CARACTÈRES ÉVOLUTIFS

mations du squelette, plus ou moins accusées, mais toujours reconnaissables. La guérison du rachitisme entraîne parfois une ossification prématurée et un certain degré d'éburnation des os qui ont été atteints.

Caractères évolutifs. — Le rachitisme peut débuter durant toute la période d'ossification; il peut apparaître tant que les épiphyses ne sont pas soudées, c'est-à-dire depuis la vie intra-utérine jusqu'à l'âge de dix-huit ans environ. Mais, dans l'immense majorité des cas, le rachitisme débute pendant la première année, plus spécialement entre le troisième et le douzième mois de la vie extra-utérine.

Des déformations du squelette nettement rachitiques peuvent être constatées à la naissance même ; ce rachitisme congénital est très rare.

11 est un peu plus fréquent de voir débuter le rachitisme dans le cours de la seconde année ; mais il est exceptionnel de le voir apparaître après deux ans; dans beaucoup de cas où on avance que les premiers signes ne se sont montrés qu'après cet âge, on n'a pas suffisamment observé le sujet avant cet âge pour avoir le droit d'être aussi afûrmatif. Le plus souvent, quand on voit évoluer le rachitisme chez un grand enfant ou un adolescent (rachitisme tardif), il s'agit de la reviviscence ou de la prolongation d'un rachitisme qui a commencé dans les deux premières années.

Dans sa forme commune, que nous avons ici spécialement en vue, le rachitisme naît donc dans le cours des deux premières années, Je plus souvenl dans le courant de la première.

Une fois né, il peut durer de quelques mois à quelques années ; sa durée dépend de sa cause de la prédisposition du sujet et surtout du traitement et de l'hygiène auxquels on le soumet. Mais, presque toujours, cette évolution s'arrête avant la quatrième année. Cette première évolution terminée, la maladie entre, en général, dans un repos qui, tantôt représente une guérison définitive (avec ou sans déformations indélébiles), tantôt une rémission qui va durer jusqu'à la période prépubère, c'est-à-dire jusqu'aux environs de la dixième année.

A la période prépubère et à la période pubère, on peut voir survenir, chez les anciens rachitiques, et presque toujours chez eux, d'après nos observations personnelles, une série de déformations qui se distinguent de celles du rachitisme de la première enfance par quelques caractères et qui constituent le rachitisme tardif; le rachitisme tardif comprend des formes localisées, fréquentes (scoliose, hypertrophie de l'extrémité interne de la clavicule, scapulum valgum, poignet de Madelung, coxa vara, genu valgum, pied plat valgus), et des formes généralisées, beaucoup plus rares. Ces altérations cessent d'évoluer

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avant la dix-huitième année. Elles peuvent laisser des déformations définitives; mais elles ne se développent plus lorsque la croissance du squelette est achevée, lorsque les épiphyses sont soudées.

Nous voyons donc par là que le rachitisme est une maladie liée à la croissance des os. Le rachitisme du premier âge correspond à une phase très active de l'ossification. Après quatre ans, il y a un ralentissement relatif de l'ostéopoièse et le rachitisme guérit ou entre en repos. Il peut revivre dans la grande enfance et dans l'adolescence, c'est-à-dire à une période où il y a une reprise de L'activité ossifiante- Il cesse lorsque la croissance des os est achevée.

Est-ce à dire que dans l'âge adulte, il ne puisse plus se produire une maladie analogue au rachitisme? Nous ne le croyons pas; quelques études récentes nous portent à penser qu'on reviendra à l'ancienne opinion de Trousseau et Lasègue, qui considéraient l'ostéomalacie comme la forme du rachitisme de l'adulte.

Caractères étiologiques. — Les causes efficient es du rachitisme acquis sont représentées par les infections ou intoxications chroniques qui peuvent atteindre un sujet durant toute la période d'ossification, mais plus spécialement par toutes celles qui surviennent dans le cours des deux premières années.

Celles dont l'action est le mieux démontrée sont :

!• Les toxi-infections digestives el Les intoxications alimentaires, dues le plus souvent à une alimentation défectueuse; particulièrement à l'allaitement artificiel mal dirigé ou à l'ablactation prématurée; 2° La syphilis héréditaire précoce ; 3° la tuberculose latente ou évidente ; 4<> la broncho-pneumonie prolongée ou à répétition, particulièrement celle qui survient à la suite de la coqueluche ; 5° les pyodermites chroniques (abcès sous-cutanés multiples à répétition indéfinie, suppuration prolongée d'une surface eczémateuse). Ces deux dernières causes paraissent intervenir beaucoup moins souvent que les trois premières. Il nous paraît très probable que d'autres infections ou intoxications chroniques devront être ajoutées à cette liste ; mais nous ne mentionnons que celles dont le rôle nous paraît bien établi. Chacune de ces causes peut, à elle seule, engendrer le rachitisme; mais il arrive fréquemmen que plusieurs d'entre elles s'associent et combinent leur action pour le produire (1).

Le rachitisme congénital, étant assez rare, a une

U) Celte étiologie, qui s'écarte de celle que l'on trouve dans (1) Lelte euoius PXn0Sée ici que brièvement. On en

rapeutique.

CARACTÈRES RTÏOLOGIQUES. 4>.i

,'liologic encore assez mal connue. Toutefois ce que nous en savons (1) nous permet de le rapprocher du rachitisme acquis ; il semble qu'il peut être produit par toutes les toxi-infections intra-utérines à action durable (surmenage de lafemme grosse, intoxications, infections, surtout syphilis des parents), peut-être même parles hémorragies utéro-placentaires répétées.

Quand le rachitisme a été déterminé par une des causes précédentes, toutes les infections aiguës peuvent l'aggraver (elles ne peuvent pas le créer, d'après nos observations) ; nous avons vu des rachitismes légers devenir très accentués à La suite d'une fièvre éruptive, d'une diphtérie, surtout lorsqu'elles étaient graves ou compliquées.

Cette influence des maladies infectieuses se retrouve très fréquemment dans l'étiologie du rachitisme tardif; une reviviscence du rachitisme chez les grands enfants et les adolescents se produit très souvent à la suite d'une maladie aiguë : scarlatine, variole, broncho-pneumonie, ostéomyélite.

Le rachitisme peut atteindre les animaux (presque tous les vertébrés à squelette osseux) ; ce fait esl important en ce qu'il permet d'écarter toute théorie du rachitisme qui ne s'applique pas aux animaux, comme celles qui mettent cette maladie sousladépen-

(1) Marfan, Le Rachitisme congénital (LaSem. médic., lOoct. 190G).

24 CARACTÈRES FONDAMENTAUX DU RACHITISME, (lance exclusive de la syphilis ou de l' alcoolisme des parents. Un autre fait notable à signaler est celui-ci : il à été jusqu'ici très difficile de reproduire le rachitisme expérimentalement; cette difficulté est très défavorable à l'idée du rachitisme, maladie spécifique.

Le rachitisme est extrêmement fréquent. Si on tient compte du petit rachitisme, de celui qui ne saule pas aux yeux, mais qui veut être cherché par une exploration méthodique du squelette, on s'assurera que, dans nos hôpitaux de Paris, parmi les sujets âgés de un an à trois ans, il y en a près delà moitié qui sont atteints de cette maladie. Cette fréquence ne doit pas nous surprendre, si nous réfléchissons à létiologie et si nous nous rappelons que presque toutes les infections ou intoxications chroniques du premier âge peuvent lui donner naissance.

Mais l'observation montre que la même. cause, agissant avec la môme intensité, produit des effets très différents suivant les sujets sur lesquels elle s'exerce : sur l'un un rachitisme à peine appréciable, sur l'autre un rachitisme moyen, sur un autre enfin un rachitisme grave. La raison de ces différences est qu'il y a des conditions qui prédisposent au rachitisme Sur un individu non prédisposé ou peu prédisposé, les causes efficientes, même énergiques, ne produiront pas de rachitisme ou ne produiront qu un rachitisme très léger; sur un sujet très prédispose,

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ces causes, môme faibles, détermineront un rachitisme plus ou moins grave.

Quelles sont ces conditions prédisposantes ? Certaines causes de débilité des géniteurs prédisposent leurs rejetons au rachitisme, particulièrement l'alcoolisme, ce qu'on appelle, à tort ou à raison, la dégénérescence, et les maladies de la mère pendant la grossesse. Il existe en outre une prédisposition familiale bu rachitisme : ily a des familles de rachitiques ; fait intéressant, dans une même famille, le rachitisme a une tendance à frapper les mêmes segments du squelette ; il y a des familles où le rachitisme déforme surtout le crâne, d'autres où c'est la voûte palatine qui subit chez plusieurs membres la déformation ogivale : il y a des familles de prognathes, de scoliotiques, de sujets à thorax déformé, de bancals ou de cagneux.

La prédisposition peut être acquise et due à de mauvaises conditions d'hygiène; on doit surtout incriminer l'habitation dans des lieux froids et humides, dans des locaux surpeuplés, privés d'air et de lumière. Mais l'élément principal de la prédisposition acquise est l'allaitement artificiel qui, même bien dirigé, même sans avoir provoqué de troubles digestifs, favorise à un haut degré la production du rachitisme (i).

(1) Voir à ce sujet notre article Rachitisme dans Brouardel, Gilbert et Thoinot, Nouveau Traité de Médecine, fasc. 39.

Caractères résultant de l'association des déformations osseuses avec divers troubles. Le syndrome rachitique. — 11 y a (1rs cas où la maladie rachitique semble à première vue limitée aux altérations osseuses; mais, en vérité, ces cas apparaîtront comme bien peu fréquents quand on pourra suivre un malade pendant assez longtemps ; il est assez rare que, à un certain moment de l'évolution, les lésions du squelette ne s'accompagnent pas d'autres symptômes. Cette constatation prouve quelcrachitismen'est pas une maladie localisée aux os, mais qu'elle est une maladie de tout l'organisme

Quand, par des analyses cliniques multipliées et portant sur des cas favorables, on est parvenu à dégager, parmi les phénomènes concomitants tics altérations osseuses, ceux qui sont dus à des coïncicidences fortuites, puis ceux qui dépendent de la maladie causale, on arrive à regarder la maladie rachitique comme un syndrome constitué par les déformations osseuses associées à :

1°L 'intumescence des organes lymphoïdes : hypertrophie des ganglions lymphatiques ou polyadénic (80 p. 100); hypertrophie des amygdales palatines ou pharyngée (70 p. 100), mégalosplénie (20 p. 100); ajoutons que l'hypertrophie du thymus se voit surtout chez les rachitiques.

2° A une anémie plus ou moins profonde; cette ané-

LE SYNDROME RACIIITIQUE. 27

mie manque rarement. Elle est le plus souvent légère et caractérisée par la diminution delà quantité d'hémoglobine, par la diminution peu considérable du nombre des globules rouges, et par une leucocytose qui porte plus souvent sur les mononucléaires que sur les polynucléaires. Dans les formes sérieuses, les caractères précédents sont plus accentués et on voit apparaître dans le sang des hématies nucléées et des myélocytes.

3° A une asthénie neuro-musculaire plus ou moins marquée qui est une des causes principales du retard de la marche chez les rachiliques.

4° A une dyspepsie atonique caractérisée par l'irrégularité de l'appétit, une légère constipation et la formation du gros ventre flasque, dit ventre de batracien, lequel correspond à l'atonie de l'estomac qui est dilaté, de l'intestin qui est allongé, des muscles de la paroi abdominale dont la ligne blanche est élargie.

L'observation montre que les états morbides désignés sous le nom «d'anémie splénique pseudo-leucémique», et «l'état lymphalico-thymique», coïncident presque toujours avec des altérations rachitiques et nous avons été conduit à les considérer comme des aspects de la maladie rachitique.

Enfin, les accidents de la diathèse spasmogène (tétanie latente ou évidente, laryngo-spasme) et la

catalepsie sont, dans le jeune âge, presque toujours associées au syndrome rachili([iie.

Le rachitisme nous apparaît donc comme le résultat d'un trouble général portant principalement sur les appareils de l'ostéopoièsc et de l'hématopoièse, deux fonctions qui sont, surtout dans le premier âge, étroitement unies, puisque la moelle des os, organe de l'ossification, est en môme temps le principal organe de l'hématopoièse.