ERREURS A ÉVITER. — CHOIX D'UN CRITÈRE POUR LE

Avant d'exposer les résultats qui se dégagent des observations de M. Lian, il importe de mettre en relief les idées directrices qui ont guidé notre maître dans ce travail auquel il nous a associé. |

Nous envisagerons les erreurs qu'il importe d'éviter Pour arriver à apporter quelque précision dans le pronostic en apparence si complexe de l'hypertension artérielle permanente.

Tout en cherchant à demander au sphygmomanomètre des renseignements pour le pronostic, il est bien entendu qu'ilne s'agit pas d’opposer la clinique et la sphygmomanométrie. À vouloir tirer des déductions pronostiques des chiffres fournis par un Sphygmomanomètre on n'abandonne pas la clinique. C'est vraiment une critique un peu surannée que celle qui consiste à répéter toujours, en face de chiffres fournis par un instrument, que les mathémati-

ques doivent céder le pas à la clinique. Le diagnostic et le

pronostic sont le fait de la confrontation de toute une série de données fournies par l’ensemble des moyens d’investigation. D'ailleurs où commencent où finissent la clinique d'une part, et les procédés de laboratoire d’autre part.

Dans la pratique courante tout le monde considère la mesure de là température du malade comme une investigation clinique, et si actuellement, n'est-ce pas l'opinion unanime de regarder comme un procédé clinique, la mesure de la pression artérielle.

. D'ailleurs c’est la gloire de la médecine française d’étudier et d'appliquer avec le plus grand soin toutes les méthodes d'investigation clinique. L’examen minutieux au lit du malade est un exercice où les maîtres excellent, et, où leurs élèves s'appliquent à les égaler. Par conséquent même lorsque les médecins français s'efforcent de tirer -des déductions un peu précises de quelques chiffres obtenus avec un appareil, il va de soi qu'ils considèrent comme indispensable de les confronter avec les renseignements fournis par l'inspection, la palpation et l’auscultation du malade. |

Nous ferons remarquer en outre que si l'étude de la pression artérielle nous fournit des points de repère, c'est justement parce que chez nos malades, nous avons toujours mené de pair l'examen clinique et l'examen sphygmomanométrique. C’est parce que nous nous sommes astreints à noter soigneusement l’évolution clinique des accidents jusqu’à la terminaison fatale. Les conclusions que nous émettrons plus loin seront donc le fruit non pas des recherches sphygmomanométriques, mais d'observations clinico-

sphygmomanométriques.

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Enfin tout en reconnaissant l'intérêt considérable qu'il y a de mener de front le plus grand nombre possible de modes d'investigation, on doit cependant convenir que certaines données d’un examen complet ont une valeur telle qu’elles permettent à elles seules d’apporter une grande précision dans l'évaluation de la gravité du cas ou dans celle de la durée limite de la survie.

Nous ne citerons que deux exemples qui d’ailleurs gravitent autour des problèmes de l'hypertension et se rattachent à notre étude, le premier fourni par le laboratoire c'est l'augmentation de l’urée dans le sang, le deuxième fourni par la clinique c’est le pouls alternant.

Entre o gr. 50 et 1 gramme, l'azotémie ne doit être considérée que comme une azotémie d'alarme pouvant soit rester stationnaire, soit rétrocéder, soit progresser.

Si l’urée atteint et dépasse le taux de 1 gramme plusieurs fois de suite, on peut affirmer que le brightique est entré dans la phase de haute gravité: l'issue fatale surviendra, en règle générale, dans un délai qui n'excédera pas deux ans.

L'évolution sera encore plus rapide si :

L'’azotémie oscille entre 2 à 3 grammes, la survie ne pourra durer plus de quelques mois ou quelques semaines.

Une azotémie au-dessus de 3 grammes est l'indice d’une mort très proche, elle ne s’observe qu’à la phase ultime de l'affection.

Parfois l’azotémie atteint et dépasse 5 grammes, même a,alteint 8 grammes, mais l'organisme ne saurait tolérer plus de quelques jours un chiffre si élevé.

Telles sont les lois du professeur Widal.

SD

De même on sait la gravité du pronostic lorsqu'on constate un pouls alternant comme l’ont montré les recherches de Gallavardin, White (de Boston), Lian et Boulot, ete. La mort peut survenir au bout de quelques mois, habituellement elle survient au bout. de deux ou trois ans, la survie ne dépasse guère cinq ans. Si le pouls alternant est toujours grave qu'il soit intermittent ou constant, sa gravité prosnostique est cependant plus grave s’il ne subit aucune modification sous l'influence du traitement.

Le taux de l’urée dans le sang est une donnée pronostique importante, de même que le pouls alternant. Ce n’est évidemment pas une donnée mathématique mais ce sont des indices d’une précision assez grande. Ve pourrait-on pas demunder à la sphygmomanométrie des renseignements analogues pour le pronostic de la grande hypertension artérielle ? |

Nous le pensons, M. Lian avait déjà défendu cette thèse, l'expérience n'a fait que donner plus de force à son opinion sur la valeur pronostique des mensurations sphygmomanométriques.

Mais pour cela il ne faut, pas commettre l'erreur d'embrasser tout le domaine de l'hypertension àrtérielle depuis l'hypertension légère jusqu'à la grande hypertension. Une hypertension quoique légère peut coexister avec des affections graves : une grande azotémie, une aortite cause d’angine de poitrine, un grand syndrome d'insuffisance ventriculaire gauche caractérisé par du pouls alternant, des lésions d’artérite cérébrale qui entraînent une hémorragie ouune thrombose, etc., autant de causes qui pourront con-

duire très rapidement un petit hypertendu à la terminaison

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fatale, par conséquent chez des petits hypertendus on pourra voir la mort survenir avec autant ou plus de rapidité que chez les grands hypertendus.

Il était donc indispensable à notre avis, d'étudier séparément la valeur pronostique de La petite, de la moyenne: et de la grande hypertension artérielle. Ne pouvait-on pas penser a priori qu'une hypertension légère ne devait pas

être dangereuse par elle-même, tant qu’elle restait légère tout au moins et tant qu’elle restait à peu près le seul phénomène morbide.

Par contre on pouvait concevoir que la grande hypertension est susceptible de constituer un dang'er par elle-même. Notre observation des faits d’hypertension, ainsi groupés par séries n’a fait que donner de la force à ces hypothèses.

D'autre part il y avait à éviter cette autre erreur d’interprétation clinique qui consiste à -opposer les uns aux autres quelques faits isolés. La plupart des auteurs qui n'ont vu que les difficultés du pronostic de l'hypertension artérielle se sont complus à opposer 2 ou 3 observations où l’on voit une hypertension légère conduire rapidement un ou deux malades à la mort et inversement une grande hypertension bien supportée ou laissant une plus longue survie.

De pareils faits isolés n’ont en réalité aucune valeur. On pourrait aisément pour toutes les maladies opposer quelques faits de formes légères compliqués d'accidents entrainant la terminaison fatale et quelques faits de formes très graves évoluant vers la guérison. On ne ferait ainsi que

mettre en relief des anomalies, alors qu'il serait plus fruc-