COMPLICATIONS HABITUELLES

Le mot complications serait impropre si on ne le faisait suivre de l’adjectif habituelles, car la plupart des lésions que l’on envisage traduisent normalement, pourroit-on dire, le processus destructif créé par la tuberculose au niveau de l’articulation coxo-fémorale dans l’arthrite bacillaire de la hanche. Seuls les degrés de l’atteinte diffèrent, et c’est la prédominance de certaines lésions qui caractérise les types, comme le siège de l’atteinte et son extension aux diverses parties de la diarthrose.

De la localisation et la fréquence de certains types dépend évidemment le pronostic de la coxo-tuberculose, ainsi que de la profondeur de la destruction et de la nature des lésions locales ; la prédominance des phénomênes généraux aboutissant à d’autres manifestations bacillaires et quelquefois même à la mort.

A) Des attitudes vicieuses

Les ATTITUDES VICIEUSES, d’abord dues aux contractures musculaires permanentes, peu prononcées au début, mais qui se fixeraient toujours si on n’y prenait garde et si on ne s’attachait à les réduire dès l’institution du traitement sont évidemment un premier fecteur de gravité au point de vue fonctionnel. C’est l’aboutissant des diverses phases d’attitudes vicieuses que nous nous sommes attachés à relever dans nos observations. Nous n’avons pas toujours découvert le passage de l’abduction à l’adduction, ces malades étant examinés pour la première fois à des phases diverses de l'évolution. On ne manquera pas de remarquer surtout la fréquence de l'attitude flexion-abduction observée à l’examen d’entrée. Ceci qui prouverait, en admettant la succession habituelle

a) flexion, abduction, rotation en dehors;

b) flexion, adduction, rotation en dedans, que les malades arrivent alors que la période d’état s’est nettement installée.

D’après Tixrer et Parer, l’adduction serait un indice de déplacement imminent de la tête fémorale en dehors du cotyle: elle ne se verrait pas toujours dans les formes acetabulaires. Nous n’avons pu trouver la preuve

certaine de cette affirmation dans les différents cas que nous citons.

Quoi qu’il en soit, ce ne sont pas les attitudes vicieuses qui établissent la gravité du pronostic, ear la plupart sont facilement réductibles par l’extension conti-

nue ou l’immobilisation plâtrée en position adéauate et leur étude dans les cas relevés ne saurait apporter qu’une modeste contribution aux controverses de Box- -xer et VaLerre, de ŒuÉRIN et ERICHSEN, de VINCENT, de Tixter et de PATEr.

B) Des abcès et des fistules

Plus importante dans l’établissement du pronostic est la question de l'ABCES « véritable plaque tournante » de l’aboutissement des lésions coxo-tuberculeuses.

Bien peu de coxalgies, surtout chez l’adulte, évoluent sans en arriver à la période des abcès et parmi ceux-ci bon nombre finissent rapidement par se fistuliser.

Nous ne citerons que pour mémoire, ne voulant pas tirer d’enseignements numériques de nos observations, les statistiques de Méxarp (Rapport sur les Hôpitaux marins de Berck, 1912) selon lesquelles sur 100 coxalgies 23 % arriveraient fistuleuses, et celles de LoREnz qui établissent que 58,86 % des coxalgies sont suppurées. val

Si les abcès sont précoces, c’est-à-dire s’ils surviennent à partir du 6° mois jusqu’à la première année, il y a de fortes chances pour que le malade en soit porteur lors du premier examen. Souvent même c’est la présence de la tuméfaction rubéfiée, douloureuse et chaude, qui motive la consultation et favorise le dépistage. Mais combien de coxalgiques arrivent fistulisés à leur première visite,

C'est: en tout cas l'ABCES qui est le facteur le plus fréquent de la gravité de la coxalgie. Par son intermé- ‘diaire on passe de la tuberculose fermée à la tuberculose ouverte, à la fistulisation du foyer lourde de conséquences.

Ii allonge toujours la durée de l’évolution. Lorsqu'il

est fistulisé, il est la porte d’entrée des germes associés, il transforme l’ostéo-arthrite tuberculeuse en une ostero-arthrite polymicrobienne. $Si l’on en croit les statistiques de Lorewnz citées par Broca, les coxalgies suppurées présentent un nombre de cas mortels qui est le double de celui que l’on observe dans les coxalgies non suppurées (soit 24 % et 12 %).

On prétend que l’abcès est le fait des coxalgies mal traitées. Il.est certain qu’on l’observe souvent dans les cas où l’ostéo-arthrite a longtemps évolué sans soins. Maïs même dans les cas les mieux traités, il n’est pas rare de voir apparaître un abcès à la période dite de suppuration, au cours de la 2° ou la 3° année, à la troisième phase de la coxalgie et cela sans que la cause soit | imputable au médecin traitant ou à ses aides.

MÉNaRp cite une étude de GurBaz établissant sur 220 -abcès fermés 75 % de guérisons. Il nous semble pourtant que les fistulations sont plus fréquentes. Ce sont elles qui assombrissent vraiment le pronostic.

La FISTULE SPONTANEE ouvre la porte à l’infection secondaire avec toutes ses conséquences. La fièvre ne tarde pas à s’allumer et l’état général devient de plus en plus déficient, c’est la septicémie lente, la suppuration intarrissable, l’ostéomyélite chronique et quel- Quefois la dégénérescence amyloïide du foie et des reins.

I y a cependant des fistules où l’écoulement s’est tari

de lui-même, sans soins particuliers, au bout d’un temps plus ou moins long. C’est ainsi que nous avons relevé plusieurs cas, où le malade examiné pour la première fois était porteur de cicatrices d’orifices de trajets fistuleux. La suppuration étant précoce, il ne pouvait s’agir d’abcès tardifs, résiduels, isolés du foyer articulaire et s’étant comportés comme des collections simples de parties molles.

Mais à côté de cela combien de suppurations décevantes « donnant » pendant des années et se rouvrant après avoir donné l’espoir trompeur d’une cicatrisation passagère. Cette aggravation du pronostic est si nettement établie que l’on dit classiquement que le bistouri ouvre la porte à la mort. Malheureusement l’abcès n’a généralement pas besoin du chirurgien pour se frayer un passage à travers muscles et aponévroses pour aller sourdre à la peau. La collection de la région antéroexterne s’ouvre à la partie moyenne de la cuisse, celui de la région antéro-interne pousse son trajet vers le pli génito-crural et la loge des adducteurs, ceux de la région fessière vers la partie moyenne de la fesse, mais ces ouvertures aux téguments ne sont souvent que !a traduction minime des délabrements internes. Les jrocessus ulcéreux créent aussi de multiples clapiers borgnes, canaux sans issue, tapissés de fongosités, décolle ments qui dès la fistulisation, sont autant de réceptacles pour tous les germes pathogènes qui ne manquent pas d'utiliser la porte d’entrée qu’est l’ouverture à la peau.

On peut donc considérer l’ABCES comme le « faciès de la coxalgie ». Quant à la FISTULE on peut bien dire, qu’elle en double la durée, et qu’elle augmente

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‘considérablement la gravité du pronostie pouvant même faire redouter la terminaison fatale. Point de départ ‘des complications mortelles, elle est plus fréquente ave ce que l’on croit. La plupart des coxalgies arrivent fistuliséés dans les instituts Hélio-Marins et les 23 % de Mé£xarD sont inférieurs à la réalité. Cela est imputable au retard à l'intervention car l’immobilisation précoce. le traitement convenablement et strictement appliqué d'emblée met le malade à l’abri de la fistule (2,1/2% de fistules dans les cas à évolution cyclique, selea MÉxaRp.)

Le premier suintement est une manifestation redoutable, la gravité du pronostic étant dès lors fortement “accrue.

C) Des Subluxations et Luxations Pathologiques

Dans l’établissement du pronostic fonctionnel la présence de SUBLUXATIONS ou de LUXATIONS PATHOLOGIQUES est un signe important de gravité. Or les premières sont à peu près systématiques. L’abandon entier de la cavité cotyloïde par la tête ou son moignon étant l’exception. La subluxation est un signe habituel, la luxation pathologique est une complication. Il ne faudrait tout de même pas croire qu’elle constitue une rareté.

La luxation précoce, celle qui survient au début même ‘de la maladie n’est due qu’au relâchement. des liga- “ments à la distension de la synoviale, à la compression “du fibro cartilage par l’attitude vicieuse. Les ‘déplace-

ments dus aux altérations osseuses du cotyle ou de la tête sont une traduction pue alarmante de la profondeur des lésions. | He

Nous avons observé, relativement fréquemment, les trois degrès décrits par LaxxeLoncue l’EMPIETE. MENT SUR LE SOURCIL COTYLOIDIEN, LE CHEV AUCHEMENT ou le SAUT,

Nove JossERAND a bien vu le rôle joué par la luxation qui appartient surtout au jeune âge dans le pronostic fonctionnel de la coxalgie. Il est évident que la subluxation aboutira plus facilement à l’ankylose.

L’adduction étant l’attitude la plus fréquente, on observe surtout des subluxations ou des luxations iliaques, mais on cite des cas de luxations obturatrices ou pubiennes consécutives à l’adduction. Elles sont rares, nous n’en avons pas relevé.

À propos des luxations et des HOT Are on peut aussi parler des PSEUDARTHROSES INTRA-COT FY- LOIDIENNES qui semblent s'établir dans les cas de grande destruction, précisément lorsque ne se sont pas produite la subluxation ou la luxation, la disproportion des extrémités osseuses étant un obstacle insurmontable à leur soudure.

La subluxation comporte des mouvements de faible

amplitude d’à peine 10 à 15 degrés, plus elle est accen- | tuée, plus les mouvements sont étendus. La tendance à l’ankylose est très faible. La gravité du pronostic fonctionnel est alors plus forte. Fe

S'ubluxation importante, luxation, pseudarthrose intra ou extra articulaire, ce sont des traductions des délabrements osseux qui font du coxalgique un: quasi impotent.

D) Des destructions locales

L’'EVOLUTION CYCLIQUE (type MéÉxnarp) constitue l’exception, la forme bénigne que l’on ne trouve malheureusement que trop rarement. Dans la phase d'état, celui qui en étudiant la coxalgie « comme un chimiste dans son laboratoire, un botaniste dans sa serre » (J. Cazvé), a décrit cette période où le flou disparaît découvrant le résultat du processus destructif, comme le nettoyage de la plaie met à nu l’étendue des délabrements de la blessure.

Même dans ce que l’on peut encore appeler la coxalgie bénigne (car les diverses observations des spécialistes des grands centres hélio-marins et de tous les praticiens prouvent que les descriptions des anciens auteurs peuvent encore s’appliquer à beaucoup de cas) les destructions au niveau des cartilages articulaires et des os sont importantes. Bien souvent la radiographie nous montre des fémurs complètement décapités et des vestiges de cavité où l’on a de la peine à rétablir par l’imagination le dessin normal d’un cotyle.

On observe tous les degrés de fonte tant sur la cavité cotyloïde que sur l’épiphyse fémorale. Dans la plupart des cas les destructions sont profondes, depuis l’érosion et la crènelure jusqu’à la déformation complète.

Dans la majorité des radiographies que nous avons pu étudier, outre les LESIONS CARTILAGINEUSES traduction banale de l'ARTHRITE, nous avons découvert des extrémités de fémur méconnaissables, des têtes

Der

résorbées à peu près entièrement, ou des cols réduits à des appendices informes; affectant des silhouettes de becs d’oiseaux ou de gargouilles décapitées; des cotyles déformés, détruits et souvent même perforés (Méxarn 839 %) semblables à des godets, à des nids ou à des criques découpées et profondes comme des calanques.

Généralement c’est à la partie postéro-supérieure au toit du cotyle que prédomine le processus ulcératif.

Chez bon nombre de sujets on décèle encore la préserce de séquestres,au niveau du cotyle ou de l’ischyon. Nous n’en avons observé qu’un cas. On peut aussi citer ici les déformations réalisées au niveau de l’articulation coxofémorale par les formes hypertrophiques décrites par Grarrix. Nous en avons noté un cas où la tête fémorale était nettement augmentée de volume. Mais le processus destructif est la généralité.

C’est de la profondeur des délabrements osseux que dépendra le pronostic fonctionnel. Ce qu’il importe de démontrer c’est la fréquence des destructions notables. L'étude de nos observations prouve bien, — comme le rapport de Jacovicr qui prétendait au Congrès de Thalassothérapie de Berck 1931 — que sur 100 cas de coxalgies observées à Cluf (Roumanie) 78 % arrivent à une période trop tardive de leur évolution {,) que dans la majorité des cas la coxotuberculose a dépassé la phase de flou articulaire et de pincement radiographique lorsque l’on confie le malade au praticien ou au spécialiste.

1° On ne manquera pas de rapprocher ces chiffres de ceux d'HENDERSON de Rochester (U. S. A.). qui déclare qne 70 0/0 des cas qu’ila traités sunt arri. vés en periode tardive de leur évolution.

E) De l’ankylose

Si la coxalgie n’était pas considérée comme une affection très sérieuse (ce que malgré tout on ne fait pas généralement, même si l’on a l’air de la traiter en parent pauvre). La terminaison par l’ankylose en aggraverait considérablement le pronostic. Mais au contraire l’arrêt du processus destructif par l’IMMO- BILISATION COMPLETE de l'ARTICULATION est le pis-aller, ABOUTISSANT HEUREUX d’une lésion qui était jadis beaucoup plus mutilante.

On peut maintenant dire qu’elle est la règle. C’est encore le triomphe de la méthode conservatrice que de l’avoir rendue à peu près systématique.

Contrairement à ce que l’on croit elle est très souvent osseuse et la radiographie l’affirme dans de nombreux cas. Pourtant Nove JosseraxD prétend que presque toujours du moins chez l’enfant la soudure est fibreuse et résulte moins de l’adhérence des surfaces articulaires que de la rétraction de tous les tissus péri-articulaires. des aponévroses et même, d’après LorexTs, du tissu cellulaire sous-cutané et de la peau.

Le grand orthopédiste américain Hrzs avait si bien reconnu les bienfaits de l’ankylose, qu’il décrètait que: « le meilleur traitement pour une articulation tuberculeuse est d’être ankylosée et le plus tôt sera le mieux. » Basant même plusieurs publications sur des statistiques extrèmement fournies il en est arrivé en préconisant l’ankylose précoce à prononcer un réquisitoire très sévère contre la méthode conservatrice, prétendant que des malades revus PLUSIEURS ANNEES après leur sortie de l’hôpital ou de la clinique privée, présentaient

encore des LESIONS EN ACTIVITE.

Lg LAS

11 ne nous appartient pas de situer un problème qui 4 eu un retentissement dans le monde entier. Nous constaterons simplement l’appoint qu’apporte cette statistique à l’établissement de la longueur de l’évolution de la coxalgie, de la fréquence des rechutes ou plutôt des RE ACTIV ATIONS LOCALES et du besoin de faire le plus rapidement possible cette part du feu qu’est l’ankylose dans l’ostéo-arthrite tuberculeuse de la hanche.

Mais si l’on hésite souvent à intervenir pour réaliser l’ankylose par arthrodèse, on est parfois obligé de réduire chirurgicalement des ankyloses en mauvaise position. Chez l’adulte surtout, dont il ne faut pas contester la très haute gravité de la coxalgie traitée à l’hôpital par des moyens orthopédiques, la mortalité est très grande (Lecene, Chirurgie osseuse). Nous n’envisageons pas ceux-ci au point de vue thérapeutique, mais seulement pour porter un grief de plus de gravité.

Car plusieurs auteurs ont démontré le ROLE NEFASTE de l’'INTERVENTION CHIRUGICALE äans la coxalg'ie. La statistique de Viexarp (Lyon) citée au congrès de Thalassothérapie de 1931, portant sur 47 cas de coxalgie chez l’enfant signale 14 décès, dont 4 seulement sont survenus tardivement, les dix autres étant imputables à l’opération. Nous aurons l’occasion d'étudier cette mortalité post-opératoire dans un paragraphe ultérieur. Il faut tout de même dire à propos de l’ankylose chirurgicalement provoquée que sur sur les: 47 cas 16 cas ont été fistulisés et que sur 16 fistuleux 6 ont guéri rapidement, 6 ont été suivis de mort, 4 persistent sept ans après l’intervention.

En Amérique la statistique de Wizson, Los Angeles,

donne 63 % de fistules post-opératoires, celle d’Hexper- Son 29 %.

Il n’en demeure pas moins que certaines ankyloses fixent des attitudes si vicieuses qu’elles nécessitent l’ostéotomie pour corriger des adductions ou abductions, des flexions, des rotations externes, ou internes incompatibles avec la marche.

SOUHAITABLE lorsqu'elle se fait en bonne position par un traitement orthopédique bien conduit, l’ankylose en position vicieuse aggrave le pronostic de la coxalgie en motivant une intervention chirurgicale pleine de risque pour le malade par suite des complications par fistules fréquentes après l'ouverture même -prudente du foyer.

Recherchée, c’est tout de même l’ankylose qui fait du coxalgique même guéri un demi-impotent.

F) Des déformations du Bassin

LE BASSIN COXALGIQUE

Dans l’établissement du pronostic à distance il faut accorder une grande part à la formation du bassin coxalgique, déformation du bassin normal, survenant surtout dans les ostéo-arthrites de l’enfance. Nous regrettons de n’avoir pu donner les pelvimètries des malades que nous présentons, mais nous ne pouvions passer sous silence le retentissement de la coxotuberculose sur l’excavation pelvienne.

Depuis la thèse de CHarocuer (Paris, 1901) on a fréquemment décrit les destructions de la symétrie pel-

an

vienne par l’ostéo-arthrite tuberculeuse, ainsi que les destructions et les déformations anatomiques au niveau de l’hémi-bassin lésé par les répercussions des lésions fémorales et cotyloïdiennes. Là aussi l’atypisme des divers cas se manifeste.

C’est: 1°) le BASSIN « COUCHE >» ou simplement atrophique dans lequel le côté le plus petit est celui qui correspond à l’arthrite par suite de l’arrêt de développement.

2°) Le BASSIN « DEBOUT >» dont le type le plus fréquent est la forme pseudo-oblique ovalaire avec aplatissement du côté sain qui n’a aucun rapport avec le bassin oblique ovalaire de NARGELE, toujours atrophié du côté de l’arthrite et aplati du côté sain, à l’exception des cas où l’ankylose s’est faite en abduction, ce qui est rare. | |

Le retentissement des perturbations osseuses au niveau de l’acetabulum forme des ostéo-phytes plus ou moins développés.

C’est un nouveau facteur de gravité que cette déformation pelvienne qui est la règle, et chez les femmes elle aggrave assez souvent le pronostic de l’accouchement, obligeant l’obstétricien à recourir à la césarienne dans un certain nombre de cas. (Or il ne faut pas ignorer qu'avant la généralisation de cette intervention la mortalité maternelle variait de 3 à 15 %, la mortalité fœtale étant de 33 % en moyenne). Bien que d’autres méthodes aient encore permis d’en améliorer le pronostic dans les cas extrèmes, l’accouchement restant habituellement possible chez la plupart des coxalgiques, on ne peut passer sous silence le possible retentissement de la coxalgie sur la gestation.

Mais il faut ajouter que l’on n’observe guère de déformations pelviennes notables dans les coxalgies apparues après 10 ans et dans les cas qui ont été surveillés, la marche n’étant permise qu’à bon escient. Là encore la précocité du dépistage joue un rôle important.

G) Des attitudes vicieuses du genou

Le début par la gonalgie n’est pas la seule traduction de coxotuberculose sur le genou.

Tixrer a étudié magistralement la série des modifications provoquées dans les périodes plus avancées par le processus coxalgique au niveau de cette articulation.

C’est: le GENOU PLAT plus apparent que réel, provoqué par l’atrophie générale du membre, la réduction des parties molles et du squelette à ce niveau.

Le GENU RECURVATUM, angulation à sinus cuvert en avant de la jambe sur la cuisse, que LanNE- | LONGUE appelait renversement de la jambe, troublant profondément la mobilité de l’articulation en créant surtout à son niveau des mouvements de latéralité que l’on observe chez bon nombre de malades et auxquels on peut facilement remédier. D’où la fréquence des entorses du genou chez les coxalgiques guéris, par laxité ligamentaire habituelle au cours de la reprise de la marche.

Le BACK NEE des anglais, genou en arrière, véritable déformation tibiale du même ordre que les déformations rachidiennes de compensation.

Le GENU VALGUM moins imputable à la coxalgie elle-même qu’à la mauvaise application des appareils

immobilisateurs, à l’application de l’extension continue sur la jambe et non sur la cuisse, et surtout au lever précoce. C’est aussi à cette déformation qu’il faut attribuer les hydarthroses à répétition et les fréquentes entorses citées plus haut.

En somme ces répercussions de la coxalgie sont indirectes et bien souvent l’orthopédiste peut y remédier. Rien n’est plus difficile lorsque la déformation est fixée. Il faut encore déplorer à ce propos l’arrivée tardive du malade, le traitement par un praticien peu averti et surtout le fait de confier la coxalgique à un rebouteux.

De toutes ces déformations du genou, c’est le genu . recurvatum que l’on observe le plus fréquemment,

H) De l’atrophie et du raccourcissement

La coxalgie provoquant des troubles si graves dans l'articulation coxo-fémorale il est évident que le membre lui-même est généralement atteint. Aussi l’atrophie musculaire ne tarde pas à apparaître. Elle est si rapide si précoce, qu’on l’observe habituellement chez tous les malades que l’on-examine au début. D’abord discrète, elle atteint vite un stade de fonte musculaire que l’on évalue facilement sans l’aide de la mensuration; on constate même des troubles dans la trophicité cutanée : la peau est épaisse, infiltrée, et les muscles pâles et défi- ‘Gients. …

L’immobilisation plâtrée et l’évolution de la maladie n’arrangent pas les choses et l’atrophie s’accentue de mois en mois. Il va sans dire qu’elle n’atténue pas le

La RG

pronostic fonctionnel. Souvent même il est difficile pour ne pas dire impossible de rétablir le volume normal de la cuisse et de la jambe du membre dont la hanche a été la localisation de bacille tuberculeux.

Tous les troubles dystrophiques se manifestent aussi par le raccourcissement; la boiterie d’abord due à la souffrance traduit l’usure de la tête fémorale et du cotyle. les attitudes vicieuses et l’atrophie du squelette.

Parfois à une certaine période de l’évolution on constate au contraire un allongement atrophique surtout noté du côté du fémur. Mais il n’est que passager: les quelques millimètres de cette hyperplasie font bien vite place à un raccoureissement du fémur et du tibia qui. atteint 4 à 5 em. dans la moyenne des cas graves à évolution prolongée. Dans les coxotuberculoses de la première enfance, l’arrêt de croissance par carence ajoute encore aux troubles trophiques dus à l’atteinte de l’état général, et le raccourcissement est la règle.

C’est en traitant ces attitudes vicieuses que l’on remé: ‘ die efficacement aux raccourcissements qui leur sont dûs, mais on ne peut rien vis-à-vis de l’ascension du trochanter et à plus forte raison contre l’atrophie générale.

Tous ces phénomènes se fixent et bien souvent la claudication que la coxalsie entraîne est le fait d’un raccourcissement important. Nous en avons observé de 10 em. et dans une coxalgie ancienne un de 15 em.

Il est évident que le RACCOURCISSEMENT aggrave considérablement le pronostic fonctionnel de la coxalgie car elle oblige le malade chez qui elle l’a laissé en reliquat à des compensations pelviennes et rachi. diennes qui ne lui permettent jamais malgré une ankv-

lose solide et presque absolue de dissimuler les attitudes vicieuses et de marcher sans peine, sans douleur, sans allure vraiment disgracieuse et sans fatigue.