraire l'ovaire à la compression qu’il subit dans le Douglas. Le ligament large étant attiré en haut et bien étalé, on fait au

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niveau de son étage supérieur, un peu au-dessous de la trompe, à 2 ou 3 centimètres en dehors de l’angle utérin dans la partie avasculaire du mésosalpinx une petite boutonnière. À travers celte brèche séreuse, l'ovaire est attiré et placé en situation anteligamentaire ; il repose dès lors sur une couverture séreuse parfaitement saine, que lui constitue le feuillet antérieur du ligament large. Quelques points au catgut suturent finement la séreuse à l’éxtrémité du ligament utéro-ovarien près de-son pôle génital.

Clifford Barrows en 1904 décrit un procédé tout à fait analogue. Alors que Mauclaire fait passer l'ovaire par une boutonnière au-dessous du ligament rond, Barrows le fait passer au-dessus et il y associe le raccourcissement du ligament infundibulo-pelvien et du ligament rond. Dans un premier temps, les ligaments ronds sont raccourcis par deux fines sutures de soie à la manière de Wylie, dans un deuxième

temps, les ligaments infundibulo-pelviens sont aussi

plicaturés. Cette double plicature dit Barrows a pour résultat de tendre les couches du péritoine situées entre les deux formations raccourcies, et l'ovaire est enterré au fond du Douglas et caché par tout ce voile séreux qu'on a jeté au-dessus de lui. C’est alors que dans ce pli tendu entre le ligament rond etle sommet du ligament large on .fait une incision linéaire de un à deux centimètres et l'ovaire est attiré au travers de la fenêtre et placé sur lécran, $ :

Nous avons sommairement exposé les procédés ‘+

qui ont été employés pour pratiquer les oophoros pexies, nous voudrions maintenant essayer d'en faire une critique et tâcher de dégager la technique qui, dans la majorité des cas, doit être recommandée : Nous avons dans ce but, dépouillé toutes les observations opératoires publiées et examiné surtout celles où les suites sont mentionnées. Nos observations personnelles et l'examen attentif des malades, que nous avons pu retrouver, nous ont été très pré: cieux.

Comme toute pexie d’un organe, le résultat immédiat est en général favorable et ce sont surtout les suites éloignées qu’il faut prendre en considération., 2 4

Laissant de côté les plissements du ligament large à la manière de Saënger, premier procédé, ou de Palmer où le nombre des opérations pratiquées est vraiment trop peu important pour qu'on puisse se faire une opinion, nous nous trouvons en présence de trois techniques.

1° Le raccourcissement du ligament suspenseur de l'ovaire comme l'on fait Hirst et Beyea, J. L. Faure ; 2° le raccourcissement des ligaments utéroovariens et la fixation de l'ovaire près de la corne utérine à la manière de Gardner et Bonney; 3° les procédés de transposilion antéligamentaire de l'ovaire, procédés de Mauclaire et de Clifford Barrows. Ce sont cestrois méthodes dont nous allons ébaucher an essai de critique.

Et tout d’abord si l’on prend connaissance des

opinions des auteurs anglo-américains, on voit que ceux-ci sont très partagés.

Le raccourcissement du ligament suspenseur de l'ovaire nous paraît mériter a priori certains reproches. Nous avons déjà insisté Jonguement sur son rôle et son importance dans le maintien en place de la glande génitale. Mais justement, nos constatations arrivent à h'ouver que c'est lui qui est. déficient tout particulièrement dans le prolapsus et notamment sa gracilité, la faiblesse de sa couche conjonctivo-musculaire nous a frappés. Or, vouloir remettre l’ovaire en. place en s'adressant à lui et en le plicaturant, nous paraît un peu illusoire, on ne peut que plisser les feuillets séreux qui le constituent. Le procédé donne un résultat immédiat, la chose est certaine, mais nous savons toute la facilité avec laquelle peuvent se distendre à nouveau et s’allonger les feuillets : péritonéaux. Ward qui s’est particulièrement occupé du traitement du prolapsus insiste aussi sur ce que les ligaments externes de l'ovaire ne sont autre chose qu’une doublure du péritoine, qui tapisse de faibles éléments de tissu conjonclif, et qui, pratiquement, ne contient aucun élément musculaire ou fibreux. Cet auteur ajoute qu'on peut douter de la stabilité de l’opération dans l'élévation de l’ovaire, quand on raccourcit le ligament infundibulo-pelvien. De plus, en doublant ce: ligament, il est difficile d'admettre qu'on ne fait pas subir une certaine compression au pédicule vascu-

laire, qui suit le ligament infundibulo-pelvien, la

es veine ovarienne est déjà allongée et cette mauvaise vascularisation de l'ovaire prolabé rend compte de l'œdème que l’on trouve si souvent. Ward pense que le raccourcissement du ligament est capable de produire une gêne à la circulation veineuse.

Nous n’avons pas l'expérience de cette méthode opératoire et bien qu’approuvant un peu les critiques de Ward, nous avons trouvé des observations où le résultat obtenu a été bon et s’est maintenu ainsi. | La fixation de l'ovaire par le raccourcissement du ligament utéro-ovarien ne peut mériter ces mêmes reproches, le ligament n’est pas vasculaire et sa plicature ne saurait amener de troubles circulatoires. Comme le ligament suspenseur est allongé et que les vaisseaux ovariens participent aussi à cette élongation, le fait d'amener l'ovaire plus près de la ligne médiane, près de la corne utérine, tire les ligaments suspenseurs en dedans, les redresse et nous paraît une manœuvre excellente pour la bonne circulation de l'organe. Il n’y a pas à craindre la possibilité d’allongement ultérieur, d’une part les fils ont mordu légèrement mais fermement dans l’utérus près du bord inférieur du ligament ovarien, de l'autre ils ont solidement faufilé toute l'épaisseur du ligament : il est d’ailleurs préférable d'employer de la soie fine, qui fixe l’organe d’une façon défiuitive. Les auteurs qui sé sont adressés à cette technique ont été satisfaits de la constance des résultats et de leur durée. Nous avons opéré de la sorte 11 malades et sept fois

les résultats ont pu être vérifiés un certain temps après l'intervention, il étaient tout à fait encourageants et nous incitent à recommander cette technique. |

Les procédés de Mauclaire et Clifford Barrows sont très employés en Amérique, nous l’avons utilisé quatre fois depuis 1910 ; et une de ces observations est particulièrement instructive. Il s'agit d’une femme de vingt-quatre ans qui fut opérée en octobre 1917 pour des crises douloureuses dans le bas-ventre, au toucher l’ovaire était perceptible dans le cul-desac postérieur et très douloureux. La laparotomie confirmait le diagnostic en montrant les deux ovaires en prolapsus complet et macroscopiquement sains, il n'y avait ni adhérences ni dégénérescence sclérokystique. Les ovaires furent fixés en position antéligamentaire. En janvier 1919, cetle femme était reprise de nouvelles douleurs très vives, qui l’amenaient de nouveau à consulter et à solliciter une nouvelle opération. En mars 1919, on trouvait des adhérences multiples autour des deux ovaires et tout un magma inflammatoire qui nous mettait dans la nécessilé de pratiquer une hystérectomie. |

Dans un cas de Clifford Barrows, une des opérées continuait à souffrir de douleurs intenses et à une seconde opération on trouvait une pelvi-péritonite avec adhérences, Clifford Barrows les met sur le compte d’une gonorrhée contractée après l’opération. Une autre de ces malades continuait aussi à souffrir.

Ces résultats ne sont pas particuliérement encourageants et notre maître, M. le professeur agrégé Mauclaire ne préconise plus la transposition antéligamentaire, préférant la fixation de la glande à la corne utérine. Faut-il invoquer, pour expliquer certaiïns cas de douleurs persistantes, une légère torsion de la glande autour de son axe, quand on la porte en avant ; s’agit-il d’une compression du hile ovarien par la boutonnière du ligament large qui peut se rétrécir ultérieurement. Ces hypothèses sont plausibles ; il nous semble que ce procédé ne met pas Povaire dans unc bonne siluation au point de vue de sa vascularisation et cette condition est de première imporlance.

Sans vouloir condamner le raccourcissement du ligament suspenseur de l'ovaire, qui a donné des résultats satisfaisants, nous oplons nettement pour la fixation de l’ovaire près de la corne utérine en raccourcissant le ligament utéro-ovarien. Nos observations personnelles et celles de Gardner et Bonney sont tout à fait en faveur de ce procédé.

INDICATIONS OPERATOIRES

Les indications opératoires sont difficiles à poser etily a intérêt à distinguer les cas qui se présentent en pratique. Nous ne saurions lrop répéter que chez maintes femmes ne se plaignant d’aucan trouble, Les ovaires peuvent être trouvés en état de prolapsus. Tous les troubles subijectifs, d'ordre nerveux qu’ac-

cusent les malades ne doivent pas être tenus en grande considération ; les uns relèvent du défaut du fonctionnement des ovaires comme glandes à sécrétion interne, les autres sont dus à un état de nervosisme, d’impressionnabilité qu'on trouve souvent chez les femmes ptosiques et qui les font exagèérer leurs symptômes. Une des observations de Barrows est très instructive, Une malade opérée par son procédé continuait à souffrir ; en la réopérant, on ne trouva rien d'anormal, l'ovaire fut cependant enlevé, il ne présentait histologiquement que des modifications du lissu conjonctif ; malgré cette castration, la malade ne fut pas soulagée. Il faut done savoir ne pas attribuer trop d'importance aux phénomènes qu'accusent ces malades. Ce qui est beaucoup plus important, c'est la constatation au toucher d'une masse constituée par la glande génitale et qui est le siège d’une douleur au contact.

Il convient avant de conseiller une intervention, de peser les conditions d'âge, de situation sociale, de rechercher s’il n'y a pas d'autre ptose viscérale, en un mot, il faut savoir distinguer les cas cliniques qui sont loin d'être Lous superposables, En pratique les cas de prolapsus doivent être rangés en trois catégories que nous verrons séparément :

1° Le Prolapsus de l'ovaire primitif ne se compliquant pas de rétroversion ulérine marquée ou d'une lésion salpingienne concomitante, c'est de beaucoup le cas le plus rare. Il s'agit de femmes qui ont des tissus se relâchant facilement et nous pensons dans

celte classe à une prédisposition anatomique d'ordre congénilal, faiblesse spéciale des moyens de fixité

de l’ovaire. On pratiquera une une oophoropexie,

car l’affection est bilatérale ;

90 Le prolapsus de Po s’accombagne d’une rétroversion de l'utérus, celle-ci est le plus souvent primitive, les ovaires sont entraînés avec l’utérus et suivent sa.chute, c’est le cas le plus fréquent. Il convient

de se rendre comptesi l’hystéropexie qu'onpratiquera suffit à reposer les ovaires dans leur situation normale. Il est loin d’en être toujours ainsi ei par suite de l'allongement de tous les ligaments, malgré la reposition de l'utérus en antéflexion, les ovaires peuvent parfaitement rester prolabés ; une simple hystéropexie est toul à fait insuffisante. Bonney prétend qu’au contraire les douleurs ovariennes ont plutôt tendance à s’exagérer, et il associe à l’hystéropexie le raccourcisséement du ligament utéro-ovarien.

- Goldspohn prétend que les résultats éloignés sont meilleurs dans les cas, où il a replacé à la fois utérus et ovaires, que ceux où il a replacé seulement l’utérus. :

Nous pensons que dans le traitement des rétro-

flexiôns uterines on a trop souvent négligé de vérifier la situation de l'ovaire et nous n’avons pas hésité dans ces cas à joindre à l'hystéropexie la fixation de la glande près ‘de la corne utérine. Les résullats

. obtenus sont si encourageants que nous sommes bien décidés à poursuivre cette conduite ;

3 Jusqu'ici les ovaires étaient apparemment sains, A. Garcin | ne |

nous devons envisager un troisième groupe de faits où le prolapsus se complique d’une maladie de la glande génitale, parfois de la trompe, c’est avant tout de l'ovarite sclero-kystique et des adhérences plus ou moins développées.

Dans de tels cas, il ne faut pas se dépêcher de conclure à la nécessité d'une castration, la double salpingo-oophorectomie chez des femmes jeunes donne de fàâcheux résultats. Pour juger de l'utilité de Ja castralion, ce sont beaucoup plus les adhérences inflammatoire péri-ovariennes et péri-tubaire qui seront prises en considération, que l’état de l'ovaire lui-même. Il ne faut pas, bien entendu, laisser les ovaires au contact du péritoine enflammé d'où on vient de les libérer, mais on les placera dans une région éloignée du foyer inflammatoire.

Contre l'ovarite seléro-kystique, nous employons la résection partielle des portions malades suivie d'une suture par un fin surjet hémiostatique et nous ajoutons suivant les cas des pointes de feu.