Thèse de doctorat

.5. Traité des maladies des enfants. (Traduction française, 1892.)

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIÜ.

agissent puissamment sur le squelette des animaux. Mais y a-t-il action directe, c’est-à-dire modification de la trame osseuse et de la composition des os par le contact immédiat de l’acide, ou action indirecte, c’est-à-dire perturbation générale de la nutrition se traduisant par la flaccidité et le ramollissement des os?

La question n’est pas résolue et l’on comprend que d’autres médecins aient fait intervenir le système nerveux central, ce grand régulateur de la nutrition ; les lésions du cerveau et des nerfs peuvent bien preduire de l’ostéoporose ; le rachitisme ne pourrait-il pas être d’origine nerveuse? Pommer, Tedeschi, Sagretti Claudio, Bonadei, Guidi, Celli n’hésitent pas à l’admettre.

L’expérime'ntation n’a pas dit son dernier mot et, en attendant, nous faisons appel à la clinique pour comprendre la pathogénie du rachitisme.

Or voici ce que la clinique nous apprend : la plupart des rachitiques, je ne dis pas tous, présentent des troubles et des lésions de l’appareil digestif.

Longtemps avant l’apparition des premiers symptômes de la maladie, on peut noter chez eux les conséquences immédiates du mauvais régime alimentaire auquel ils sont soumis.

J’ai rencontré, dans le plus grand nombre dès cas observés personnellement, la dilatation de l’estomac, et je n’hésite pas à lui attribuer un rôle pathogénique im-

portant'. Chez les enfants rachitiques, l’alimentation, je l’ai déjà dit, pèche plus souvent par excès que par défaut ; et la surcharge alimentaire incessante et prolongée a pour effet habituel, sinon constant, la distension répétée et finalement la dilatation permanente de l’estomac.

Un estomac forcé et dilaté, non seulement digère mal, mais encore devient le siège de fermentations anormales nuisibles à l’économie tout entière; l’acide lactique se forme en excès, des renvois aigres se montrent, des produits anormaux, impropres ou contraires à l’assimilation des aliments, sont résorbés; de cette auto-intoxication lente et continue, résulte toute une série d’accidents variables suivant l’âge des sujets. M. Bouchard a insisté sur les manifestations morbides multipliées que la dilatation stomacale entraîne chez les adultes. -

Chez les enfants du premier âge, dont la croissance est si rapide, dont le squelette subit des transformations précipitées, la dilatation de l'estomac porte son action sur ce point faible de l’organisme, sur ces os en évolution qu’un rien peut faire dévier de la direction physiologique.

Cependant il est certain qu’on voit des enfants devenir rachitiques, sans passer par la dilatation de l’estomac. Comme je l’ai déjà dit, et comme je le répète, les causes du rachitisme sont nombreuses et diverses, et, après les états pathologiques du tube digestif, dont l’action est

i. Dilatation del'estomac chez les enfants (Archives de médecine. 1884].

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prédominante, il faut faire une place aux maladies aiguës, à la rougeole, à la coqueluche, aux affections bronchopulmonaires, etc., qui, en troublant profondément la nutrition générale de l'enfant, aboutissent à la décalcification partielle et aux déformations de son squelette. .

L’influence de toutes ces causes est- indéniable, elle s’affirme tous les jours en clinique ; les doutes et l’incertitude apparaissent seulement quand il faut interpréter cette influence et saisir le pourquoi de la décalcification osseuse. On verra plus loin que la proportion des phosphates terreux s'abaisse notablement dans les os rachitiques, et que la chimie a révélé, entre les os d’un enfanl rachitique et les os d’un enfant du môme âge non rachitique, des différences frappantes.

Sommes-nous en mesure aujourd’hui de comprendre ef d’expliquer ces altérations et d’asseoir sur une base solide la pathogénie du rachitisme? Si la charpente calcaire des os est défectueuse chez les rachitiques, si le phosphate de chaux manque, èst-cepar insuffisance d’apport, par assimilation défectueuse, par dissolution et élimination anormale?

U est bien rare que les sels de chaux soient introduits dans l’estomac des enfants en proportion insuffisante ; en général, ces sels ne manquent pas dans les aliments liquides ou solides qu’on leur donne, mais ils sont souvent contenus dans des aliments grossiers, peu assimilables ; et, s’ils sont apportés en ^quantité suffisante ou même

excessive, ils ne sont pas suffisamment utilisés paf un appareil digestif trop jeune et trop délicat. Par exemple, le lait de vache contient à peu près autant de chaux que le lait de femme; mais, si nous en croyonsM. Uffelmann, tandis que les sels calcaires du lait de femme seraient digérés dans la proportion de 78 pour 100, les sels calcaires du lait de vache ne seraient absorbés que dans une proportion trois fois moindre, soit 25 pour 100. Baginsky a trouvé dans les selles des enfants un excès de chaux qui corrobore cette opinion. Si cela est assuré, nous ne devons plus nous étonner que les enfants nourris avec du lait de vache deviennent si facilement rachitiques. Donc l’insuffisance d’apport des sels calcaires est rare; le défaut d’assimilation de ces sels (lès aliments qui les contiennent étant défectueux ou le tube digestif étant malade) est beaucpup plus commun.

Reste à examiner une troisième hypothèse à laquelle on a souvent accordé beaucoup d’importance. On a dit que la charpente calcaire des os était attaquée et dissoute par un produit anormal formé dans l’économie, par un acide (l’acide lactique), et l’examen des urines est venu parfois témoigner en faveur de cette désassimilation des phosphates calcaires. Les urines des rachitiques, dans cette théorie, seraient toujours plus riches en phosphates terreux que les urines des enfants sains.

Il y a longtemps déjà que Fourcroy (1780) avait signalé l’augmentation des phosphates de ehaux dans les urines

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des malades atteints de ramollissement des os. Lehmann, Marchand, disent avoir trouvé, dans les urines des rachitiques, beaucoup plus de phosphate de chaux que normalement. Cette phosphaturie des rachitiques a été contestée par Virchow, Baginskv, etc.

Ritter croit à la présence de l’acide lactique et à son action dissolvante sur les os ; cet acide, formé dans l’estomac, irait attaquer les os, et les phosphates, mis en liberté, s'élimineraient par les reins. Mais il a été impossible de démontrer la présence de cet acide dans l’épaisseur des os ; le tissu osseux des rachitiques a une réaction neutre ou légèrement alcaline ; s’il était imprégné d’acide lactique, la réaction devrait être franchement acide.

Il est inutile d’insister sur la présence, énoncée plutôt que constatée, d’autres acides (acétique, oxalique), que certains auteurs ont voulu faire intervenir dans la pathogénie du rachitique. Ces théories expliquent la décalcification des os, mais non la production exubérante du tissu osseux’, des nodosités épiphysaires, le chapelet rachitique, etc. Cette production exubérante est-elle un simple effet de la décalcification? N’atteste-t-ellc pas un processus imflammatoire spécial?

Il reste donc et il restera peut-être longtemps encore une incertitude, des doutes sur le côté expérimental et pathogénique de l’histoire du rachitisme. Ces doutes, quelque regrettables qu’ils soient, ne sauraient ébranler qne conviction basée sur l’observation de centaines et de

milliers de cas. Si les recherches de laboratoire n’ont pas répondu, sur la question du rachitisme, à l’attente des savants, si la médecine expérimentale n'a donné que des résultats négatifs ou discutables, la clinique suffit à nous renseigner sur les causes et sur la nature de la maladie.

Si, chez les animaux, on n’est pas sûr d’avoir obtenu le rachitisme, chez les enfants on le réalisé tous les jours avec une déplorable facilité.

Des mères ignorantes ou coupables, des gardes, des nourrices mercenaires obtiennent sans effort ce que nous poursuivons en vain. '

On fait des rachitiques à volonté.

Prenez un enfant sain, vigoureux, bien constitué, sans tare héréditaire; soumettez-le à l'allaitement artificiel: s’il ne meurt pas, il a 9 chances sur 10 pour devenir rachitique 1 .

Voilà ce qu’il faut bien savoir, voilà ce qu’il faut retenir.

Si nous résumons l’exposé qui précède, nous trouvons que la palhogénie du rachitisme peut se ramener à quatre théories principales:

1° Théorie de pahbot. (Le rachitisme est toujours

1. Cette théorie étiologique, dit Fonssagrives, est la plus vraisemblable, la mieux en rapport avec les faits observés ; elle est la plu» consolante aussi, car elle ouvre à l'hygiène la certitude que quand ses conseils prévaudront et qu’elle ne se heurtera pas à des impossibilités matérielles, elle arrivera à prévenir presque sûrement le développement du rachitisme.

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d’origine syphilitique; l'alimentation vicieuse ne produit jamais le rachitisme. — Gibert.)

2° Théorie nerveuse. (Le rachitisme est un trouble trophique des os dépendant du système nerveux central. Pommer, Tedeschi et les Italiens.)

5° Théorie alimentaire. (Le rachitisme est produit par une alimentation vicieuse, par une insuffisance d’apport ou d’assimilation des sels calcaires. — J. Guérin, Trousseau, Chossat, Roloff, etc.)

I 4° Théorie alimentaire et toxique. (Le rachitisme est I produit par une alimentation vicieuse, avec action de I poisons introduits ou formésdans le tube digestif. — Acide lactique. — Rôle de la dilatation de l’estomac. — Bouchard, ^J. Teissier, Heitzmann, Baginsky, Comby, etc.)

Voici une série d’observations dans lesquelles l’influence préservatrice d’un bon allaitemenl, opposée à l’influence provocatrice d'une mauvaise alimentation, éclaire d’un jour très vif l’étiologie du rachitisme 1 . •

Et d’abord, les faits suivants en témoignent, l’allaitement naturel peut prévenir les fâcheux effets de la syphilis héréditaire et annuler la prédisposition au rachitisme créée par elle, avec le concours du traitement spécifique.

(Obs. I.) La jeune F... (Louise) actuellement âgée-de 17 mois (déc. 1886), est traitée au dispensaire depuis le

i . Ces observations sont empruntées à mon mémoire Rachitisme et syphilis.

7 octobre 1885, par le sirop de Gibert et les bains de sublimé. Elle est dans un état très satisfaisant et ne présente .plus que les vestiges des ulcérations labiales dont elle,était atteinte et quelques cicatrices fessières, D’ailleurs elle n’a pas la moindre déformation rachitique, elle marche bien depuis plusieurs mois. Il est vrai quelle est allailée par sa mère et qu’elle n’a ingéré, jusqu’à présent, que du lait. Cette fillette, venue au monde à terme, nous fut apportée vers le 15 e jour pour des plaques anales et des ulcérations fessières qu’il était d’autant plus facile de reconnaître que la mère (36 ans) avait les parties génitales couvertes de plaques muqueuses depuis le 6 e mois de la grossesse. Prescription : pour la mère, une cuillerée à potage de sirop de Gibert; pour l’enfant, 1/2 cuillerée à café du même sirop et trois bains de sublimé par semaine. La syphilis de la mère était récente comme celle du père (renseignements très précis), de sorte que les 7 premiers enfants nés de cette union, contractée en 1871, peuvent être considérés comme indemnes de syphilis héréditaire. Or, étudions l’histoire de ces enfants.

Quatre ont survécu : l’aîné (12 ans) et le second (9 ans) nourris au sein par la mère se portent bien; le troisième (7 ans) offre des incurvations costales qui rappellent le rachitisme. Le dernier est la petite fille non rachitique, quoique syphilitique. Des quatre enfants morts, l’un est mort du croup à 5 ans, une petite fille est morte athrepsique à 5 mois, un petit garçon est mort-né; enfin

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

une fillette de 2 ans (1881) a présenté tous les traits du rachitisme, quoique ses parents n’aient pu lui transmette la syphilis qu’ils n’avaient pas encore, et qu’ils ne devaient contracter que 4 ans plus tard. Cette enfant, qui ne marchait pas, manquait de dents, était nouée, incurvée, rachitique en un mot. Elle n’avait eu le sein que pendant 2 mois et avait été nourrie ensuite avec du lait de vache, des légumes, etc. L’histoire de cette famille montre deux choses :

1° que le rachitisme peut naître en dehors de la syphilis ; 2° que cette dernière est impu issante à 1 e produire si elle est combattue par le traitement et par l’allaitement naturel. Les cas suivants mettent en reliefcette deuxième proposition.

(Obs. IL) M,.. Lucien, âgé de 51 mois (déc. 1885), est eu traitement depuis deux ans pour des accidents syphilitiques qui ont débuté quelques semaines après la naissance. Il a pris pendant longtemps des bains de sublimé et du sirop de Gibert. La mère a continué à lui donner le sein, sans mélange d’aucun aliment. Grâce à'ce régime et au traitement, l’enfant n’a pas périclité, il a marché de bonne heure et n’est pas devenu rachitique. Quand nous le vîmes pour la première fois, à la fin de 1885, il avait du coryza, des ulcérations fessières, des plaques végétantes à l’anus. Actuellement encore il présente des végétations anales, le virus syphilitique est donc en pleine activité ; rien du côté des os. La mère est saine, la syphilis dérive du père.

LE RACIIITISME.

(Obs. Iil.) M... Louis Michel, âgé de 18 mois, a été observé et traité pendant plus d’un an. Six semaines environ après sa naissance, il présenta une éruption suspecte aux fesses’et au visage. La mère, bientôt inquiète, nous le conduisit, et nous eûmes d’autant moins de peine à reconnaître la syphilis que le père (27 ans), de son propre aveu, avait eu cette maladie et ne s’était pas soigné. Pendant 5 mois consécutifs, l’enfant fut soumis à l’usage des bains de sublimé et la mère consentit à pren dre tous les jours une cuillerée de sirop de Gibert. Sous l’influence de ce traitement, les manifestations cutanées disparurent et la croissance se fit normalement. Il est vrai que nous avions expressément recommandé à la mère de donner le sein jusqu’à 18 mois, ce quelle a fait. Il n’est pas téméraire d’avancer que si l’enfant a échappé au rachitisme, c’est à l’allaitement naturel qu’il le doit. lia marché assez tôt (13 mois); il n’a pas de déformation osseuse, il a 16 dents petites, noirâtres, incisées à leur bord libre ; l’examen de ses fesses ne révèle * aucune cicatrice. Malgré l’influence débilitante de la syphilis héréditaire, cet enfant n’est pas devenu rachitique; il le serait devenu certainement s’il avait été allaité artificiellement.

Dans une autre observation, que je ne rapporterai pas en détail, sur 8 enfants plus ou moins touchés par la syphilis héréditaire, un seul est devenu rachitique, et c’est précisément celui qui a été mis en garde et soumis

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

à une mauvaise alimentation. Tous les autres, allaités par leur mère, ou bien sont morts dans les premiers mois, ou bien ont survécu sans devenir rachitiques.

Je ne donnerai que le sommaire des observations suivantes, qui se répètent toutes, car elles montrent l'influence prépondérante de l’alimentation vicieuse.

(Obs. IV.) Quatre enfants de la même famille, nourris au sein par leur mère. Les trois' aînés ayant bénéficié d’un allaitement exclusif jusqu’à l’âge de 12 mois, se portent bien et n’ont jamais été rachitiques. Le dernier seul, alimenté prématurément avec des bouillies et des panades, est rachitique. (Mars 1886.)

(Obs. V.) Fille de 11 ans devenue rachitique par suite de l’alimentation prématurée. Ses deux sœurs, nourries exclusivement au sein, ont marché à 10 mois et échappé au rachitisme. (Déc. 1885.)

(Obs. VI.) Fille de 2 ans rachitique (allaitement artificiel). Un frère de 13 mois non rachitique (allaitement maternel).

(Obs. VIL) Deux enfants de la même famille. L’aîné, allaité par sa mère, se porte très bien. Le plus jeune, allaité artificiellement (biberon), est rachitique. (Mars 1888.)

(Obs. VIII.) Famille de 4 enfants. Trois d’entre eux, nourris au sein, n’ont présenté aucun indice de rachitisme. Le quatrième, nourri au biberon, est rachitique. (Déc. 1885.)

(Obs. IX.) Rachitisme survenu chez deux enfants sevrés • prématurément. Le troisième, sevré à une époque plus tardive, a échappé au rachitisme. (Janvier 1886.)

(Obs. X.) Fille de 20 mois rachitique (sevrage prématuré, à 8 mois). Quatre frères et sœurs, sevrés plus tard (13 mois), ne sont pas rachitiques. (Déc. 1895.)

Il est inutile de multiplier ces faits, dont la fréquence tourne à la banalité, et auxquels la doctrine contradictoire de Parrot a pu seule redonner quelque intérêt.