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Sujet de 45 centimètres, fixé au formol dessiner un repli falciforme

Type de ligament suspenseur de l'ovaire long, on le voil e côtoie l’extrémité du liga-

à pointe supérieure, dans le cas qui nous occupe l'appendic ment ; en dedans s'aperçoit sous le péritoine la saillie del’uretère. La dernière portion de l'intestin grêle a été érigée en haut

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térieure ; le bord antérieur contenait les vaisseaux spermatiques internes qui, dans cette variété oceupaient toujours, nous semble-t-il, le bord libre vertical du ligament. On les voyait nettement par transparence. La base se perdait sur l'ovaire et se prolongeait plus en dehors jusqu’au pavillon de la trompe. L'uretère s’apercevait par transparence ayant un trajet sensiblement parallèle et situé üun peu en dedans du bord postérieur du ligament. Nous avons reproduit un des cas de ligament court.

Sept fois nous avons trouvé un ligament infundibulo-pelvien beaucoup plus développé. Il se présenlait sous la forme d’un repli séreux triangulaire et falciforme. Sa base était insérée sur l'ovaire et pouvait aller jusqu'à mi-distance de la glande génitale et de l'utérus, la pointe se perdait insensiblement sur le péritoine pariétal mais elle remontait haut. A droite il est courant de la voir atteindre la racine du mésentère à la face postérieure duquel elle paraît se terminer. Le bord antérieur est libre, esquissant une légère courbure à concavité antérieure. Les vaisseaux utéro-ovariens que l’on voit très bien par transparence ont deux trajets. Ou bien ils cheminent à la base du repli qui se forme en avant d'eux, indépendamment de leur présence en quelque sorte, ou bien ils occupent le bord libre du petit méso péritonéal. Ces deux dispositions s’observent avec une égale fréquence. Il nous parait donc assez diffcile d'admettre que le repli séreux puisse être soulevé par le trajet du pédicule vasculaire puisque dans la

moitié des cas de ligament bien développé, ils occupent la base du repli. L’uretère reste toujours parallèle elinterne à la direction du ligament.

[aurait été intéressant de pouvoir suivre la disposition, l’évolution et les modifications de forme, de longueur et de développement que peut subir le ligament suspenseur avec l’âge, malheureusement l'absence de matériaux nous a mis dans l’impossibilité d'effectuer cette recherche.

De ces faits et surtout de la disposition congénitale de ligaments suspenseurs très longs, qui permettent dès cet âge des mouvements relativement étendus à la glande génitale, nous ne voulons pas conclure à une théorie en quelque sorte congénitale du prolapsus, mais de même que nous avions été frappés chez l'adulte par les variations de cette formation séreuse, de même l'étude du péritoine fœtal nous a montré avec une grande fréquence un méso gracile, allongé qui permettra la-ptose de la glande génitale en arrière avec la plus grande facilité.

Les lésions de l’ovaire prolabé.

Les lésions anatomo-pathologiques que l’on peut observer dans le cas de prolapsus sont très variables et difficiles à interpréter. Nous devons d’abord éliminer tous lés cas de lésions salpingo-ovariennes plus ou moins suppurées, il ne s’agit pas de prolapsus ; aussi, nous a-t-il paru qu'il fallait être très prudent dans la descriplion des lésions. Nous ne

nous baserons que sur les observations où il s’agis-

sait d’une façon manifeste de prolapsus douloureux

et nous devons éliminer toutes celles qui se compli-

quent d’autres désordres indépendants de l'affection qui nous retient.

Nous verrons cependant que le fait pour un ovaire d’être prolabé est une condition favorable pour la localisation d’une infection atténuée et le développement d’ovarites, d’adhérences, et de réactions inflammatoires d'intensité variable.

Etat des ovaires.

Dans la très grande majorité des cas l'affection est bilatérale. Pour nous, nous avons presque toujours

trouvé les deux ovaires prolabés. Souvent le gauche

est plus prolabé que le droit ce qui tiendrait aux .

différences d’ahouchement de la veine utéro-ovarienne. Les auteurs qui font jouer un rôle à la congestion vasculaire comme facteur’ de prolapsus s'appuient sur cette particularité.

Les ovaires prolabés peuvent êlre absolument sains. Pour Mundé dix-sept fois sur soixante-dix-sept les ovaires étaient sains, ce chiffre nous parait trop

élevé. Il nous semble qu'il faut distinguer les cas.

Sans doute, si l’on examine systématiquement des

femmes, on trouve assez souvent les ovaires perceptibles à la face postérieure de l'utérus, mais la femme

n’accuse aucune douleur, ne se plaint pas de trou-

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bles et il ne convient pas de ranger ces cas dans le

prolapaus simple douloureux.

Le plus souvent les lésions qui ont été signalées font mention de congestion, d’hypertrophie de l'ovaire, Par suite de 8a situation anormale, les vaisbeaux qui sboulissent à la glande génitale sont déviés, la circulation artérielle continue bien à se faire, mais la voie de retour est génée, d’autant que l'état avalvulaire des veines utéro-ovariénnes contribue 4 cette mauvaise circulation de retour ; il s'ensuit un état d’œdéme, de siase que nous avons trouvé mentionné d'une façon régulière dans les observations de Stralz, À l'appui de ses constatations opé: ratoires l'auteur nous donne les résultats d'examens histologiques pratiqués sur un ovaire enlevé pour prolapsus, « L'examen microscopique de l'ovaire à donné en dehors d'une augmentation de volume régulière une imprégnation séreuse du stroma et quelques hémorragies, Rien d'autre d'anormal ». Dans un deuxiéme cas, Stralz à constaté de la slase, qui s’est manifestée par de l'hyperhémie et de l’œdéme ; une troisiéme observation du méme auteur rend compte de la tuméfaction œdémateuse du tissu conjonctit, Il semble donc qu'on puisse trouver sur les ovaires qui paraissent gros macroscopiquement uu état d'infiltration œdémateuse du stroma ovarien.

À côté de ces lésions de congestion et d'œdème tous les auteurs et nous-mémes avons été frappés de la fréquence avec laquelle on trouve de l’ovarite scléro-kystique, Mauclaire dit avoir pour son propre

compte trouvé tantôt les ovaires prolabés « appa-

fl > 2 s< remment parfaitement sains, tantôt l'ovaire était scléro- kystique ».Labadie, Lagrave et Legueu notent

là constance de l’ovarite PAOSCTANONE el pren

que « c’est là toute la lésion ». >

Nous avons trouvé les ovaires augmentés de volume, leur surface était irrégulère, mamelonnée, soulevée de petites bosselures translucides constituées par des kystes. Un des examens de Stratz révèle les lésions histologiques habituelles en pareïl cas : hypertrophie du stroma avec infiltration glandulaire et dégénérescence hyaline intense des vaisseaux et des petits follicules. Bref, ce sont toutes les

lésions bien connues de la dégénérescence scléro-

kystique.

Cette dégénérescence scléro- -kystique est fonction des phénomènes de congestion vasculaire dont l'ovaire est le siège, elle n’est d’ailleurs pas particu” lière au prolapsus, mais y est très fréquente. On admet que dans sa pathogénie interviennent deux facteurs, la congestion d’une part qui tend à produire une réaction du tissu conjonclif et de la sclérose et peut être aussi une infection très atténuée. Quelle que soit la pathogénie de cette dégénérescence scléro-kÿstique, nous devons noter la fréquence de cette lésion vis-à-vis des ovaires en prolapsus.

Si l'affection date d’un certain temps, on trouve alors souvent les ovaires entourés d’adhérences.

Celles-ci sont très, variables. Mettant à part les cas

d’ovarites ou de salpingites franchement inflamma-

toires tous les auteurs signalent la présence d’adhérences aulour des glandes génitales. Dans une ohservatiof de J.-L. Faure, les ovaires occupaient dans le Douglas une véritable petile logette d’où l’opérateur dut les libérer, les glandes paraissaient saines et une fixation simple à la corne utérine fit cesser tous les accidents. Comme il s'agit souveñt de femmes jeunes, on voit tout l'intérêt qu’il y a dans un examen attentif des ovaires qui permettra plus souvent qu’on ne le fait la conservation des glandes génitales. |

ÉTIOLOGIE

Fréquence. — Très difficile à apprécier ; pour certains (Mauclaire), très fréquent. Munde sur 1.600 malades a pu sentir les ovaires cent quarante-cinq fois, soixante-huit fois ces organes étaient en position normale, soixante-dix-sept fois ils étaient en état de prolapsus, cet auteur pense que le syndrome prolapsus douloureux représenterait 1/20 des malades de la consultation gynécologique La fréquence nous paraît diflicile à apprécier pour plusieurs raisons, tout d’abord il ne suffit pas qu’un ovaire soit prolabé pour créer le syndrome anatomo-clinique du -prolapsus douloureux, aussi le nombre des ovaires qui sont tombés dans le Douglas est-il bien supérieur à celui de l’affection que nous avons en vue ; en outre nous devons distinguer les cas purs, ceux où l'ovaire prolabé attire et retient l’attention et ceux qui se compliquent d’une rétroversion ou d’une rétroflexion utérine. Cependant il est juste de dire que jusqu’à ces dernières années, on a peut-être un peu trop négligé les déviations de l'ovaire pour ne voir que celles de l’utérus et nous retrouveront-en étudiant les symptômes le rôle possible de l'ovaire dans

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certaines crises de douleurs où l’on a voulu tout interpréter en rapportant tout à l'utérus.

Îl nous parait en somme en ne reténant que les cas où le prolapsus constitue toute la maladie, que l'affectation est infiniment plus rare que ne le veulent les auteurs étrangers. |

Age. — C'est à l’âge de la vie génitale, mais surtout de vingt-cinq à trente-cinq ans que nous trouvons des prolapsus douloureux, en nous rapportant à toutes les observations que nous avons compulsées.

La cause principale du prolapsas douloureux de l'ovaire nous paraît résulter dans l'insuffisance des moyens de suspension de l’organe.

En général, on se trouve en chirurgie en présence de 2 cas : ou bien il s’agit d’une nullipare et dans ce cas, il y a bien des chances pour que la malade soit très jeune, c'est dans cette première variété de faits que nous avons trouvé des malades âgées de seize ans, Les douleurs sont apparues peu à peu, sans cause nette, la malade ne fait qu'invoquer un surmenage physique momentané, accidentel, ou un changement de profession. Ou bien on se trouve en face de multipares et les accidents douloureux datent du dernier accouchement. Dans une de nos observations une femme après un premier accouchement se mit à souffrir de crises douloureuses provoquées sutout par la défécation et le coït et ces crises cessèrent quand elle fut enceinte une seconde fois. Après son second accouchement, l'examen nous montra, dans le Douglas, la présence d’une petite masse peu mo-

he

bile, qui était le siège d’une douleur exquise, irès vive, l'intervention confirma notre diagnostic.

‘ Le rôle de la grossesse comme facteur du reiâchement des moyens de suspension de l'ovaire nous . paraît très grand. Les ligaments ont été allongés par la grossesse et le phénomène de la régression des organes génitaux n'est pas complet. L'involution des

annexes est plus tardive que celle de l'utérus et du fait de cette distension ligamentaire, l'ovaire se trouve quitter sa situation normale pour tomber dans le Douglas.

C’est l'opinion de Ward pour qui la cause la plus fréquente est la subinvolution qui se produit après l'accouchement, d’après Heunig l'ovaire & son plus grand, volume juste après l’accouchement et malgré son involution, il reste plus lourd et plus gros qu’auparavant. et

Chez les maullipares, il s’agit d’une disposition congénitale qui se traduit par une certaine débilité organique, une faiblesse générale des tissus ligamenteux. Aussi, est-il fréquent de trouver chez ces malades en plus de leur prolapsus ovarien, un relàchement de la paroi qui est flasque, un abaissement du foie, des reins et surtout un affaiblissement du plancher pelvien qui cause un état de dislocation dans la statique pelvienne. Dans ces cas, l’affaiblissement du plancher uro-génital est le fait primitit qui permet secondairement la rétrodéviation utérine el son abaissement par aplasie de son appareil ligamenteux. Il n’est pas rare de voir coïncider en eli-