DRE

ai

La mesure de la tension artérielle fut exigée lors de l'examen médical préliminaire de toute assurance et la Northwestern mutual Life a adopté la règle suivante : éliminer a priori lout sujet dont la tension est, de façon permanente supérieure de plus de 15 millimètres à la tension moyenne de cet âge. De ce fait elle avait, en lai 1919, écarté 405 sujets de moins de quarante ans, 1036 de quarante à soixante ans.

De 1907 à 1910 la dite compagnie accepta 2661 contrats de sujets de quarante à soixante ans, avec une tension systolique moyenne de 142 mm. 43. En août 1913, ce groupe avait fourni 85 décès; la probabilité fournie par les tableaux des actuaires donnait 192; la mortalité réelle a donc été de 49 0/0 de la mortalité prévue.

Les tables actuelles corrigées donnaient encore une mor-: talité probable de 114, en sorte que la mortalité réelle ne fut encore que de 74 o/o de la mortalité prévue.

Pendant cette même période 1907-1910, 525 polices furent contractées par des associés de tous âges ayant une tension systolique moyenne de 152 mm. 58, le groupe A avait fourni le r°* août 1913, 33 décès. Le taux de mortalité calculé d’après les tables des actuaires donnait 42. Le taux de mortalité réel fut donc aux taux de mortalité prévu dans la proportion de 77 0/0.

Mille neuf cent soixante-dix contrats furent refusés à des sujets de tous âges ayant une tension systolique moyenne de 161 mm. 44.

Autant qu’il put être vérifié de ces sujets 83 succombèrent. Ce groupe B donnait d’après la table des actuaires une

mortalité probable de 67. Le taux de mortalité réel fut

Hg De

donc au taux de mortalité prévu dans la proportion de 121 0/0. à

Si l'on pousse plus loin l'analyse on voit que ce groupe B (des refusés) se subdivise en deux sous-groupes :

CO — 1.082 sujets avec une pression moyenne de 159,90, sans tare évidente ; |

D — 888 sujets avec une pression moyenne de 164,977 chez lesquels on notait : artério-sclérose, souffles cardiaques, hypertrophie cardiaque, albuminurie, glycosurie, cylindres urinaires, etc.

La classe C fournit 4o décès au lieu de 34.778 prévus, soit 115 0/0. La classe D fournit 43 décès au lieu de 32.422 prévus. soit 132 0/0.

Ces seuls chiffres suffisent à montrer l'importance de la sphygmomanométrie en matière d'assurances.

Baird analyse dans son travail 195 cas d'hypertension pris dans sa clientèle privée et non dans les hôpitaux.

La majorité était des employés assez aisés. Les examens furent faits par les Dr: Me Bride et Baird pendant ces six dernières années (I9II à 1917).

« Nous avons arbitrairement conclu, dit Baird, qu'une tension de 160 millimètres de Hg donne le critère d’une condition pathologique, notre avis est confirmé par Janeway, Fisher et Volney. Dans cette analyse il n’est pris en considération que la pression systolique, la pression diastolique montre cependant un certain intérêt, mais elle n’a été prise que dans certains examens et seulement dans les trois dernières années, nous avons décidé de ne pas la faire figurer dans notre statistique.

Statistique de 125 malades vus pendant ces six dernières

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années avec une pression systolique égale ou supérieure à

160 millimètres de Hg.

Vivants r Néphritess se EN PEN ANR 2. Cardio-vasculaires: 4... . 133 3:-Cardiadques he + 204 Ce 28

Morts 1Néphrites Le." POP RDRRETS 2. Cardio-vasculaires. … . . . .. 3 3Oardiaques Sem en Der 4. A poplectiques se Fe Re ns 5.AndétePmIMNOS ee

Cette statistique nous montre que près de 50 o/o de nos malades sont morts pendant ces six dernières années à savoir :

Morts Mortalité par année Nombre Pour 100

(par rapport au nombre total

des morts)

La première année. . .., 18 36 La deuxième année. . . . II 29 La troisième année. . . 2 16 La quatrième année . , 6 12 La cinquième année . . 4 8 La sixième année, . . .. 3 6

En somme, parmi les statistiques américaines, la plus intéressante est celle de Janeway. Les autres ne font que confirmer les conclusions de Janeway.

Celles de Fisher soulignent l’intérèt qu'il y a pour les

Compagnies d'assurances sur la vie de tenir compte de la pression artérielle. Mais les notions cliniques suffisaient à faire prévoir l'importance de l’hypertension artérielle sur la mortalité.

Baird et Gæœpp mentionnent qu'au lieu de s’en tenir à MXx, il faudrait tabler aussi sur Mn, mais ils recherchent la Mn chez les candidats aux assurances depuis trop peu de temps pour pouvoir apporter des conclusions. Donc nous pouvons synthétiser ces statistiques américaines dans la phrase de Janeway. «Il ne semble pas qu'aucune conclusion pronostique exacte puisse être déduite de la hauteur

de la pression.

Parmi les auteurs français, Lian nous paraît ètre le premier, non pas qui se soit intéressé au pronostic de l'hypertension artérielle, mais le preraier qui ait cherché à formuler des repères un peu précis pour le pronostic, en particulier en montrant l'importance qu'il y a à prendre comme critère la grande hypertension minima. Nous reproduirons, dans son article de 1914 sur la valeur séméiologique de la pression artérielle minima, le passage qui traite de la question du pronostic.

« Au point de vue pronostique la valeur de Mn est importante à prendre en considération. À vrai dire, il n'y a pas un-parallélisme rigoureux entre la gravité du pronostic et l'élévation de Mn. Un sujet peut présenter des aceidents graves, etmême succomber par insuffisance rénale ou cardio-vasculaire, sans que Mn soit notablement élevée.

Mais, par contre, le pronostic esttoujours grave quand Mn

est notablement élevée. On peut même apporter plus de précision à cette notion générale. Il découle de nos observations qu'une Mn de 13 à 14 1/2, c'est-à dire dépassant la normale de 3 1/2 à 5 cent. de Hg (1), implique un pronostic grave, et qu'une Mn égale ou supérieure à 15 entraîne un pronostic extrémement grave, souvent mortel à brève échéance.

C’est la zone dangereuse de l'hypertension artérielle. En particulier les chiffres de 16, a fortiori ceux de 17, 18 semblent incompatibles avec une longue survie. Une seule fois nous avons observé Mx 30 1/2, Mn 18, la malade a succombé en quelques semaines à l'urémie ; il en a été de même pour un autre malade Mx 23,Mn 17 1/2 et pour trois autres qui, avec Mn 16, présentaient Mx/23 25 <er28 Toutefois, nous venons de suivre chez un adulte une colique de plomb accompagnée de Mx 24, Mn 16 au début, et, sile pronostic a été momentanément très grave, il s’est considérablement amélioré jusqu’à la fin de la crise, la pression s’est abaissée à Mx 19 1/2, Mn 11. Enfin nous avons observé 5 malades ayant Mn 15, 2 ont eu une hémiplégie, 4 autres ont présenté une asystolie grave dont 2 avec pouls alternant ; l'état de ces 5 malades s’est amélioré sous l'influence du traitement, nous expérons pour eux une survie «le quelques années, mais ils sont à la merci d’une nouvelle reprise des accidents. Ainsi donc à faut

atténuer la sévérité du pronostic pour le cas où, sous l’in-

1. La pression maxima étant mesurée par la méthode de Riva- Rocci, la minima était mesurée au bras (manchette de 12 cent. de haut) par les méthodes : oscillatoire et vibro-palpatoire (voir plus loin l'exposé de la technique sphygmomanomètre suivie).

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fluence du traitement, Mn est rapidement descendue au-dessous des chiffres dangereux; néanmoins les malades sont à la merci d'une rechute.

. Nous ne pensons pas toutefois que la mensuration isolée de Mx n'eût pas pu fournir d'importants renseignements pronostiques. Il est certain qu’on peut dire avec exaclitude que pour Mx 23 ou 24, le pronostic lest assez souvent grave, que pour Mx 25 ou 26, il est toujours grave et qu’enfin pour Mx égal ou supérieur à 27, il est toujours extrêmement grave. Mais les valeurs de Mx ayant une signification très pronostique nette,c’est-à-dire 25 et audessus, s'observent rarement. Souvent en effet, pour les chiffres élevés de Mn l'augmentation de Mx n’est pas concordante, en raison de l'insuffisance cardiaque coexistante. Quant à Mx 23, sa valeur pronostique est loin d’être univoque : nous avons observé quelques malades n'ayant que de la dyspnée d'effort et des signes de petite urémie avec Mx 23, Mn 12, tandis que nous avons noté Mx 23, Mn 17 1/2 et Mx 23, Ma 16 chez 2 malades emportés rapidement par l’urémie.Par contre nous avons vu deux asystolies graves avec Mx 22, Mn 15, l’une s’accompagnant de pouls alternant.

D'autre part, on ne peut guère dire que, dans certains cas, Mn sera peu élevée contrastant avec une augmentation considérable de Mx, car cette éventualité est exceptionnelle. En somme, parmi 25 malades chez lesquels la valeur élevée de Mn a apporté un renseignement pronostique décisif, c'est seulement pour deux d'entre eux que la valeur isolée de Mx eût permis de porter à coup sûr un pronostic ferme. Considérée seule la valeur de Mx fournit

J. Clément a

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des renseignements pronostiques, mais avec beaucoup moins de fréquence et de précision que la mensuration de Mn.

Les autres auteurs français n'ont pas envisagé le problème sous le même angle que M. Lian. Au lui de chercher si pour un type de grande hypertension le pronostic est susceptible de présenter quelque précision,ils semblent avoir surtout pensé à envisager le problème du pronostic pour le domaine tout entier de l'hypertension. Ils se sont. donc surtout arrêtés à des notions générales cliniques, vraies pour la plupart des maladies, par exemple à des aphorismes comme ceux-ci, le pronostic est facteur des particularités propres à chaque cas, il découle de l'examen complet du malade, etc., ete.

Ainsi MM. Dehon et Heitz,citent deux observations et concluent d’après d'autres superposables que : « La connaissance des données fournies par la sphygmomanométrie, pour si instruclives qu'elles soient, ne doit en aueun cas, entraîner le clinicien à faire table rase des renseignements capitaux qu'il sait pouvoir tirer de l'examen complet du malade.

En cardiologie, comme toujours en médecine, il y a danger à vouloir résoudre par des formules mathématiques, en apparence simple, mais pèchant par leur base, les problèmes cliniques souvent si complexes. » |

M.Gallavardin s'exprime ainsi dans son Zraité sur la tension artérielle en clinique. « Les statistiques de Janeway peuvent-elles nous renseigner sur la durée probable de survie, d’après le chiffre de l'hypertension ? Difficilement,

car les causes d'erreur sont trop nombreuses. Il est évi-

PSN CR

dent qu'une telle statistique porte de préférence sur les hypertendus troublés ; car ce sont eux surtout qui vont consulter, el, non les hypertendus latents. De plus, pour un chiffre de tension donnée, pour les tensions relativement basses par exemple, ilest non moins évident que les sujets recourent d'autant plus au médecin qu'il s’agit d'affections plus graves. La conclusion qui s’impose est qu'il est absolument impossible de porter un pronostic de durée d’après le seul taux de l'hypertension.

Tout est affaire d'espèce... Ce qui importe, en eflet, au point de vue vilal, nous n'avons cessé de le dire, ce n'est pas tant le degré de l'hypertension artérielle que la nature et l'intensité des lésions causales, leur possibilité d'être ou non compensées par une simple élévation de la pression, la résistance du cœur c’est-à-dire son aptitude à maintenir où augmenter le secours déjà prêté, sans compter l’âge.la résistance générale du sujet, les lésions concomitantes..…. Si l’on tenait absolument à prendre comme base d’appréciation pronostique le niveau de la tension, il serait certainement préférable de choisir le chiffre de la tension diastolique de préférence à celui de la tension systolique, mais là encore il faut se défier des conclusions trop mathématiques. |

En réalité, si l’on voulait s'attacher à tirer de la seule formule sphygmomanométrique un pronostie raisonné, ii est évident pour nous que ce n’est ni au taux de la tension systolique, ni au taux de la tension diastolique quil faudrait avoir recours, mais au degré d’hypertension diastolique observé dans chaque cas. Une telle appréciation

ne saurait être suffisante à elle seule, car elle ne ferait

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entrer en ligne de compte que l'évaluation du facteur circulatoire, alors que tant d’autres sont en jeu ; elle aurait du moins pour avantage de substituer à la constatation du surmenage du cœur l'évaluation de sa résistance et l’opposer, à l'estimation de l'effort qui lui est demandé,la mesure de celui qu'il lui est impuissant à fournir.

M. le professeur Vaquez, dans son ouvrage récent sur les maladies du cœur écrit : «les dangers provoquésparl'hypertension artérielle, sont, en général d'autant plus grands qu'elle est plus élevée ; cependant ils ne lui sont pas proportionnels et ils dépendent aussi d’autres facteurs, aptitude fontionnelle du cœur, état des vaisseaux etc... Aussi certains sujets dont la pression atteint 250 millimètres de Hg peuvent-ils fournir une assez longue carrière, alors que d'autres, dont la pression est moindre, succombent prématurément. »

Pour certains auteurs,le pronostic serait d'autant plus grave que l'écart entre les deux pressions extrêmes, ou pression différentielle est moindre. Cette affirmation est trop absolue.

A notre avis, la seule notion utile fournie par la mesure de la pression différentielle résulte de l’abaissement subit de la pression systolique, la pression diastolique restant élevée, comme cela peut se voir à la suite de la distension aiguë du cœur. Cela indique que l'énergie de la systole faiblit, bien que la résistance périphérique soit toujours aussi forte. Il faut donc en conclure que l'hypertension est arrivée à sa dernière phase, celle où le cœur est devenu

définitivement impuissant.

et One

* D ROTAE

À ces travaux américains et français, nous ajouterons le résumé d’un travail danois que nous venons de lire dans les Archives des maladies du cœur.

M. Topp a observé et suivi à l'institut Finser, de 1913 à 1916, 164 cas d’hypertension permanente au-dessus de 180 millimètres de Hg. Depuis 83,5 pour 100 de ces sujets sont morts ; 16,5 pour 100 de ces sujets survivent.

Les survivants sont ceux dont la tension se tenait entre 180 et 220 et qui ont pu réduire au minimum leureffortphysique.

Cette statistique nous paraît venir à l’appui des conclusions qui se dégagent des observations de M. Lian. Car malgré sa brièveté la note qui résume le travail de Topp semble indiquer que tous ou presque tous les grands hypertendus de sa statistique sont morts -pendant les six ans

qui ont suivi le premier examen.

COMMENT CONCEVOIR LES ÉLÉMENTS D'UN PRONOSTIC SPHYGMOMANOMÉTRIQUE DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE PERMANENTE