I. Revue des maladies dé l'enfance

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syphilis acquise par l’intermédiaire de nourrices.infectées ou par des contacts directs avec des enfants ou des adultes en puissance de vérole. La syphilis peut aussi dériver de là vaccine.

J'ai vu deux enfants contaminés par leur nourrice dans les premiers mois de la vie; je les ai traités et suivis pendant plusieurs années ; grâce au traitement spécifique institué de bonne heure, grâce surtout à l’allaitement naturel prolongé, le rachitisme a pu être évité.

La syphilis infantile acquise a moins d’action sur la production du rachitisme que la syphilis héréditaire ; elle intéresse moins l'état général, elle aboutit moins volontiers à la cachexie.

Si elle est reconnue et traitée de bonne heure, elle n’entrave en rien le développement immédiat de l’enfant et ne le prédispose pas plus au rachitisme qu’une maladie quelconque.

En résumé, le rachitisme, contrairement à l'opinion professée avec talent par Parrgt, ne reconnaît pas pour cause unique la syphilis héréditaire. Cette dernière maladie n’est qu’un des nombreux facteurs étiologiques du rachitisme et ce n’est pas le plus important. Les opinions, les discussions, les statistiques rappelées plus haut démontrent que, dans l’immense majorité des cas, l'étiologie du rachitisme n’a rien à démêler avec la syphilis.

^ Dans les cas relativement rares où la syphilis intervient comme cause du rachitisme, elle n’agit pas spécifique-

ment, par 1 apport d’un virus spécial qui exercerait ses ravages dans l’organisme de l’enfant, mais d’une façon banale, en débilitant le jeune sujet.

Toute maladie aiguë ou chronique (broncho-pneumonie, fièvres éruptives, fièvre typhoïde, diarrhée, scrofule, tuberculose, etc.) qui surprendra. l’enfant à l’âge où il peut devenir rachitique, c’est-à-dire dans les trois premières années de la vie, pourra donner le signal de l’invasion du mal. L’impaludisme, invoqué par Oppenheimer dans la genèse du rachitisme, n’a pas plus d’influence ' que toute autre cause d’affaiblissement organique.

Quelle que soit la cause invoquée (maladie, faute hygiénique), elle agit toujours en troublant la nutrition d’une manière profonde et durable, en créant un état dvscrasique, une diathèse acquise qui est le rachitisme.

J’aborde maintenant l’étude des causes les plus communes, les plus indiscutables du rachitisme.

J ai eu l’occasion, chemin faisant, d’incriminer l’allai- , tement artificiel, et généralement toute alimentation vicieuse des jeunes enfants; il convient de s’arrêter sur cette cause prépondérante du rachitisme.

Il y a longtemps que l'observation clinique avait accusé 1 action d une hygiène alimentaire défectueuse dans la première enfance. Glisson avait nettement signalé cette ' cause.

L homme, avant d’être omnivore commence par être, comme les autres mammifères, univore ; le lait seul, et

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il faut ajouter le lait cle femme, convient au nourrisson; et l'expérience nous montre que, toutes les fois qu’on veut remplacer le lait féminin dans les premiers mois de la vie, par un autre aliment quel qu’il soit, on expose l’enfant à plusieurs dangers, au nombre desquels figure

En fait l’allaitement artificiel, avec du lait de vache, au biberon, est pratiqué journellement en Europe sur des milliers d’enfants auxquels leurs mères, pour une raison ou pour une autre, ont refusé le sein. Quand on parle d’alimentation vicieuse des nouveau-nés, on vise surtout ce mode universel d'allaitement,.quoiqu’il faille aussi tenir compte d’autres variétés d'alimentation vicieuse : allaitement au pis d’un animal, allaitement au verre oupe : titpot, à l’aide de bouillies, soupes, etc., sevrage prématuré, allaitement mixte, etc. Il est surperflu d’insister sur la réalité de cette cause de rachitisme et il me suffira de l'expliquer.

Ce n’est pas le fait de sucer l'embout de caoutchouc d’un biberon qui conduit au rachitisme; le trouble nutritif reconnaît un autre mécanisme applicable à l’élevage au biberon, au verre, à la cuiller, au pis d'un animal et à tous les modes possibles d’alimentation artificiélle.

L’estomac du nouveau-né n’assimile parfaitement et complètement que le lait de femme ; ce lait seul s’y coagule en fins grumeaux qui s’absorbent en presque totalité, ne laissant dans le tube digestif qu'un minimum de

J résidus. Avec le lait de vache, rien de semblable; ce lait | forme de gros caillots, il n’est assimilé qu’en partie et laisse de nombreux grumeaux inutilisés. Il en résulte que si 600 à 700 grammes de lait féminin peuvent suffire à un enfant dans les premiers mois, une quantité double de lait de vache lui est nécessaire. L’enfant allaité artificiellement dans les conditions les plus favorables, ingère un volume d’aliments beaucoup trop considérable pour la capacité de son estomac. Celui-ci se laisse distendre, puis se dilate; la dyspepsie apparaît, les selles deviennent diarrhéiques, la nutrition générale est compromise, l’athrepsie, le rachitisme se présentent alors avec une fréquence excessive.

Ces maladies, communes dans l’allaitement artificiel, sont exceptionnelles dans l’allaitement naturel. West déclare n avoir pas vu un enfant bien allaité devenir rachitique, alors même que les autres conditions hygiéniques étaient détestables.

N. Guillot croyait aussi que le point de départ exclusif du rachitisme était dans l’alimentation : « L’alimentation par le lait de la femme est telle qu’on ne trouve pas de rachitiques parmi les enfants qui y sont soumis, et le biberon a tué plus d’enfants que la poudre à canon n’a tué d’adultes. » Et si l’on peut ains^i parler de l’allaitement artificiel, ditM. Lannelongue *, à plus forte raison doit-on

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juger très dangereux l’alimentation au pain, à la viande, au vin, imposée aux jeunes enfants qui n’ont pas encore leurs dents.... Une nourriture autre que celle préparée par la nature a pour premier effet de provoquer des troubles digestifs, diarrhées, vomissements. De là il suit une diminution de l’absorption et de l'assimilation, la nutrition s’alanguit, l’amaigrissement débute, il progresse et l’organisme déchu est préparé aux troubles de développement qui constituent le rachitisme.

On ne saurait plus sainement apprécier l’influence de l’allaitement artificiel '. Mais il y a des faits négatifs, paradoxaux, qui semblent donner un démenti à la théorie : on voit des enfants, nourris au biberon, avec toutes les apparences de la santé, un développement normal, un tempérament indemne de rachitisme; à côté de ces enfants qui viennent bien, en dépit du biberon, on en voit d’autres, soumis à l’allaitement naturel,-devenir rachitiques.

Ces faits exceptionnels veulent être expliqués. Les en-

1. Fonssagrives [Leçon d'hygiène infaiilile) n’est pas moins explicile : « On peut formuler d’une manière absolue cette proposition : Un enfant bien nourri est à l’abri du rachitisme. Et par enfant bien nourri, il faut entendre celui qui est au sein d'une mère ou d’une nourrice bien portante, ayant de bon lait en quantilé suffisante, auquel on n’accorde d'alimenls additionnels que du cinquième au huitième mois, qui est allaité jusqu’à l’apparition de sa douzième dent, dont le sevrage est bien conduit et continue, quand il est détaché du sein, à se nourrir de lait. Plus ons’écarle de ces conditions d’un allaitement normal, plus on a de chances de voir le rachitisme se produire. On a accusé l 'allaitement prolongé de produire le rachitisme, j’incriminerais plus volontiers Y allaitement raccourci. »

fants qui supportent sans dommage l'allaitement artificiel, ont des aptitudes digestives qui ne se rencontrent pas souvent. C’est à la campagne surtout, dans de bonnes conditions hygiéniques (logement sain, bon lait, bons soins) qu’on voit l’allaitement artificiel donner parfois des résultats satisfaisants. En ville les résultats sont déplorables et d’autant plus que les enfants auront été soustraits plus tôt au sein de leur mère. Le biberon donné à l’enfant dès sa naissance est très dangereux, il l’est moins après quatre, cinq ou six mois.

Je reconnais que le rachitisme peut être évité, dans l’allaitement artificiel, chez certains enfants robustes, élevés avec soin à la caippagne, avec du lait de bonne qualité.

Le lait d’ânesse convient surtout, aux enfants très jeunes et peut servir de transition entre le lait maternel et le lait de vache.

Quand un enfant, nourri au sein de sa mère ou d’une nourrice, devient rachitique, il faut accuser l’insuffisance, la mauvaise qualité du lait, qui conduisent aux aliments additionnels, ou le manque de régularité dans l’allaitement.

M. Gibert a vu (2 fois) des enfants de la classe aisée nourris au sein d’excellentes nourrices, devenir rachitiques malgré l’alimentation la plus rationnelle, et il conclut : « Une alimentation vicieuse, quelle quelle soit, ne produit jamais le rachitisme. »

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J’ai vu, comme M. Gibert, quelques cas (2 ou 3) de rachilisme chez des enfants nourris au sein; mais, loin d'en être ébranlé, j’ai cherchéàles interpréter sans parti pris *.

J’ai pu m’assurer, dans ces cas, que Jes nourrices ne suivaient aucune règle, qu’elles donnaient le sein à toute heure du jour et de la nuit, vingt, trente fois par vingtquatre heures, d'où il résultait un véritable surmenage de l’estomac, des vomissements, de la diarrhée, et finalement le rachitisme. Ailleurs la nourrice, bonne en apparence, a un lait qui ne convient pas à l’enfant, et son changement peut alors prévenir le rachitisme. Dans tous ces cas d'ailleurs le rachitisme est très léger,et nullement comparable en gravité et en durée au rachitisme qui dérive de l’allaitement artificiel.

On a dit que l’allaitement trop prolongé pouvait conduire aurachitisme; certessi l’enfant tette jusqu’àdéuxou trois ans, et s'il ne reçoit pas en même temps une alimentation complémentaire, il souffrira dans son développement et le rachitisme pourra dériver de cette insuffisance d’apport alimentaire ; car quelle que soit la qualité d’une nourrice, elle ne peut suffire au nourrisson qui a dépassé un an, à plus forte raison dix-huit mois et deux ans.

Mais si l’allaitement naturel prolongé est aidé par une alimentation rationnelle, le rachitisme sera prévenu dans l’immense majorité des cas. En Chine; en Indo-Chine, en

1. Voir mon. mémoire sur l 'Étiologie et la prophylaxie du rachitisme. (Arcli. de médecine, 1885.)

Birmanie, auSoudan, etc.,les enfants tettentjusqu’à der.x trois ans et plus, tout en mangeant du riz ou d’autres féculents,et ils ne deviennent jamais rachitiques*. Donc le sevrage tardif ne saurait être incriminé au même titre que le sevrage prématuré qui est une cause puissante de rachitisme.

En somme les causes de la maladie sont multiples, et comment s’en étonner quand on sait qu’elle n’a rien de spécifique, qu’elle dépend seulement d’une mauvaise, nutrition au premier âge de la vie. Chez le jeune enfant, tout peut troubler la nutrition, tout peut aboutir au rachitisme.

Cette concession faite à la pluralité, à l’universalité des causes du rachitisme, nous devons cependant établir une hiérarchie, sous peine de tout confondre.

Si l’on ne considère que les modes d’alimentation vicieuse, on peut les classer ainsi suivant leur importance étiologique :

1° En premier lieu, l’allaitement artificiel dans toutes ses variétés (biberon, petit pot, cuiller, pis d’un animal, lait de vache, d’ânesse, de chèvre).

2° En seconde ligne viendrait le sevrage prématuré, c’est-à-dire la privation du sein féminin dans les premiers mois de la vie et son remplacement par le biberon ou 1 alimentation prématurée; le sevrage est d’autant plus