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nique, un certain degré de prolapsus génital avec le prolapsus de l'ovaire.

Ce relâchement, cette insuffisance des moyens de suspension nous semble la cause première, principale du prolapsus douloureux,

Mais nous devons pousser plus loin l'analyse, C’est

que ce relâchement des ligaments de l'ovaire peut se faire indépendamment de toute grossesse, il peut se voir chez des nullipares.

Dans ces cas, il nous faut chercher la véritable cause du prolapsus dans une laxité anormale et congénitale des ligaments de l'ovaire. Nous avons déjà montré l’extrême variabilité d’un des principaux ligaments, le ligament suspenseur; c'est dans ce but que nous allons examiner toute une série de facteurs.

L’ovaire organe de développement précoce a une migration relativement tardive et n’occupe sa situation définitive que tard, à la naissance; par là même, il est sujet à de nombreuses anomalies dans sa posi-

tion. La variabilité dans la longeur et la constitution du ligament suspenseur de l'ovaire nous paraît être un facteur sur lequel les auteurs n'ont peut être pas assez insisté, Sa longuéur exagérée nous parait la

. condition nécessaire de sa « dislocation ».

Il est un autre facteur sur lequel nous voulons aussi attirer l'attention, c’est la disposition anatomique du mésovarium. On sait qu'à l'état normal, l'ovaire est rattaché à la lame postéro-supérieure du ligament large par un repli péritonéal, aileron postérieur du ligament large par où lui arrivent ses vais-

seaux. Ce ligament est court et épais, il permet seule. ment à la glande génitale femelle de se mouvoir « comme un volet autour de ses gonds », suivant la comparaison classique de Vallin. Il nous a paru que sur les femmes atteintes de prolapsus,ce repli ovarien postérieur était allongé, mais nous ne saurions dire s’il s’agit d’un allongement congénital ou acquis el nos conclusions, à cet égard; seront beaucoup moins nettes que pour le ligament suspenseur.Au contraire, l'examen de quinze fœtus nous a toujours montré un ovaire solidement enchassé à la face postéro-supérieure du ligament large à laquelle il reste uni par un repli épais et court. Quoi qu’il en soit, la projection de l'ovaire hors du ligament large n’est pas un facteur négligeable.

Toutes les causes que nous allons envisager plus loin-et qui restent sans effet sur un ovaire normal peuvent conduire à une modification de situation de la glande, quand cette dernière possède un système ligamenteux trop long ou trop faible et quand elle fait une saillie trop grande hors du ligament large.

La longueur des ligaments de l'ovaire n’est pas tout, leur résistance mérite d’être prise en sérieuse considération. À côté des vaisseaux, artères, veines, lymphatiques, nerfs qui les constituent et qui soulèvent la couverture séreuse, ils sont constitués par des fibres conjonctives et des fibres musculaires lisses, Pour le ligament suspenseur, ce sont les vaisseaux et surtout les veines qui forment sa masse

essentielle, mais les éléments conjonctifs viennent traverser, envelopper le pédicule vasculaire,

Ces éléments musculaires font partie du système sous-péritonéal décrit par Rouget, surtout développés chez l'enfant et la jeune fille, ils semblent en voie de rétrocession chez l’adulte.

C'est à leur sujet que Rouget qui a étudié comparativement ce système musculaire sous-séreux dans l'espèce animale et aux différents âges de la femme, écrit : &« Les faisceaux musculaires au lieu d’être comme chez les animaux, condensés en ruban, sont étalés en membranes et au lieu de marcher isolément à distance du cordon vasculaire, ils le traversent, l’enveloppent, montent avec lui vers la paroi lombaire,se perdant graduellement dans le fascia propria par l'intermédiaire duquel ils se fixent à la paroi postérieure du tronc. Un certain nombre de ces faisceaux s'irradie dans le faisceau postérieur du ligament large et se portent en dedans vers l'utérus, faisceaux internes ; d’autres soulevant le périloine en forme de pli, s'infléchissent en dehors à la hauteur de l'ovaire et s’attachent au pavillon, faisceaux externes,tandis que le plus grand nombre, faisceaux moyens accompagnant les vaisseaux jusqu’au hile de l'ovairé, en partie semblent pénétrer dans le hile de la glande, en partie traversent le bulbe érectile et continuant leur trajet dans l’aileron de la trompe, vont se perdre dans l’enveloppe contractile de ce conduit. »

On voit ainsi la part importante que prend cette musculature sous-péritonéale dans la constitution

Le

du ligament large et des différents ligaments pelviens. À côté des dispositions purement individuelles

‘qui font que ce système est très variable dans son

développement, toutes les causes susceptibles d’atrophier ou de scléroser ces fibres lisses interviendront comme facteurs secondaires de prolapsus. Il nous a paru qu’il fallait insister sur le rôle des poussées inflammatoires au\niveau du petit bassin. Il ne s'agit pas des poussées inflammatoires franches qui créent des lésions annexielles où ovariennes suppurées, mais les petites crises de salpingite, d’ovarite, de métrilte même, qui sont si fréquentes dans la vie génitale des femmes doivent être retenues. Et de fait, en poussant Pinterrogatoire de nos opérées de prolapsus, nous avons toujours retrouvé des crises légères de douleurs ou des pertes blanches qui ont précédé l'affection elle-même. Il nous parait infiniment probable que ces différentes causes inflammhatoires provoquent un certain degré d’atrophie, de sclérose du système musculaire lisse sous-péritonéal, d'où résultera une distension des ligaments suspenseurs et de la piose. Elles provoquent aussi un état de congestion du petit bassin, toutes les veines pelviennes sont notablement dilatées,veines hypogastriques, veines utérines, veines ovariennes,plexus utéro

“et vésico vaginal participent à cet état variqueux,.

le tissu cellulaire sous-péritonéal est œdémateux, légèrement infiltré, Et plus tard, quand tous ces phénomènes se son! apaisés, on ne trouve plus comme séquelles qu’un état lâche, flasque du péritoine dont

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la couverture semble vraiment trop grande pour recouvrir des organes revenus à la normale. Les ligaments ont été distendus, ils ont participé à cet état inflammatoire, ils demeurent lâches et de mauvaise qualité. R

Ainsi donc la faiblesse, l’insuflisance de l'appareil ligamenteux de l'ovaire est le facteur fondamental de

sa chute,

Causes accessoires

- Augmentation du volume de l'ovaire. — Nous n’aurons en vue que les augmentations de volume d'ordre physidlogique qui se produisent au momerit el après la période menstruelle. Mann rapporte un cas où les ovaires en prolapsus pendant les cinq jours qui suivaient les règles reprenaient leur place aussitôt ces dernières terminées.

Il semble d’après lés observations que l'ovaire - gauche soit plus souvent prolabé que le droit, et l’on est en droit de se demander, par analogie avec la glande génitale mâle s’il ne faut pas y voir une différence dans la circulation veineuse des deux côtés. A droite la veine utéro-ovarienne s'abouche

à angle aigu dans la veine cave inférieure, à gauche, labouchement se fait à angle droit dans la veine rénale. Si l’on ajoute le fait que le côlon ilio-pelvien vient de ce côté se mettre plus ou moins en rapport avec le pédicule ovarien et a pu être invoqué comme cause de gêne à la circulation veineuse, on est conduit à se demander le rôle qu'il faut faire jouer à cet A. Garcin 3