CHAPITRE PREMIER

Les rayons de Rôntgen sont invisibles, il est nécessaire de révéler leur existence à l’aide d'intermédiaires qui jouent le rôle de récepteurs. Ces récepteurs transforment l'énergie radiante ; dans certaines limites ils en expriment l'intensité. Deux surtout sont à retenir en pratique : le platino-cyanure de baryum et les émulsions de sels d'argent, Le platino-cyanure de baryum soumis aux rayons X émet une belle fluorescence qui disparaît avec l’excitant. Les sels d'argent subissent une altération moléculaire:les plaques photographiques irradiées sont réduites parle révélateur photographique. Étendu en couche mince, le platino-cyanure de baryum constitue l’écranradioscopique. C’est sur cet écran qu'ilest loisible de faire apparaître une multitude d’images explorant les organes sous les incidences les plus diverses. La radioscopie ajoute à l'avantage de ses innombrables perspectives celle de laisser voir les mouvements vitaux : le jeu des articulations, les

battements du cœur, les incursions du diaphragme, le péristaltisme gastro-intestinal, ete.

Par opposition à la radioscopie qui ne laisse persisteraucun mouvement objectif, la radiographie fournit desimages durables. On choisit par exemple la vue la plus intéressante apparue sur l'écran fluorescent et l'on met à profit la sensibilité des sels d'argent pour en obtenir la reproduction à l’aide des rayons de Rüntgen.

La radiographie comme la vue photographique d’un paysage intervient pour graver le souvenir d’un détail ou d’un ensemble précédemment étudié par la radioscopie.

- Quand elle est possible, la radiographie présente aussi l'avantage de montrer des détails qui échapperaient sans elle.

En fait d'exploration hépatique, contrairement à ce qui se passe pour le squelette, la radioscopie prime la radiographie. :

Je passe sous silence toutes les propriétés des rayons de Rôntgen sans rapport avec le radiodiagnostic des affections du foie. Je m'arrête par contre sur les lois de visibilité des corps aux rayons X, étude indispensable à l'intelligence des conditions dans lesquelles les organes se présentent au radiodiagnostic.

L'image de Rôntgen diffère des images lumineuses qui frappent notre rétine. Et d’abord nos sens ne perçoivent pas directement les rayons X. Sur les radiogrammes, d'autre part, on ne lit que:

des contours, sans coloris, sans relief, sauf en ce qui concerne les images stéréoscopiques ; les radiogrammes sont des graphiques plus ou moins intenses dont chacun exprime l'absorption du rayonnement par l'objet qu'il représente.

Issus, en effet, de l’ampoule à gaz raréfiés, les rayons n'arrivent au récepteur qu'après avoir traversé la région soumise à leur contrôle. Les substances comme les os, doués d’un pouvoir absorbant très considérable par rapport à celui des parties molles, ne laissent arriver sur l'écran récepteur (platino-cyanure de baryum ou sel d'argent) qu'une proportion de rayonnement très affaiblie.

Quelles sont les lois de l’absorption ou, ce qui revient au même, les lois de la transparence des corps aux rayons de Rüntgen?

On peut les résumer ainsi, après avoir fait remarquer qu’elles ont été établies par Benoist, au début même des applications des rayons X (13).

1° L'absorplion est en rapport avec le nombre des atomes traversés. — À cela rien d'étonnant : de deux objets, le plus dense ou le plus épais est celui dont la transparence est la plus faible,

2° La transparence dépend du poids des atomes irradiés. Les atomes légers, ceux du carbone, de l'hydrogène, de l'oxygène, de l’azole agissent beaucoup moins sur un faisceau d'énergie radiante que les lourds atomes du phosphore, du calcium, du fer ou du bismuth.

3° Ce sont là les seules conditions de transpa-

rence des corps aux rayons X ; ni les différents élals

de la matière, ni les diversilés des groupements

chimiques n’interviennent en quoi que ce soit. Voici à ce propos quelques poids anatomiques :

HIVALOLÈNE MEANS 1 A ZO BEN a Rate data ee EN NEA Aer 122 OSVeenS ru NA ET, ANNEE ARE PeRN EC PHOSDHORE RU NT CTP Re De IAE men SOUPLE ARR AM CRE SR SRE ST Cale TUE se TEE SSD PRES M ET TS LU SE APR ES SO VAE 2 BIS nn de Ur ee el Q

L'architecture structurale du corps humain comporte en certaines régions des différences de densilé nellement tranchées où mieux encore des réparlions de substances chimiques d'un poids atomique très inégal.

Rien mieux que l'écran ne met en vedette ces heureuses dispositions.

Les os, par exemple, qui contiennent une forte proportion de phosphore et de calcium, contrastent avec les parties molles formées principalement: d'atomes légers de carbone, d'hydrogène, d’oxygène, d'azote.

C'est dans le thorax que les différences de densité des organes ont le mieux préparé la voie à l'exploration radiologique.

Le poumon gorgé d'air absorbe beaucoup moins queles côtes chargées de sels phosphatés calciques, que le cœur dense et gorgé de sang : il oppose une

clarté contrastant avec l’ombre de ces organes. Il contraste aussi à droite avec l’image phréno-hépatique, la plus opaque de toutes les projections viscérales. Les lésions du poumon, qui entrainent un changement de densité ou de composition chimique, se révèlent aussitôtà la radioscopie : un ganglion calcifié, un foyer pneumonique, sune collection interlobaire, etc... Par contre, ce même ganglion ou une collection équivalente à un abcès interlobaire portés au sein du parenchyme hépatique échapperaient à l’investigation radiologique. Un calcul biliaire, qu'on ne peut voir à la face inférieure du foie, serait très évident au milieu d'un lobe pulmonaire. Le pouvoir absorbant du foie fait antithèse avec celui du poumon, il n’y a pas lieu de songer à découvrir ce qui se trouve à l’intérieur du foie, mais on peut mettre en évidence ce qui déforme la périphérie de cette glande.

Voici maintenant les étapes successivement franchies par le radiodiagnostic depuis décembre 1899 :

Tout d’abord : radiodiagnostic est synonyme d'exploration squelettique. Cependant, dès cette époque, Barthélemy et Oudin (3) au Congrès de Nancy parlent de la radioscopie des viscères.

Avec eux s'ouvre, à vrai dire, l’ère de l'examen du thorax, mais il faut attendre pour entrevoir le moyen de différencier les organes quand les conditions naturelles de visibilité sont défavorables.

Les considérations précédentes encadrent en

somme l’histoire du radiodiagnostic dans deux périodes : à l’une et à l’autre appartient l'étude radiologique du foie.

Dès la période primitive, à cause des différences de transparence du parenchyme pulmonaire gorgé d'air et de sa masse hépatique compacte, on sait explorer la convexité du foie.

Pour créer entre les différents organes abdominaux les conditions de visibilité qui naturellement leur font défaut, plusieurs méthodes se présentent. La compression de la paroi abdominale antérieure est surtout utile en clinique urinaire. Elle aide à obtenir la radiographie du rein ou des calculs uréthéraux.

Le procédé le plus généralement employé consiste à introduire dans une cavité soumise à l’exploration radiologique des substances opaques aux rayons X; par exemple, pour l'étude de l’œsophage, à faire avaler un cachet ou une pilule de bismuth.

Si ces substances sont solubilisées ou mises en suspension dans unfluide, elles épousent les formes des cavilés injectées. Ainsi pratique-t-on tous les Jours la radioscopie de l'estomac.

I faut opérer différemment pour dissocier dans le complexus abdominal la projection de la rate et particulièrement de la face inférieure du foie. Ces viscères, dont on ne peut faire varier à volonté le pouvoir absorbant, ne deviennent visibles à l’écran fluoroscopique qu’après avoir été, pour ainsi dire,

écarlés par un coussin gazeux. Ce dernier confraste par sa clarté avec le contour des organes adjacents. Grâce à l’insufflation gastrique, la face inférieure du foie est apparente, maintenant, sur les radiogrammes.

L'insufflation est une méthode générale. Robinson l'appliqua aux articulations. Il put ainsi avoir l’image des ménisques du genou chez le vivant. En 1902, Destot (16) la mit à profit pour l’étude de l'estomac.

Arcelin (1) en 1906 recommande l'insufflation gastrique pour le diagnostic des épanchements péricardiques.

Mais c'est Béclère (10) qui préconisa ce moyen pour l'examen de la face inférieure du foie d’abord et quelque temps après pour la recherche des calculs bihiaires.

Grâce à ces progrès, on suit actuellement la périphérie du foie sur un écran radioscopique.

La mesure des dimensions de cet organe se fait comme la limitation de l'aire cardiaque. Le contour de la glande se dessine; les modifications de forme apparaissent, avec ou sans caractères révélateurs des processus morbides qui les ont causés.

La technique qui permet de mettre en évidence des foyers d’ombres anormaux développés aux dépens du parenchyme hépatique demande à être précisée dans tous les détails.

Le modus faciendi uniforme, applicable aussi bien au thorax qu'à l’abdomen, malheureusement

BÉCLÈRE. ‘ 2

en vigueur dans certains laboratoires, inhiberait les progrès et ne conduirait qu'à des échecs. Les besoins de la clinique réclament dans chaque cas pa:ticulier une technique un peu spéciale. Il est impossible de simplifier ses attitudes en s’enfermant exclusivement dans une façon de faire déterminée et immuable dans tous les cas ou du moins pour éviter une souplesse que rien ne remplace ou étoufferait la fécondité de l'exploration aux rayons de Rôntgen. On priverait la clinique d’une foule de renseignements d'autant plus précieux qu'ils sont plus difficiles à obtenir. Car c’est un fait général : quand un diagnostic s'impose, quand les signes sont très nets, le radiodiagnostic parle haut et avec précision. Mais, à de rares exceptions près, quand les symptômes sont plus flous, l’art du radiologiste, l’art qui ne s’enferme pas dans des formules invariables, mais qui est fait d'artifices, de nuances et d’habileté s'impose de toute nécessité. Sans lui pas de conclusions pratiques indiscutables.

L'observation quotidienne fournit à cette assertion générale un appui incontestable.

A l'Association française pour l'avancement des sciences, Béclère (7) cite quelques exemples probants.

On en pourrait énoncer beaucoup d’autres.

« Chez une jeune fille qui portait un kyste abdominal évacué par ponction et reconnu pour un kyste hydatique, certains troubles fonctionnels, après deux ans écoulés, font craindre une récidive.

L'épreuve radiographique obtenue suivant la Lechnique courante, dans le décubitus dorsal, par un radiographe non médecin, montre une élévation anormale du diaphragme droit, capable de faire ‘croire à la récidive d’un kyste hydatique du foie. Tout au contraire l'examen radioscopique, dans la station debout, montre que les deux moitiés du diaphragme sont à la même hauteur et fonctionnent normalement, mais que l'opacité splénique n'est pas séparée, comme d’ordinaire, par la clarté stomacale de l'opacité hépatique.

« L'ingestion successive d’une solution de bicarbonate de soude et d’une solution d'acide tartrique remplit l'estomac d'acide carbonique, sépare les deux images, hépatique et splénique, montre que la première est normale, que la seconde présente des dimensions insolites et permet de conclure que le kyste hydatique, autrefois ponctionné, avait pour siège la rate. Les dimensions de cet organe, en hauteur et en largeur, sont très exactement mesurées à l’aide de l'orthodiagraphie. Après un intervalle de plusieurs mois, de nouvelles mesures démontrent que les dimensions de la rate ont varié seulement dans les limites physiologiques. On a donc le droit de repousser, au moins temporairement, l'hypothèse d’un kyste hydatique en voie de nouvel accroissement.

« Plusieurs autres observations, avec épreuves radiographiques à l'appui, démontrent que dans le cas de collections hydro-aériques, intra-pleurales,

et surtout intra-pulmonaires, qu’il s'agisse d’une pleurésie purulente enkystée, d’un kyste hydatique suppuré du poumon ou d’une énorme dilatation bronchique, la radiographie pratiquée, après l’examen radioscopique, dans la position assise, l'ampoule exactement à la hauteur de la surface libre de la collection purulente, donne des résultats très précis, que la radiographie pratiquée dans le décubitus dorsal, suivant la technique habituelle, est incapable de donner. De la précision de ces résultats dépendent, comme le démontrent les observations, la sûreté de l'intervention chirurgicale et le salut des malades.

« D’autres observations, en particulier une observalion d’énorme abcès du foie vainement cherché par le chirurgien, après laparotomie, démontrent qu'en certains cas il ne suffit pas de préférer pour la radiographie la position assise au décubitus dorsal, mais que dans cette position il est nécessaire, suivant les indications, de radiographier le malade de face, de dos, de profil, ou obliquement, pour obtenir toutes les données utiles au diagnostic. »

Les données de l'exploration radiologique sont CONTINGENTES, ne l’oublions pas : un abcès, un kyste, une lumeur, S'expriment éventuellement par une image identique.

Pour le diagnostic différentiel, les autres méthodes d'investigation clinique sont aussi nécessaires que l'exploration radiologique est indispensable pour les compléter.

Mais l’art du médecin radiologiste a pour effet de vaincre deux difficultés dont la seconde est parfois la plus grande : il faut pouvoir obtenir d’excellents clichés, 1l faut savoir interpréter les images.

En logique, les conclusions d’un problème sont subordonnées à la valeur des prémisses, nul n'oserait contredire un syllogisme sans en connaître les premiers termes. Nul aussi ne devrait étudier radiologiquement une région malade sans avoir présentes à l'esprit l'anatomie et l’image normales de l'organe exploré.

En fait de séméiologie hépatique, cette vérité prend une importance particulière.

Pour prévoir une radiographie, il est nécessaire de bien connaître et les circonstances dans lesquelles les régions se présentent et les propriétés physiques de l'agent d'investigation. Qui ignorerait la transparence ou la présence des cartilages de conjugaison dans le squelette de l'enfant commettrait sans doute bien des erreurs sur l'interprétation d'un radiogramme. x

Devant la meilleure radiographie abdominale, un médecin ignorant les conditions de visibilité des organes douterait probablement de l’habileté du radiographe. En vain chercherait-il les détails de la face inférieure du foie, les vaisseaux du hile, la vésicule biliaire, le pancréas, les intestins, les reins !

C’est que l'image de Rüntgen ne montre pas comme l’image lumineuse les objets dans leur

forme, leur coloris, leur structure ; elle n'indique, je le répète, que les différences d’absorption par les milieux irradiés.

Le cadre de mon travail ne me permet pas de parler des rayons X au point de vue physique.

L'intelligence des radiogrammes exige, par contre, que je dise un mot de l'anatomie du foie normal. |

Nombre de détails sont sans importance pour nous, ici, l'anatomie radiologique, par opposition à l’anatomie chirurgicale, se contente de données générales, auxquelles je me bornerai.