CHAPITRE II

Le diaphragme sépare le thorax de lPabdomen.

Il établit une démarcation très nette entre l’image radiologique de ces deux grandes régions. Au-dessus du diaphragme les organes thoraciques portent respectivement des ombres bien différenciées. Au-dessous, les viscères se confondent et échappent à l'analyse. F:

Le poumon contraste avec l’opacité du gril costal ; de face, le cœur et les gros vaisseaux de la base superposent leur projection à celle de la colonne vertébrale et du sternum : les parties droite et gauche de Ia poitrine sont séparées l’une de l’autre par une ombre, l'ombre médiane, superposition de l’ombre de la colonne vertébrale, et de l'ombre cardio-aortique. É

Mais l’ombre médiane n’est pas symétrique. A droite, elle borde le sternum. A gauche, elle descend d’abord plus ou moins verticalement pendant un

ou deux espaces intercostaux, puis elle se porte franchement en dehors. Dès son origine supérieure ombre médiane est plus para-médiane du côté gauche que du côté droit.

Dans l’ensemble, l'ombre médiane présente la forme d'un triangle à sommet tronqué. La base repose sur le diaphragme.

Le côté droit du triangle est voisin du bordhomonyme du sternum, il est presque vertical. Le côté gauche est assez oblique pour masquer le tiers ou la moitié du lobe inférieur du poumon.

La conséquence de cette disposition, c'est la facile exploration du diaphragme sus-hépatique et la moindre étendue de visibilité du diaphragme sous et extra-cardiaque.

De profil, l’ombre cardio-aortique conserve sa forme triangulaire. Il n’est pas rare qu’elle se distingue de la projection sternale, grâce à l'apparition d'une zone claire rétro-sternale.

Chez l'individu normal elle se sépare de l’ombre de la colonne vertébrale par une bande claire prévertébrale parcourant toute la hauteur du thorax. Cette bande, lieu du trajet œsophagien, se voit surtout dans les examens obliques: l'examen oblique antérieur droit et surtout l'examen oblique postérieur gauche.

Quoi qu'il en soit, la convexité du diaphragme à droite se voit bien de profil. Les insertions phréniques du sac péricardique sontéloignées de la partie externe droite du gril costal par toute l'épaisseur

de la base pulmonaire, Au contraire, le foie sousjacent à cette même base est par sa partie la plus droite au contact même de la paroi. Il en résulte que l'ombre cardio-péricardique se différencie de l'ombre du foie.

Le foie, d’ailleurs, est plus épais que le contenu péricardique, l'ombre qu'il porte est plus foncée que celle du cœur et du péricarde normal.

De profil, le foie présente la forme d’un dôme arrondi. Le sommet de la coupole est aplati et atteint 6 à 8 centimètres au-dessus des points les plus inférieurs des culs-de-sac pleuro-diaphragmatiques.

En arrière, la colonne vertébrale double la paroi dont l'épaisseur est considérable. En avant, l'ombre du cœur et des gros vaisséaux s'élève au-dessus du dôme hépatique, dont elle se distingue par une transparence plus grande.

L'examen sagittal du foie se pratique donc en plaçant l'écran fluorescent sur le côté droit, tandis que l'examen sagittal du cœur, à moins de circonstances spéciales, appartient à la position diamétralement opposée.

Je me hâte d'ajouter que rien ne différencie l'image du diaphragme sus-hépatique de celle du foie et que, chez un sujet normal, faire l'étude de la face supérieure du foie, c’est faire l'étude de cet organeentièrementet toujours coiffé du diaphragme: l'ombre hépatophrénique est une!

Le diaphragme dans sa locomotion s'élève et

s'abaisse de quelques centimètres, le diaphragme à droite étant normalement de 1 ou 2 centimètres plus élevé qu’à gauche.

À l'inspiration, le cul-de-sac pleuro-diaphragma- - tique se creuse pendant que le poumon s'insinue comme un coin lumineux dans l’ombre plus foncée du foie et de la paroi.

S1 l'examen de l'extrémité gauche du foie est plus difficile à cause de la fusion avec l'ombre cardiaque, il n’estguère plus facile du côté de l'abdomen.

Chez la plupart des sujets, l'estomac plus ou moins gorgé de chyme ou d’ingesta recèle un peu de gaz dans le cul-de-sac sous-diaphragmatique, la bulle d’air gastrique qui apparait comme une tache claire au voisinage du bord inférieur et gauche de l’aire cardiaque.

Au-dessus et la circonscrivant, dans la position

frontale, le diaphragme se projette comme un segment d'anneau assez finement tracé. Il se reconnaît particulièrement bien à sa locomotion synchrone des mouvements respiratoires.

Que la bulle d'air gastrique augmente de volume et la petite courbure apparaît, car le bord gauche du foie projette une ombre nettement distincte de la clarté aérique intra-gastrique.

Cette circonstance se réalise d’elle-même assez rarement, mais Béclère (10) a eu l’idée de l’exagérer systématiquement et de mettre en œuvre l’artifice nécessaire et suffisant à la visibilité de la face inférieure du foie. |

Il suffit souvent de faire coucher le sujet sur le dos pour voir le bord antérieur du foie. Dans le décubitus, le contenu stomacal s'étale, les gaz soulèvent la face antérieure de l'organe. Les liquides, alors en couche mince, n'absorbent qu'une portion de rayonnement inférieur à celle qui se détruit dans le foie: il ya contraste entre le foie et l’estomac! Le décubitus dorsal peut rendre service lorsqu'on a affaire à un estomac mal évacué ou à un sujet chez lequel on ne peut pratiquer qu’une insufflation très modérée.

Pour réaliser la distension gazeuse de l'estomac dans de bonnes conditions, il est utile que cet. organe ne contienne ni chyme ni ingesta; en d’autres termes le sujet doit être à jeun. On fait prendre une solution de 4 grammes de bicarbonate de soude dans un quart de verre d’eau, puis, immédiatement après, une égale quantilé d'acide tartrique dans une même quantité de solvant. L’acide tartrique réagit sur le bicarbonate de soude qui n’a pas été déjà attaqué par le suc gastrique. De l'acide carbonique se dégage et l’estomac se distend. L'image abdominale jusque-là inextricable ou sans richesse, presque uniformément grise et confuse, s'enrichit d'une large plage lumineuse, étendue depuis la partie gauche du diaphragme jusqu’à la région pylorique, elle-même déplacée vers la droite par la distension gazeuse.

Après distension gazeuse de l'estomac, l’abdomen sus-ombilical acquiert un intérêt de radiodiag-

nostic tranchant avec l'obscurité habituelle. A droite et à gauche de la ligne médiane descend la colonne vertébrale. C’est un précieux repère anatomique. Les première,deuxième et troisième vertèbres lombaires profitent de la clarté gastrique pour apparaître avec une grande netteté. La douzième vertèbre dorsale, en partie cachée par le complexus cardio-hépatique, estheaucoup moins visible. De même, la quatrième lombaire noyée derrière la masse intestinale. Trois grandes plages occupent le champ sous-phrénique : au centre, c'estla clarté gastrique ; à gauche, la rate et l'angle du côlon; à droite, l'organe qui nous intéresse particulièrement. le foie, dont les dimensions sont plus considérables que celles de la rate, de l'ombre cardio-aortique ou mêine de l’estomac. Les'neuvièmes, dixièmes, onzièmes et douzièmes côtes se projettent sur les parties externes de l'image ; au même titre que les vertèbres, elles peuvent servir de repères.

A la partie supérieure de l’estomac, le bord gauche de l'ombre hépatique est fortement confondu avec les organes adjacents. Normalement, il ne faut pas espérer faire l’étude de l'extrémité gauche du foie. Ce n’est qu'au voisinage de l’apophyse transverse gauche de la première lombaire que la petite courbure de l’estomac commence à se dessiner. De là, elle se porte en bas et vers la droite jusqu'audessous de l’apophyse transverse droite de la deuxième lombaire. Elle dessine, chemin faisant, une courbe irrégulière d’une dizaine de centimètres

BÉCLÈRE. 3

environ, le contour gastrique remonte vers l'hypochondre droit pour se réfléchir en bas puis en dedans. C’est l'extrémité de la région pylorique. A la limite du flane droit et de l’hypochondre, le reste du foie se distingue assez difficilement du contenu abdominal. |

Lau moitié droite de l'abdomen au-dessous du foie, dans la partie voisine de la colonne vertébrale, est en définitive transparente, et la face inférieure du foie s’oppose comme une tache d'encre à la Jluminosité gastrique. Dans l’ensemble, la face inférieure du: foie se profile suivant une ligne oblique de gauche à droite et dehaut en bas.

Notons en passant que la configuration et surtout la direction de l'estomac insufflé diffèrent sensiblement de la normale. Au lieu de présenter sur un radiogramme l'image du bas de laine maintenant classique, il rappelle bien celle d'une cornemuse, dont le grand axe serait un peu oblique sur l’hori- zontale. |

En somme, l'estomac insufflé tend à s'élever à la partie supérieure de l'abdomen comme un corps plongé dans un fluide plus dense. Au contraire, l'estomac rempli de liquide ou de chyme déprime les anses intestinales qui le supportent, il s’abaisse et la grande courbure fléchit. Les moyens de fixité du pylore ne cèdent pas autant, ils obligent l’estomac à se recourber sur lui-même et à présenter un axe brisé formé d'une partie prépylorique horizontale et d'une grosse tubérosité presque verticale.

A tout prendre, faire la distension gazeuse de l'estomac dans l'exploration radiologique du foie, c'est soulever ce gros viscère sur un coussin transparent, c'est éloigner de lui les anses intestinales, c'est mettre sa face inférieure dans une situation {au point de vue radiologique) analogue à celle de la face supérieure.

Malheureusement, la distension gazeuse de l’estomac s'arrête à une certaine distance du bord droit de la face inférieure du foie.

Ne pourrait-on pas agrandir l'aire lumineuse par l’insufflation du côlon?

L'expérience n'a pas encore été tentée en vue de ce résultat, mais, dès maintenant, la distension gazeuse de l'estomac a suffi à d’intéressants diagnostics.