QUELQUES POINTS. ANATOMIQUES

I nous a paru tout à fait inutile de rappeler l’anatomie topographique du petit bassin, nous nous contenterons simplement de préciser quelques points. indispensables pour la compréhension anatomique. du prolapsus et nous insisterons surtout sur le rôle des ligaments de lovaire et particulièrement sur ce qu'ils deviennent au cours du prolapsus.

Situation de l'ovaire. — Les ovaires se trouvent dans la fosse rétro-utérine, sur la face postéro-supérieure des ligaments larges. Ils occupent cette partie de l’excavation pelvienne limitée en arrière par la ceinture osseuse du pelvis et ses parties molles avec le rectum sur la ligne médiane ; c’est une paroi fixe, contre laquelle se trouvera comprimée la glande génitale dans ses déplacements en bas. En avant le cavum rétro-ntérin est limité par l'utérus el ses expansions latérales que lui forment les ligaments larges : c'est une paroi mobile. |

A Pétat normal, à la suite des travaux de Vallin, Nagel, His et Waldeyer on admet que chez la nullipare l'ovaire est à 15 ou 20 millimètres en avant de la symphyse sacro-iliaque, à 1 centimètre au-dessous du détroit supérieur. /

La face externe de la glande répond à une région de la paroi pelvienne latérale, fossette ovarienne de Krause dont les limites sont constituées essentiellement par la bifurcation des vaisseaux iliaques primitifs. Après ablation de la couverture séreuse, la fossette peut être examinée, son bord antérieur est formé par l'insertion pariétale du feuillet postérieur du ligament large, en haut c’est le bord interne du psoas ou d’une façon plus précise les vaisseaux iliaques internes et surtout la veine, la berge postérieure est constituée par les vaisseaux hypogastriques doublés par l’uretère sur leur face interne, en bas les limites sont assez vagues, ce sont les branches hautes et antérieures de l’hypogastrique, ombilicale et utérine naissant souvent par un tronc commun. Dans l’aire de la fossette cheminent le nerf et les vaisseaux obturateurs. Les discussions qui ont trait. aux limites plus ou moins précises de la fossette et les opinions contradictoires nous semblent sans intérêt ; l'essentiel est de savoir que l'ovaire se tient en moyenne à 15 millimètres au-dessous du détroit supérieur à 1 ou 2 centimètres en avant et au-dessus du bord supérieur du muscle pyramidal.

Mais le plus souvent chez la multipare, l'ovaire quitte la fossette ovarienne de Krause et se loge un | peu plus bas et en arrière, occupant une partie de la paroi latéro-pelvienne que Claudius a décrit. Cette petite loge est limitée en avant par l’uretère et l’artère utérine, en arrière par le bord du sacrum : elle esl creusée, dit Claudius, « au sein du tissu cellulo-

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graisseux qui au bord supérieur du muscle pyramidal, remplit l'espace destiné au passagedes vaisseaux fessiers et du nerf fessier supérieur ».

La face interne de l'ovaire est en rapport intime avec la trompe qui l'encapuchonne, pour le voir il ‘faut relever la trompe et redresser le pli du mésosalpynx.

Etage du feuillet postérieur du ligament large

La paroi postérieure du ligament large, n’est pas plane, mais est soulevée par des formations péritonéales, ligamenis utéro-sacrés et ligaments utérolombaires qui limitent ainsi trois étages. L’intérêt de ces formations vient qu’elles constituent dans le prolapsus comme autant d'étapes successives dans la chute de l'ovaire. De haut en bas, on trouve d’abord la fosse sous-ovarienne de Sappey au-dessus du repli utéro-lombaire, puis l’étage moyen qui est situé entre les ligaments utéro-sacrés et les ligaments utéro-lombaires et forme la fosse hypogastrique. Enfin, l’étage inférieur constitué par le cul-de-sac de Douglas sous-jacent aux replis semi-lunaires des ligaments utéro-sacrés.

Les ligaments de l'ovaire

Les ovaires sont maintenus en place par trois formations musculo-séreuses qui iles fixent dans leur situation.

Le ligament ntéro-ovorien forme un petit cordon arrondi de 3 centimètres en moyenne qui unit trans- versalement l'angle de l'utérus au pôle interne de l'ovaire. | +

Le ligament tabo-ovar'ien s'étend de l’orifice abdominal de la trompe à l'extrémité supéro-externe de l'ovaire, c'est une lame peu épaisse sur le bord tranchant de laquelle est fixée la frange ovarique de Richard. |

. Beaucoup plus intéressant est le ligament suspensear de l'ovaire qui porte des noms variés : ligament rond supérieur de Rouget, infundibulo-pelvien de Henle, lombo ovarien de Testut. Il est principalement destiné à l'ovaire et joue un rôle important dans le maintien de cet ofgane contre la paroi pelvienne latérale. C’est lui qui s'oppose à l’abaissement de la glande quand ilest normal, tout en permetlant quelques mouvements d’arrière en avant, c’est le ligament véritablement propre à l'ovaire, comme l’ont bien vu Delbet et Rieffel. Chez une nullipare, quand on essaie d'amener l'ovaire au contact du plancher pelvien, on ne saurait y réussir tant que le ligament suspenseur est normal, on peut bien amener la glande en avant vers la paroi abdominale, le ligament empêche la descente.

Dans le prolapsus ovarien, la glande ne pourra descendre qu’en tant que le ligament s’y prétera; c'est dire l'importance de son rôle dans l’affection que nous étudions. Pour ces raisons, il convient de s'arrêter un peu à son étude.

Dans son ensemble, il se porte en bas et en dedans, suivant un trajet sensiblement parallèle à l’uretère, en avant duquel il chemine, Au point où il touche le détroit supérieur, il croise à angle aigu les vaisseaux iliaques externes, artère d’abord, veine ensuite et passe au-dessus du paquet vasculaire iliaque, puis il pénètre dans le bassin en avant de la symphyse sacro-iliaque et constitue pendant 2 centimètres le bord supéro-externe du ligament large entre la trompe. en dedans et la paroi latérale du bassin. Comme le fait remarquer Rieffel, le grand axe de l'ovaire prolonge la direction de son ligament suspenseur et « cette ligne bi-ovarique passe au moins à 2 centimètres derrière le diamètre lransversal de l’excavation pelvienne et derrière le corps utérin en antéflexion. L’ovaire non fixé par des adhérences doit nécessairement lorsqu'il est augmenté de volume, que le mésovarien et le ligament suspenseur sont relâchés, tomber dans le cul-de-sac de Douglas », ;

Le ligament suspenseur est formé par l'artère spermatique interne, entourée de grosses veines, souvent dilatées, variqueuses, de Iymphatiques et de nerfs. Des fibres conjonetives et des éléments musculaires lisses du système sous-péritonéal de Rouget se portent dans son épaisseur. Se

L'importance et le rôle du ligament suspenseur de l'ovaire nous ont conduit à l’étudier chez l'adulte d’abord. Pour ce faire, nous avons choisi 12 cadavres de femmes qui n’avaient présenté aucune affection

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pelvienne susceptible de modifier l’aspect anatomique de la région. Il s’agissait sept fois de multipares, dans 3 cas de nullipares et dans 2, de primipares. Cet examen nous a montré la variabilité du ligament suspenseur de l'ovaire, variabilité sur laquelle n’insistent pas assez les traités classiques d’anatomie. Il semble que l’on puisse ranger les ligaments infundibulo-pelviens en trois catégories. Dans la première, il s’agit d’un ligament bien net, constitué comme l’'écrivent les classiques par le péritoine qui tapisse les vaisseaux spermatiques internes, son sommet se perd en pointe sur le péritoine de la fosse iliaque et si on l’étale en portant l’ovaire en avant, on trouve un repli bien formé où l’on aperçoit par transparence les plexus veineux utéro-ovariens. Cette disposition a été trouvéc par nous cinq fois.

- Dans une seconde catégorie — trois cas — le ligament était épais, court; l'ovaire porté en haut et en avant ne soulevait qu'un repli insignifiant et le ligament ne se voyait réellement qu’à la partie toute inférieure, au point où, se portant de la paroi pelvienne sur l'ovaire, il forme le bord supérieur duligament large. La glande génitale d’ailleurs était presque sessile et on devinait FPimpossibilité presque absolue pour elle de pouvoir se prolaber dans ces conditions.

Enfin, dans quatre cas, le ligament suspenseur

était très long, permettant à l'ovaire un certain mouvement de descente. Les feuillets séreux presque accolés l’un à l’autre ne tapissaient qu’un peu de

tissu cellulaire et les vaisseaux étaient situés à la base du ligament.

Les variations dans les aspects du ligament suspenseur nous ont conduit à l’examiner ensuite sur des fœtus autant pour voir si cette différence dans le développement du ligament suspenseur était d'ordre congénital que pour étudier la situation et la morphologie de l'ovaire et de ses moyens de suspension.

Nous avons examiné quinze sujets du see fémiain, dont dix avaient été au préalable injectés au formol. L’injection a pour but de fixer ën situ les dispositions de la séreuse, le péritoine forme en effet une pellicule très mince, particulièrement mobile sur les plans sous-jacents, et il est facile, si l’on ne se méfie pas, de faire apparaître en tirant, en érignant un organe de côté, un repli péritonéal, que l’on prendrait à tort pour une disposition normale. Tous les auteurs qui se sont occupés de l’étude de la séreuse sur le fœtus insistent à dessein sur ces précautions à prendre.

Voici les résultats de nos recherches sur le ligament suspenseur de l'ovaire.

Les sujets mesuraient entre 54 et 20 ri

Dans 8 cas, nous avons vu partir du bord inférieur de l’ovaire un petit méso très épais de forme triangu-

laire qui se perdait après un centimètre à un centimètre 1/2 environ dans le péritoine pariétal posté- rieur. À droile, le repli s’arrêtait bien au dessous du mésentère. Le bord d postérieur se continuait avec les deux lames du péritoine de la paroi abdominale pos-

A. Garcin , 2

Sujet de {1 centimètres fixé;au formol

Le ligament suspenseur est très épais, partant du bord inférieur de l'ovaire et de la trompe, ils’arrête à 1 centimètre au-dessus et se perd sur le péritoine pariétal postérieur. On peut suivre plus haut les vaisseaux utéro-ovariens qui cheminent derrière le péritoine, mais sans que le méso les accompagne.

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