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avait commencé à présenter au niveau des doigts des tuméfactions articulaires peu douloureuses et peu déformantes.

Notre malade a eu cinq frères et sept sœurs, sept de ces en

sont morts en bas âge; comme ils étaient plus âgés que L..., nous

n'avons pu obtenir sur leur mort que de vagues renseignements. Les survivants sont bien portants, ne sont pas sujets aux rhumatismes et n'ont jamais présenté de signes de scrofule.

L... ne peut donner de détails sur ses grands-parents; mais il nous dit que son père a eu deux sœurs qui sont encore en vie, bien portantes et exemptes de rhumatismes.… Il ajoute que sa mère avait un frère qui mourut à 40 ans d’une affection à lui inconnue; mais que cet homme, manœuvre à l’abattoir, était renommé pour sa vigueur musculaire. PEL RNIE

Antécédents personnels. — L... a toujours été maigre et chétif.

Comme maladies, il faut signaler : dans le bas âge, une rougeole

sans gravité ; à24 ans, une blennorrhagie sévère, rapidement guérie, sans complications articulaires ; à 40 ans, un érysipèle de la face tout à fait bénin. |

Pas de syphilis ; réaction de Wassermann négative.

Pris bon au conseil de révision, L..… a fait trois ans de service, Quoique de constitution délicate, il n’était pas souffreteux et n'avait pas l'appareil respiratoire susceptible.

Il ne faisait que rarement usage de spiritueux, mais il buvait régulièrement chaque jour deux litres de vin. Il ne semble pas avoir jamais été incommodé par cette boisson.

L... est resté célibataire et ne se connaît pas de descendance irrégulière.

Histoire de la maladie. — En 1908, à la suite d’un choc violent supporté par la main gauche, il à ressenti une douleur dans le poignet correspondant ; puis, toute la main, depuis les doigts jusqu’à l'avant-bras, fut le siège d’une tuméfaction marquée. Cette enflure disparut au bout d'une huitaine de jours, pas d'une façon complète cependant, car les articulations interphalangiennes du médius gauche restèrent grosses, ainsi que la partie externe de la main et du poignet ; il s'agissait, en ces derniers points, d'un épanchement synovial

dans la gaine des tendons des deux radiaux ; depuis cette époque,

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cet épanchement s'est maintenu à peu près stationnaire, présentant toutefois, à certains moments, des recrudescences et des régressions.

- En 1909, L... a commencé à éprouver des sensations douloureuses au niveau de la nuque. C'était une sorte de courbature, d'endolorissement continus sur lesquels se greffaient des élancements plus vifs occasionnés par les déplacements volontaires ou les ébranlements passifs de la tête. Puis, peu à peu, la tête s’est soudée sur le tronc, en demi-flexion, sans que jamais le cou ait été le siège de souffrances bien aiguës.

Quelques mois après le début de ces douleurs, le malade à eu à se plaindre de démangeaisons au niveau de la face interne des cuisses (première manifestation culanée survenue après les manifestations articulaires); les démangeaisons étaient provoquées par de petites papules cutanées lenticulaires. Ces démangeaisons sé sont ensuite manifestées sur l'abdomen, le dos, le thorax, en même temps que des éléments éruptifs semblables à ceux des cuisses apparaissaient dans ces régions. Ces papules ont rapidement grandi et se sont réunies pour former de vastes placards que nous décrirons plus loin. Divers médecins ont porté alors le diagnostic de psoriasis ; les nou- velles lésions qui se sont reproduites sous nos yeux ont les mêmes caractères.

En 1910, les douleurs articulaires sont apparues dans les deux genoux; depuis celte époque, elles ont toujours affecté une allure intermittente ; elles durent un on deux mois et disparaissent pendant un laps de temps à peu près égal. Ces douleurs gênent la marche, mais n'y mettent pas un obstacle absolu; elles s'accompagnent d'une tuméfactionu modérée des articulations tibio-fémorales.

Depuis un an, l'articulation phalango-phalanginienne de l'index droit à augmenté de volume, sans que cette déformation se soit accompagnée de réaction douloureuse bien appréciable. Peu après, l'articulation phalango-phalanginienne du même doigt s’est prise,

Eu avril 1912, l'articulation phalango-phalanginienne du médius droit a été affectée de la même façon que son homologue de l'index droit; quelques semaines après, l'articulation phalango-phalanginienne de l’annulaire droit a été à son tour intéressée.

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État actuel. — Homme petit et maigre (taille 1"57, poids 41 kil.), teint à peu près normal.

Debout, L... se présente dans l'attitude suivante : la tête est légèrement fléchie en avant, le menton un peu dévié vers la Ébn pac le dos est nettement voûté.

Colonne vertébrale et He : Suit une minutieuse description des déformations qu'ils présentent: cyphose, dépression des 5° et 6e côtes, excursion thoracique incomplète, ankylose, et qui n'ont rien à voir. avec notre sujet. Poignets, doigts et orteils sont successivement passés en revue et leurs lésions rhumatismales soigneusement décrites.

T'égument externe : L... a été transéaté en août 1912 de la clinique du professeur Pitres dans le service de la clinique dermatologique du professeur Dubreuilh, où nous l’avons étudié plus complètement au point de vue des lésions cutanées.

Comme nous l'avons déjà nolé plus haut, ces lésions cutanées sont postérieures au début des manifestations articulaires.

Tout d’abord est survenue une papule prurigineuse, saillante, rouge, arrondie, ferme, lenticulaire, sur la face antérieure. des genoux, la face postérieure des coudes. Enfin, les lésions progressant en surface et en nombre ont formé de larges placards sur presque tout le corps. Depuis deux ans, l’état cutané paraît stationnaire, .

État actuel. — Août 1912 : Sur toute la surface cutanée et principalement sur le dos, la poitrine, l'abdomen, la face postérieure des. avant-bras, le dos des mains et des doigts, la face antérieure des jambes, il existe de grands placards à bords arrondis, circinés, infiltrés, saillants, nets à la vue et au toucher, de couleur rouge foncé; recouverts de squames blanches, avec signe de la tache de bougie; le grattage à l'ongle ou à la curette de Brocq détermine en tous points un blanchiment caractéristique avec productions abondantes de squames sèches, fixes, blanches, d'aspect micacé.

À cette desquamation succède, en continuant le grattage, l’enlèvement d'une cuticule transparente qui laisse le derme dénudé et provoque l'issue de minuscules gouttelettes de sang.

Sur les limites des plaques, dans les intervalles de peau saine, on peut voir de rares papules isolées, miliaires ou lenticulaires, très saillantes, arrondies, rouges, sans desquamation apparente; äl en

Rae Le existe en particulier sur la peau de la face dorsale des phalanges des pouces ; le grattage y met en évidence les signes de la tache de bougie et de Devergie.

Toutes les lésions décrites, surtout les plus récentes, s’accompagnent de prurit, comme les premières en date. Les phalanges unguéales sont particulièrement atteintes,.avec, autour de l’ongle, un placard de forme semi-lunaire, rouge vif, à bords arrondis, offrant les caractères typiques du psoriasis. Les ongles sont décollés, rugueux, épaissis, longitudinalement Striés, creusés de petites dépressions en dé à coudre. Le cuir chevelu présente quelques plaques typiques et un état général d'infiltration et de desquamation pityriasiforme abondante. . Appareil respiratoire : Le sommet droit a des signes d’induration, avec submatité, augmentation des vibrations, respiration soufflante, craquements secs. Pas d’expectoration, toux modérée, sèche, non quinteuse.

L’intradermoréaction à la tuberculine, selon le mode de Mantoux, a donné en juin 1912 un résultat très nettement positif, avec réaction inflammatoire violente, œdème s'étendant à plusieurs centimètres autour de la zone d’inoculation, avec réaction fébrile modérée pendant-deux jours (33° axillaire).

Une cuti-réaction faite plus récemment a donné aussi un résultat nettement positif avec réaction très vive.

Système nerveux : Pas de troubles trophiques, pas d’atrophie musculaire, sensibilité normale. Organes des sens normaux. Réflexes normaux. Fonctions sphinctériennes normales. Pupilles égales, régulières, réagissant également bien à la lumière et à l’accommodation. Appareil circulatoire et digestif : Aucun trouble appréciable. Quelques ganglions isolés inguinaux et axillaires. Pas de fièvre à aucun moment.

Appareil urinaire : Ni albumine, ni sucre; hypoazoturie, hypochlorurie.

L'auteur demande alors des faits nouveaux pour l'éclairer et

ne peut s'empêcher de remarquer que l’arsenic, médicament efficace contre la’ tuberculose, l’est encore contre le psoriasis.

[Il attire l'attention sur les surprises si nombreuses que l’on.a déjà éprouvées en médecine quand il s’est agi de maladies associées; c’est l’histoire de l’asystolie et du rhumatisme articulaire avant Bouillaud, de la pleurésie et de la tuberculose avant Villemain et Landouzy, du tabes etde la syphilis avant Fournier. La conclusion est la suivante : « [l semble que la dermatologie devrait entrer davantage dans une voie pathogénique et sortir de la phase séméiologique et descriptive, maintenant que l'accord est fait sur l'identification des malades qu'elle étudie; mais il convient de ne s’aventurer dans cette voie qu'avec prudence, en jalonnant le chemin suivi par des faits cliniques dont l’observation attentive et la critique sont très fécondes. . Dans ce but, nous apportons ce document, sans autre prétention que d'attirer l'attention sur des cas analogues certainement existants ». Le Il serait difficile de donner plus de précision et plus de poids à une observation que n’en a celle de M. l’agrégé Petges. Ici encore toutes les garanties de certitude ont été prises, la cuti-

réaction a été pratiquée et a donné un résultat positif. Mais il

vient se placer un fait nouveau, le psoriasis est postérieur aux manifestations tuberculeuses. Post hoc, ergo propter hoc? interroge l’auteur. Il serait absolument impossible de conclure d'un seul cas et de généraliser sur un fait unique. Mais d’après ce que nous venons de montrer, avec Courmont et Petges, ne commence-t-on pas à trouver que cette coïncidence, constatée et minutieusement étudiée, paraît de moins en moins fortuite. Hypothèse troublante, dit Petges, qui paraît aussi la trouver séduisante, mais attend des constatations nouvelles. Quand tous se plaignent que l’étiologie et la pathogénie d’une affection, en l'espèce le psoriasis, sont plongées dans l'obscurité, voudra-t-on encore ne voir dans des coïncidences aussi fréquentes, aussi répétées que des considérations négligeables. Mais il est encore trop tôt pour conclure, d’autres documents vont venir confirmer ces études.

Après avoir lu l’article d’Audry dans la Pratique dermatalo-

gique, nous ne comptions certes pas sur son appui; nous avions Soulaine 3

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vu qu'il y récusait l’étiologie tuberculeuse en faveur de l’étiologie

éthylique et que, de plus, il niait les phénomènes de balancement ou du moins les rapportait à toutes autres causes qu'à celles que nous recherchons; cette opinion, nous la discuterons plus tard, dans un chapitre spécial. Mais nous avons eu la satisfaction de trouver, dans les Annales de dermatologie et de syphiligraphie, une communication du même auteur confirmant pleinement nos observations et affirmant la coexistence fréquente des deux affections que nous avons signalée.

On venait d'exposer un cas où la syphilis, La tuberculose et

le psoriasis se trouvaient réunis. Charles Audry revient sur l'association des deux dernières :

« On vient de voir un exemple de psoriasis et de tuberculose associés sur une même malade. L'une et l’autre maladies sont assez fréquentes pour qu'un seul cas de ce genre ne possède guère de signification. Mais il n'est pour moi que l’occasion d'indiquer brièvement des constatations anciennes et répétées.

» En même temps que la jeune femme de la précédente obser- vation, j'ai soigné une jeune fille de vingt ans qui offrait, d’une part, un psoriasis généralisé tout à fait vulgaire et datant de l'enfance; depuis deux ans et demi, cette jeune fille présentait en outre, sur l’un et l’autre membre inférieur, des lésions nombreuses et parfaitement développées d'érythème induré de Bazin.

» Deux autres malades, un homme et une femme, étaient porteurs à la fois d'un psoriasis disséminé, typique et ancien, et de lésions pulmonaires tuberculeuses à marche d’ailleurs extrêmement lente et bénigne. :

» Un quatrième, psoriasis d'ancienne date, avait contracté une tuberculose verruqueuse du pied, puis une tuberculose aiguë, généralisée, rapidement suivie de mort. |

» Je pourrais, à ne me fier qu’à mes souvenirs, rappeler bon nombre d’autres exemples analogues rencontrés dans ma pratique, mais auxquels je n'ai réellement attaché d'attention que depuis un petit nombre d'années. Remarquons, en outre, la coexistence bien connue du psoriasis et de l’'emphysème pulmonaire chronique chez les sujets un peu avancés en âge; or on

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