COMPLICATIONS MOINS FRÉQUENTES

a) Des rechutes et récidives

Les lésions et leurs traductions qui précèdent font partie de la symptomatologie des formes encore habituelles de la coxotuberculose. D’autres complications peuvent être considérées comme telles étant moins constantes ou même franchement rares.

À propos des rechutes et des récidives de la coxalg'ie on ne saurait ne pas répéter la phrase de Léon Ber- NARD « La notion de guérison en matière de tuberculose offre un sens assez particulier. Il s’agit plus rarement de auérison anatomique avec destruction certaine et définitive du germe; on est en face dans la majorité des cas, de guérison dites cliniques, c’est-à-dire d’arrêts de la maladie toujours susceptible de reprendre de l’activité. »

J. CArzvÉé auquel nous nous reportons souvent au cours de cette vue d’ensemble a déterminé (Warseille . Médical, Avril 1929) comment il ne faut pas confondre les « rechutes successives » et les « arthrites à deux temps. » La discrimination est facile à faire avec un recu] de quelques années.

On observe tous les types, depuis LA COXALGTIE à DEUX TEMPS où l’on constate l’arrêt du cycle destructif pendant quelques mois pour reprendre son

EVOLUTION par la suite, jusqu'aux coxalgies que l’on estime GQUERIES ou du moins FIXBES, et qui reprennent leur ACTIVITE après avoir présenté tous les symptômes de l'EVOLUTION TYPIQUE et avoir laissé espérer un résultat favorable par une bonne anKylose, jusqu'aux COXOTUBERCULOSES qui ont une SECONDE EVOLUTION LONGTEMPS APRES la première. |

A quoi sont done dues ces rechutes et ces récidives ? Il est souvent difficile de l’établir. Elles sont toujours la TRADUCTION de LA PERSISTANCE de « l’enneini de dedans » le coxalgique restant toujours un tuberculeux. Il suffit que l’équilibre plus ou moins stable entre le bacille de Koch et l’organisme soit rompu par une atteinte de l’état général pour que réapparaisse la lésion locale qui en apparence guérie couve toujours. D'autres fois c’est une nouvelle localisation qui se déclare, Mlle J. Frey a établi des statistiques tendant à démontrer que dans les milieux ouvriers où les conditions d’hygiène, de nourriture, de fatigue sont défectueuses, 1l n’est pas rare qu’apparaissent de nouveaux foyers osseux et surtout des localisations viscérales, pulmonaires, génito-urinaires ou (les plus graves de toutes) méningées. Nous examinerons celles-ci par ailleurs.

Elles dénotent aussi lorsqu'elles sont dites rechutes une reprise prématurée de l’activité totale, la déficience de l’état général étant toujours imputable.

Dans de nombreux cas de rechutes ou de récidives on invoque le traumatisme. C’est l’enfant qui brise son plâtre alors que l’on est sur le point de l’en libérer, c’est le coxalgique rendu à l’activité qui fait une chute

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à califourchon, c’est celui qui a reçu « un coup » sur la hanche atteinte.

Ce rôle du traumatisme (G. Bosvreux, thèse de Paris, 1937) contreversé parcequ’il retarde souvent la consultation qui permettrait de dépister précocement la coxalgie, en faisant mettre la douleur et la boiterie sur le compte d’un coup ou d’une chûte par les parents de l’enfant ou le malade lui-même, paraît évident dans la récidive ou la rechûte. À ce moment là il favorise au contraire la reprise du traitement car il attire l’attention sur un foyer toujours susceptible de reprendre son activité.

Dans les cas que nous avons étudiés, on l’a toujours signalé, ce qui ne veut pas forcément dire qu’il a été la raison primordiale de la reprise de la coxotuberculose.

En tous cas il n’est pas rare de voir la-coxalgie se manifester à nouveau alors qu’on l’avait déjà oubliée.

Cette possibilité de RE ACTIV ATION, traduction de la mise en infériorité de l’hôte par le parasite, remise en liberté, selon Boquer, des bacilles fixés par les phasocites ou encerclés dans les follicules, dans le cas de Ja tuberculose pulmonaire, qui reprennent in situ de leur « ACTIVITE VEGETATIVE », aggrave encore le pronostic de distance de l’ostéo-arthrite tuberculeuse de la hanche.

b) De l'infection secondaire des trajets fistuleux

En transformant la tuberculose fermée en tuberculose ouverte, la fistulisation noircit considérablement l’avenir du coxalgique, dont le foyer s’ouvre à la peau.

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C'est cette crainte qui a pu faire dire que le bistouri dans l’abcès tuait presque aussi sûrement que le coup de poignard dans l’abdomen.

Car la fistule ouvre la porte à tous les microbes pathogènes. L’infection du foyer tuberculeux par les agents pyogènes de l'infection secondaire, toujours à redouter dans les coxalgies ouvertes, transforme la symptomatologie, le diagnostic et aussi le pronostic de la lésion.

Cette infection peut être bénigne et la cure solaire jointe à la régularité et à l’asepsie des pansements et des soins en a alors vite raison.

Malheureusement dans la majorité des cas le foyer secondairement infecté ajoute de nouvelles et angoissañtes craintes, car il ne guérit pas spontanément. La fièvre s’allume, de nouveaux clapiers sont poussés de tous les côtés de l’articulation par les nouveaux microbes qui ajoutent leur pouvoir destructeur à celui du bacille de Koch. L'état général ne tarde pas à péricliter et une autre septicémie s’ajoute à la tuberculose. Ce n’est plus le sort du membre qui est directement en jeu, c’est la vie du sujet. Il n’est pas rare que la cause de la mort soit la fistule infectée secondairement.

Souvent sans en arriver jusque là, c’est l’ostéomyélite qui s’ajoute à la coxo-tuberculose. L’infection retarde toujours, le tarissement des fistules et agit de façon néfaste sur l’état général du malade. Le traitement lui-même est modifié par l'apparition de cette maladie nouvelle. L’orthopédiste doit céder le pas au chirurgien. Doit-on répéter avec Ricmarp (Paris Médical, 18 juin 1932) que l’acte chirurgical ne fait qu’ag'graver la coxalgie, et citer à nouveau le retour sur lui-

même du D’ Viexarp de Lyon, déplorant les castastrophiques suites opératoires des interventions pratiquées sur des foyers en pleine évolution ?

c) Des localisations nouvelles

Traduisant encore la présence de « L’ennemi du dedans » et sanctionnant même de nouvelles défaites de . l’organisme, de nouvelles localisations du bacille de Koch s’observent souvent au cours de la coxalgie et aussi après la guérison.

Mexarp a décrit les petits enfants « polytopes ». Mlle Jeanixe Frey est arrivée à la proportion de 24 % de mortalité dans la classe ouvrière soit par méningite, soit par phtisie pulmonaire.

On observe particulièrement des tuberculoses urinaires, des pyelo-néphrites et cystites bacillaires, des maux de Pott, des arthrites du genou, des péritonites. En somme, toutes les manifestations concomitantes ou successives à « l’auto-inoculation ».

Dans les cas que nous avons observés, les nouvelles localisations sont apparues au cours du traitement. Mais nous nous garderions bien de tirer des déductions statistiques de ces observations. Nous ne faisons que constater au point de vue documentaire et pour établir la gravité du pronostic de la coxalgie. Il est certain que tous les malades dont nous avons étudié l’évolution passagère sont à la merci d’une manifestation nouvelle de la symbiose du B. K. et de leur organisme. CE DAN- GER EST À CONSIDERER DANS L’ETABTISSE- MENT DU PRONOSTIC DE LA COXO-TUBERCU.