LA DURÉE DE L'EVOLUTION

Il apparaît d’abord que le premier grief de gravité que l’on doit porter sur la coxalgie, c’est bien la longueur de son évolution.

. MÉxarD qui a établi la notion de durée minimum de l’arthrite tuberculeuse demandait souvent insidieusement à ses élèves: « Combien de temps dure une coxalgie? » Comme ceux-ci interloqués gardaient le silence, il ne manquait pas de répondre lui-même: « Le temps que vous voudrez, mais pas moins de trois ans », et selon Jacques Cazve, ajoutait: (11 n’y a pas de formes bénignes qui tournent court et guérissent plus vite que les autres; la lésion, quel que soit le degré plus ou moins fruste de ses premières manifestations cliniques, a toujours une durée minimum d'évolution avant lLaquelle elle ne peut pas être guérie, durée qui oscille entre 2 ans et demi et 3 ans, selon l'importance du foyer. » |

: Nous avons certes relevé des formes frustes pour lesquelles on signalait des guérisons qui semblaient

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évidentes, mais dans tous ces cas les malades ont été suivis et la reprise fonctionnelle n’a été conseillée qu'avec prudence. Car les rechutes observées sont fréquentes, presque la règle, dans ces coxalgies dûment diagnostiquées radiographiquement, qui paraissent guéries avant la durée minimum de l’évolution fixée par MéÉvarD dans des travaux magistraux basés sur des miliers de cas traités dans une station climatique particulièrement favorable (Grand Hôpital de la Ville de Paris: Berox). Le chirurgien en chef du grand centre de Berck-Plage a établi des principes qui depuis 20 ans sont confirmés chaque jour: J. Cave son élève les ramène à quatre :

1° Toute arthrite tuberculeuse a une durée minimum d'évolution avant laquelle elle n’est pas guérie;

2° Toute interruption même légère dans la continuité et la sévérité du traitement est susceptible de provoquer une rechute;

3° Une lésion articulaire tuberculeuse ne peut guérir que si elle est placée dans des conditions climatiques particulières ;

4° On ne doit autoriser la reprise de la fonction que si la lésion répond à certains tests.

On ne peut donc considérer comme guéries les arthrites tuberculeuses de la hanche qui n’ont pas atteint la durée d’évolution fixée. Malheureusement les malades et leur entourage se bercent souvent d'illusions et la marche est reprise jusqu’à la fatigue. Il n’est donc pas rare que le praticien voit reparaître dans son cabinet le coxalgique qui avait été heureux de quitter le plâtre, le lit et l’hôpital, quelques mois, parfois même quelques années auparavant. Comme l’écrivait MÉNarp: « La durée de cette maladie est inconnue: il en résulte une

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faute, toujours la même, commise dans la direction du traitement. La coxalgie dure des années, on la traite comme si elle pouvait guérir en quelques semaines. »

Ce ne sont pas toujours le médecin, l’orthopédiste ou le chirurgien qui aggravent les formes bénignes, ce sont bien des fois le malade lui-même et son entourage.

La durée minimum de l’évolution de la coxalgie est donc nettement établie. La prolongation au delà de 2 ans serait-elle l’exception, que, l’obligation de traiter les coxotuberculeux pendant un laps de temps aussi long, serait un important facteur de gravité. Il n’en est malheureusement pas ainsi et les évolutions de 8 ans et plus sont relativement fréquentes ; la moyenne oscillant entre 5 et 7 ans, la présence d’abcès prolongeant la durée minimum à 4 ou 5 ans. Or, nous verrons par la suite, que la proportion des abcès dans la coxalgie est beaucoup plus importante que ce qu’on le croit généralement.

On a établi que le traitement général climatique au bord de la mer où il semble être le plus efficace, à l'altitude (Rozzrer) ou à la plaine, favorisait considérablement la guérison surtout lorsqu'on y ajoutait l’adjuvant merveilleux de l’héliothérapie. Les cas que nous avons observés ont été choisis parmi les malades de l’Institut Hélio-marin de Paravas ou ceux de la clientèle de notre maître le Professeur Armes; donc étudiés sur le littoral méditerranéen exposé à la brise marine et au brillant soleil du Languedoc. Et pourtant l’évolution a toujours été lente, & les lésions luttant d’indolence. » (OLLIER).

De nombreux facteurs prolongent encore la décevante lutte de l’organisme du coxalgique et du germe microbien au foyer articulaire. Nous avons relevé l’in-

fluence aggravante des maladies infectieuses, notamment la ROUGEOLE, sur l’évolution êE l’ostéo-arthrite bacillaire de la hanche.

C’est surtout le RETARD DU DEPISTAGE qui semble la prolonger le plus. Il est impurable d’abord à la maladie elle-même, indolente pendant longtemps, remarquablement insidieuse. € Tous les chirurgiens d'enfants ont vu des coxalgies avec très peu de troubles fonctionnels et où la radiographie démontre de très fortes lésions osseuses (Kirmisson)., Bull, Méd., 1904, p. 407) ». Ceci est encore vrai aujourd'hui malgré les progrès réalisés dans la précocité du diagnostic. …

Il l’est aussi à l'IGNORANCE DE L'ENTOURAGE des malades. Pendant qu’un foyer couve dans l’articulation peut-être que des parents attentifs constateraient assez souvent quelques déchéances de l’état général. Mais bien souvent la famille du coxalgique, au début,

n’observe pas assez. Déjà fréquente dans les milieux ouvriers et ruraux la coxo-tubereulose ne motive que bien tard la consultation médicale qui permet de la . dépister. C’est un facteur de plus de sa gravité chez les pauvres. Bien souvent la douleur et la boiterie premiers symptomes de l’atteinte osté-articulaire sont mis sur le compte d’une chûte, d’un traumatisme ou du rhumatisme. Les quelques mois d’hésitation se retrouvent, multipliés dans la longueur de l’évolution. On ne peut pas ne pas déplorer l'ignorance des parents de l’enfant ou les atermoiements du coxalgique adulte. Mais comment ne pas s’indigner lorsque l’entrée en scène du médecin a été repoussée par la mise du malade entre les mains d’un bâtard d'Esculape, nous voulons dire d’un charlatan.

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Enfin, pour fixer exactement la durée de l’évolution d’une coxo-tuberculose, il faut scrupuleusement la décréter guérie. On sait que rien n’est plus difficile: « Pour affirmer la guérison, disait Mexar», 4 faut la prouver par des tests cliniques et. des tests radiographiques. »

L'ABSENCE DE CHALEUR LOCALE décelée en tâtant alternativement l’articulation malade et l’articulation saine et en comparant la température de la han- ‘che âtteinte avec celle des régions voisinantes. On ne saurait ne pas citer à ce propos une autre phrase de “:MéÉvarp: Q Lorsqu'une articulation est normale elle “constitue le pôle du membre, lorsqu'elle est atteinte de tuberculose elle en constitue l'équateur ».

Mais la notion d'absence de chaleur locale ne suffit pas, il faut établir encore la SECHERESSE de la coxo-fémorale tuberculeuse. L'absence d’œædème périarticulaire est significative, mais point suffisante elle aussi. :

Il va sans dire que s’il y a ABCES ou FISTULE, il faut que celui-ci soit disparu et celle-là tarie. Quant à V'ADENITE, il ne faut pas compter sur sa disparition totale, car si elle diminue elle persiste dans la plupart des cas.

Les TESTS RADIOGRAPHIQUES sont les plus probants? Encore faut-il se montrer très prudent et n’autoriser la marche qu'après un laps de temps suffisant.

Ce n’est que lorsque la guérison aura été indubitablement établie (ce qui est rare, (la lésion éteinte restant susceptible de reprendre l’activité » (L. BERNARD) que l’on pourra se rendre-vraiment compte de la durée de l’évolution de la coxalgie.

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Dans la plupart des cas on ne manquera pas de constater avec Rromarp que « même traitée dans les meilleures conditions d'hygiène générale et de soins locaux, même lorsqu'on aucune complication ne sera venue assombrir le pronostic, même lorsqu'on aura eu recours à une des opérations ankylosantes qui garantissent surtout la qualité de la guérison, et même à l'abri des récidives, la coxo-tuberculose n'aura eu une évolution inférieure à 2 ans et demi. » |

Bien plus fréquemment on aura vu l’évolution se prolonger au delà de 3 ans..

Cette longue durée serait déjà un grief suffisant de gravité, mais les complications sont si fréquentes qu’on est tenté d’écrire qu’elles sont la règle. L’étude des cas que nous présentons nous en a persuadé.