CHAPITRE IV

Appareils. Instruments. Mode opératoire. — Des instruments perfectionnés, adaptés aux exigences de l'exploration radiologique actuelle, ou encore insuffisamment connus, méritent d’être présentés.

Je vais parler de tous ceux qui sont utiles à l’exploration radiologique du foie.

Une division s'impose avant tout. Le radiodiagnostic comprend deux parties : l’une, la radioscopie sur l’écran au platino-cyanure de baryum ne laisse après elle aucun document spontanément enregistré, elle permet en retour une grande variété de perspectives, une certaine rapidité d’ exécution, elle renseigne sur la cinématique des organes. L'autre : la radiographie, inscrit à demeure les renseignements, elle apporte des détails dont la finesse échappe à l’écran fluorescent, elle fait contempler à l’aide de la stéréoscopie (si facilement réalisable) les organes dans leur situation et leurs rapports vrais.

RADIOSCOPIE 37

En 1907, Rieder, de Munich, et Rosenthal apportèrent un perfectionnement à la radiographie des organes soumis aux mouvements physiologiques inévitables, par exemple aux mouvements respiratoires. Grâce à un matériel plus puissant, ces auteurs oblinrent de bons radiogrammes avec des poses relativement brèves.

Le thorax put être reproduit sur la plaque au gélatino-bromure d'argent pendant une pose respiratoire. Cette méthode : la radiographie rapide, doit être appliquée aussi souvent que possible à la séméiologie du foie et particulièrement de la face inférieure. C'est d'elle seule que je m’occuperai dans le paragraphe consacré à la radiographie.

S 1. — Radioscopie.

Ce n’est pas assez d’être nanti d'une ampoule radiogène et d’un écran au platino-cyanure de baryum pour pratiquer un examen fructueux. Des conditions secondaires assez nombreuses s'imposent comme des règles rigoureuses. Certaines visent la sélection du rayonnement dans la gamme des différents pouvoirs pénétrants dans le radiochroïsme. D’autres ont trait à l’utilisation même de l'énergie radiante.

Adaptation. — Beaucoup de médecins ignorent tout de l'examen radioscopique. Ceux qui consentent enfin à se faire une opinion personnelle ris-

quent de voir grandir leur scepticisme naturel quand ils entrent pour la première fois dans une salle d'examens : ils font irruption dans un laboratoire d'hôpital, ils s’approchent de l'écran, ils entendent le radiologiste décrire toute une série d'images el de détails, dont ils ne voient rien ou presque rien. Les plus pressés (malheureusement fort nombreux) ne tardent pas à quitter le laboratoire avec l’idée qu'il faut, sinon de l'imagination, du moins une éducation spéciale. Ils se rappellent le début de leurs études médicales; le maître qui leur enseigna l’auscultation, lui aussi, entendait des bruits que les élèves ne percevaient pas comme lui. Le temps ne fait-il pas, aujourd’hui, défaut à un praticien pour se former à la vision d’un radiogramme ?

Et pourtant, la formation est aussi rapide qu'inconsciente. Elle ne demande qu'un quart d'heure de patience et souvent moins, elle ne coûte aucun effort; l'adaptation de l'œil, phénomène inconscient et spontané, donne bientôt la sensibilité rétinienne du radiologiste le plus consommé.

Nul ne peut pratiquer un examen radioscopique fructueux en sortant du plein jour.

Dans son service de l'hôpital Tenon, il y a déjà longtemps, Béclère (6) avait vérifié qu'un séjour d'environ vingt minutes à l'obscurité augmente la sensibilité rétinienne dans le rapport moyen de 1 à

S1 l’on désire pratiquer l'exploration fluoroscopique en entrant au laboratoire, il est nécessaire

RADIOSCOPIE 39

de porter au préalable des verres fortement fumés (teinte n° 4) et de se tenir dans des endroits bien abrités du soleil.

Le laboratoire lui-même nécessite un éclairage spécial. L'adaptation rétinienne ne doit pas s'atténuer quand on s'éclaire pour passer, par exemple, d'un malade à l’autre.

Le problème a été résolu au laboratoire de Béclère à Saint-Antoine. Deux lampes de 110 volts sont montées en série de façon qu'aux bornes de chacune d'elles la différence de potentiel soit de D» volts. Elles ne projettent qu'une lumière atténuée. Un bouton, à portée de la main, laisse le loisir de court-circuiter l'une des lampes pour user, si besoin est, d'un éclairage plus intense. Qui mieux est, un commutateur à trois positions dirige le courant soit sur l'éclairage, soit sur le transformateur alimentant l’ampoule de Rôüntgen ; la position intermédiaire met tous les appareils au repos.

A défaut de ce dispositif, d’ailleurs très simple, on emploie soit une lampe faite pour un vollage supérieur à celui du secteur, soit une lampe en verre fortement coloré.

Il va dé soi que la moindre lumière parasite gênerait la lecture des ombres radioscopiques. Le laboratoire bien abrité de la lumière extérieure est soustrait à la fluorescence des ampoules radiogènes, à la luminosité des soupapes à vide et des appareils de chauffage. Les soupapes et l'ampoule sont enveloppées dans un morceau de soie opaque et bien sec.

Intensité et radiochroïsme. — On parle couramment d'ampoules molles, d’ampoules dures. Les ampoules molles sont facilement traversées par le courant électrique. L’atmosphère intérieure est moins raréfiée que dans les ampoules dures’; le pouvoir pénétrant des rayons X issus d’une ampoule molle est faible, il augmente quand l’ampoule durcit, car un même tube radiogène n’est caractérisé ni par la rigidité électrostatique ni, comme corollaire, par le radiochroïsme de l’émission.

Les constructeurs se sont ingéniés à livrer des appareils très souples. Les bonnes ampoules fournissent à volonté la gamme des rayons X successivement nécessaires.

De tous les dispositifs de réglage, le plus parfait, sans contredit, est l’osmo-régulateur de Villard. L'osmo-régulateur est un petit tube de platine, ouvert dans lampoule, fermé à l'extrémité libre.

Au rouge, le platine acquiert une certaine porosilé telle qu'il se laisse traverser par un courant ga- ZEUX.

Chacun se souvient de l'expérience de physique, classique, sur les échanges gazeux à travers une paroi poreuse : un vase à pile clos et rempli d'air communique avec un tube en U jouant le rôle de manomètre hydrostatique. Si l'on coiffe le vase poreux d’une cloche d'hydrogène, le manomètre accuse une augmentation de pression. à

L'expérience se monte aussi de la façon sui-

RADIOSCOPIE A

vante : la parlie inférieure du vase poreux est fermée par un bouchon traversé de deux tubes de verre. L'un est long, il plonge dans une cuve à eau, l’autre est court et réuni à une source d’hydrogène. L’hydrogène remplit le vase poreux et s'échappe par la cuve à eau. Si l’on ferme le tube d'admission de l'hydrogène, l'eau, par le tube plongeant, s'élève dans le vase poreux. À travers une paroi poreuse les gaz osmosent en raison inverse des racines carrées des densilés.

Dans la première expérience, l'hydrogène, dont la densité est faible, a pénétré à l’intérieur du vase . poreux plus vite que n'en vont sortir l'oxygène et l'azote dont la densité est plus grande.

Dans la deuxième expérience, l'oxygène et l’azote de même endosmosent moins vite que l'hydrogène n'exosmose, d'où la diminution de pression gazeuse dans le système et l'ascension du liquide.

L’osmo-régulateur remplit le double rôle de durcir ou de mollir à volonté les tubes auxquels il est adapté.

Chauffé au rouge, dans une flamme hydrocarburée, grâce à la dissociation des molécules gazeuses, il laisse endosmoser des traces d'hydrogène. C’en est assez pour obtenir des rayons de moins en moins pénétrants. Au contraire, porté à la même température dans un courant d’air, il exosmose de l’hydrogène et l'ampoule durcit.

Cette deuxième opération, très lente par rapport à la précédente, se réalise quand on chauffe l’osmo-

régulateur entouré d'un tube de platine concentrique, ouvert aux deux extrémités el de diamètre suffisant.

Il est rare que l'osmo-régulateur serve à vider les tubes. En fonctionnement régulier, une bonne ampoule ne tend qu’à durcir.

Malheureusement, il est très difficile de se procurer des ampoules pour radiographie instantanée (ampoules intensives) munies du dispositif de Villard, dont la sévérité d’un brevet retarde, en dépit des besoins, la généralisation.

Jusqu'à présent, les seules ampoules de Villard sont indéfiniment régénérables.

En radioscopie, il importe moins de disposer d'une puissante source de rayons X que de savoir profiter d’une bonne ampoule Chabaud-Villard. Moins on utilise à la foie d'énergie radiante, plus on peut prolonger et répéter les examens. Car c'est une vérité et un souci perpétuel au laboratoire que les rayons traumatisent insidieusement les tissus, et des faits malheureux témoignent de radiodermites consécutives à de trop nombreuses radiographies. Ce n’est pas à dire qu'il faille redouter une exploration radiologique. Aucun fait bien établi ne démontre la nocivité du radio-diagnostic appliqué à l'étude d'une maladie longuement observée sur le même sujet par un radiologiste de carrière.

Il semble seulement à propos de mettre en garde contre ce qui est un danger en puissance.

RADIOSCOPIE 43

Le commerce livre, aujourd'hui, des appareils très puissants ; ne pourrait-on pas se servir d’un matériel très lumineux pour impressionner les écrans au platino-cyanure de baryum ? Tentation à combattre, l’oublier, voilà le danger.

S1, pour éviter cette adaptation de l'œil observateur, on met en œuvre un flux de Rüntgen seulement dix fois plus fort que d'ordinaire, on ne supplée pas à l'adaptation rétinienne. Bien plus, les plus faibles contrastes pour un œil fait à l’obscurilé se lisent mieux quand on diminue l'intensité du rayonnement.

Il n’y a pas lieu de faire passer plus de 4 milliampères dans une ampoule radioscopique. Si l'adaptation rétinienne est parfaite, les fruits d’un examen pratiqué avec moins de 1 milliampère peuvent même être plus nombreux et meilleurs.

L'essentiel, c'est de choisir à propos le pouvoir pénétrant. — Benoist nous a donné un appareil : le radiochromomètre, pour apprécier la qualité des rayons de Rôüntgen. C'est un escalier d'aluminium dont les douze marches diffèrent les unes des autres par l'épaisseur. La première a 1 millimètre de hauteur, la dernière 12 millimètres, les autres sont régulièrement intermédiaires. Cet escalier s'enroule autour d’un axe central formé d’une plaque d’argent d'épaisseur déterminée.

Suivant le pouvoir pénétrant, l'aluminium et l'argent ont une transparence dont la courbe est différente. En comparant derrière un récepteur

(écran fluorescent ou plaque photographique) l'ombre de l'argent et celle de l'aluminium, on note l'épaisseur de la marche dont l'absorption est la même que celle de l’étalon d'argent. Exprimée en millimètres, cette épaisseur caractérise la qualité de l'émission considérée. On dit des rayons 8 B., JB ElC:

Les rayons très pénétrants : 10, 12 B. traversent les tissus en ne subissant qu’une faible perte d'énergie. Il en est tout autrement avec les rayons issus d’une ampoule molle (2, 3, 4 B.).

Les ampoules molles donnent des images à grands contrastes, les ampoules dures des images plates. Il faut, pratiquement, choisir entre les uns et les autres. Il n’y a pas un radiochroïsme qui convienne à tous les cas. Toutefois, les rayons 6 B. se prêtent à la majorité des recherches, et c’est autour de cette moyenne qu’on oscille, tantôt dans un sens et tantôt dans l’autre, suivant que les contrastes sont faibles ou les ensembles trop noirs.

En résumé et schématiquement la radioscopie hépatique se fait avec un courant de 1 milliampère et demi et des rayons 6 B. en moyenne, bien entendu.

Mais comment régler pratiquement les ampoules ?

Dans la plupart des laboratoires où l’on emploie les tubes à osmo-régulateur, un aide est voué à la délicate et fastidieuse besogne de chauffer à propos l’osmo-régulateur. Encore est-il impossible de

RADIOSCOPIE 45

salisfaire pleinement ceux qui observent l'écran. Il faudrait entrer dans une communion de sentiments que l’aide ne partage pas avec les assistants, puisqu'il ne remplit sa tâche qu'en perdant de vue l’image radioscopique.

En collaboration avec Maingot (21), j'ai présenté dans les Archives d'électricité médicale un disposiif fort commode qui supprime l’aide en question.

Le médecin tient en main un bouton de sonnette électrique, sur lequel il lui suffit d'agir pour obtenir à volonté le meilleur rayonnement.

Un petit brûleur Bunsen, fixé sous l’osmo-régulateur, est relié à la canalisation à gaz. En un point quelconque du trajet on intercale dans la tuyauterie un robinet électrique spécial qui caractérise le système. Précédemment, Barret avait fait construire un dispositif assez analogue: le gaz n’arrive au brûleur qu'après avoir parcouru une canalisation passant à portée de la main, généralement sur l'écran fluorescent, de telle façon que le débit soit régi par l’action du doigt. Les longs caoutchoucs de ce système, qui sont encombrants et toujours prêts à fuir, nous ont donné l’idée d'imaginer quelque chose de plus commode et de moins dangereux.

Notre robinet électrique possède encore l'avantage de se prêter à la multiplicité des postes de commande.

Notre robinet est un simple tubeen fibre de bois.

L'extrémité supérieure reçoit un tuyau qui conduit le gaz au brûleur, l'extrémité inférieure est reliée : à la canalisation du gaz. Ce tube est placé verticalement ; à la partie inférieure, il présente un diaphragme sur lequel tombe un pointeau composé de lames de fer doux dont la tête s'arrête à la partie moyenne du tube de fibre. On conçoit immédiatement que le pointeau obture l’orifice inférieur et empêche l’arrivée du gaz dans le brüleur. En réalité, la pointe repose sur une vis réglable à volonté, grâce à laquelle l’oblitération est rendue imparfaite : le brûleur est en veilleuse.

A la partie supérieure du tube est fait un bobinage mis dans le circuit du secteur, en série avec quelques appareils de sûreté et un simple bouton de sonnette jouant le rôle d’interrupteur, c’est-àdire de poste de commande.

Un courant électrique dérivé sur le secteur, lancé dans ce bobinage, produit un champ magnétique. Le pointeau, qui plonge seulement dans le tiers inférieur de la bobine, est sollicité par le champ magnétique. Il s'élève pour prendre une position d'équilibre entre les deux forces qui le dirigent : la pesanteur en bas et les lignes de forces magnétiques en haut. Le diaphragme, obturé par le pointeau avant le passage du courant, est dégagé, le gaz passe librement tant que le circuit du petit bobinage est fermé.

Les conditions de réalisation pratique nécessitent :

RADIOSCOPIE A7

1° Un rhéostat, qui limite l'intensité du courant dans le bobinage, par lui-même trop peu résistant pour ne pas brüler sans la tension du secteur. Ce rhéostat devant avoir une résistance invariable, nous nous sommes servis d’une simple lampe en verre opaque : elle coûte très bon marché, remplit parfaitement son but et ne laisse pas passer de rayons lumineux, condition essentielle pour ne pas troubler les examens radioscopiques ;

> Des appareils de sûreté, c'est-à-dire le coupecircuit bipolaire réglementaire ;

3° Enfin des prises de courant et un ou plusieurs postes de commande. C’est ce dernier dont la description est le plus simple. Rappelons-nous qu'il est réduit à une simple poire de sonnette électrique reliée à l'extrémité d’un long fil souple. C'est elle que le médecin radiologiste prend en main, c’est avec elle qu'il règle le chalumeau, par conséquent qu'il modifie la qualité des rayons émis par l’ampoule.

L'appareil ci-dessus décrit fonctionne depuis près de deux années dans le laboratoire de radioscopie de Béclère à Saint-Antoine. Bien que de construction grossière et improvisée, il a toujours donné complète satisfaction.

Qu'une ampoule soit munie ou non d’osmo-régulateur, il est utile de la mollir en faisant le plus souvent possible restituer les gaz absorbés par le verre lui-même : on chauffe régulièrement toute la surface de la partie sphérique à l’aide d’une longue

flamme (C'est le coup de torchon). L'effet produit est moins durable que le mollissement à l’aide de l’osmo ou des dispositifs équivalents. Disons en passant que la plupart des systèmes autres que l'osmo-régulateur sont des réserves de gaz contenues dans un laboratoire annexé à l’ampoule. Les unes sont mises en activité en élevant la température de ce laboratoire, les autres par une étincelle dérivée sur le circuit de haute tension.

Quelle intensité faut-il utiliser pour exciter une ampoule en radioscopie hépatique ? Les ampoules Chabaud ordinaires souffrent à un régime dépassant 1 milliampère et demi. À 2. milliampères, l’anticathode fléchit sur son support ou même est percée par le bombardement cathodique. Les ampoules à eau dont l’anticathode ‘est soudée à l’extrémité d'un réservoir rempli de ce liquide supportent jusqu'à {et 5 milliampères. Les tubes à anticathode renforcée sont encore bien plus tolérants, mais on les utilise surtout en radiographie, je reporte leur étude à plus tard.

Le circuit électrique du tube de Rôntgen doit comprendre un milliampèremètre. Les indications du milliampèremètre servent au réglage de l'inten- .sité. Secondairement elles donnent des renseignements précieux sur la quantité d'énergie radiante émise à chaque instant. Le radiochromomètre, nous l'avons vu, mesure la qualité du rayonnement. Ce n’est pas à dire qu'il soit besoin de le consulter sans cesse au cours d'un examen radioscopique.

RADIOSCOPIE 19

L'aspect objectif de l’image est un guide dont on se contente à juste titre. Avec une certaine habitude, rien qu'en regardant une ampoule en activité, on recueille des indications profitables. Les ampoules molles ont une fluorescence terne. Fréquemment l'anticathode se coifle d’une aigrette violacée, qui disparait quand le radiochroisme avoisine le 6-7 B. Les ampoules dures sont fortement lumineuses, vert jaunâtre (les ampoules de cristal ont une fluorescence bleue moins lumineuse que la fluorescence vert jaune des ampoules de verre), le centre de la cathode projette un pinceau bleuté qui seffile et disparaît après un trajet de 1 où 2 centimètres.

Beaucoup plus importantes et moins sujettes à caution sont les données des mesures électriques. Toutes choses égales d’ailleurs, au primaire, le voltmètre en dérivation aux bornes du transformateur oscille avec les variations de l’ampoule radiogène. La différence de potentiel croit avec le pouvoir pénétrant.

Sur le secondaire la différence de potentiel aux bornes du tube de Crookes grandit quand l’ampoule durcit, et inversement. Les voltmètres capables de mesurer des potentiels de 30.000 à 70.000 volls ne sont pas d'un maniement commode. Depuis longtemps, Béclère (6) a eu l’ingénieuse idée de les remplacer par un appareil excessivement simple, déjà connu d’ailleurs, auquel il a donné le nom de spintermètre. « In’est: pas indispensable, dit Bé-

BÉCLÈRE. 4

clère, pour connaitre la qualité des rayons émis par l’ampoule, de recourir sans cesse au radiochromomètre, mais il suffit d'évaluer la résistance électrique de l’ampoule. Quand on rapproche l’un de l'autre ses deux fils conducteurs, une étincelle éclate au moment où la couche d'air qui les sépare oppose au passage du courant une résistance équivalente à celle de l’ampoule. La mesure en centimètres de cette élincelle équivalente’est facilitée par un instrument très simple, le spintermètre, placé en dérivation sur le circuit. Le praticien, en possession d’une ampoule nouvelle, commence par déterminer, à l’aide du radiochromomètre et du spintermètre, quelles longueurs diverses d’étincelle équivalente correspondent à des émissions de rayons diversement pénétrants. Il note, par exemple, que pour l’ampoule en question et pour le spintermètre à boules d’un diamètre déterminé dont il fait usage, une étincelle de 7 centimètres correspond à l'émission de rayons n° 6. Désormäis, toutes les fois qu'il veut obtenir des rayons n° 6, il lui suffit donc de régler la pression gazeuse à l’intérieur de l’ampoule de telle sorte que l’étincelle équivalente mesure exactement 7 centimètres. » Le milliampèremètre fournit des indications plus précises encore que celles du spintermètre. [l n’est point influencé par l’état hygrométrique pas plus que par les circonstances capables d’ioniser l'air et de provoquer au spintermètre une décharge sans rapport avec la résistance de la source radio:

RADIOSCOPIE 51

gène. Il présente l’estimable avantage d'être silencieux, et sa seule lecture suffit presque toujours. Quand la tension électrique augmente entre les électrodes, l'intensité diminue, d’où cette conséquence qu à un fort milliampérage correspondent des rayons facilement absorbables, et inversement.

Il est bien difficile de dire quelle est l’étincelle équivalente au voisinage de laquelle l'examen radioscopique est optimum.

Voici, à titre de simple indication, quelques chiffres obtenus avec une ampoule Chabaud-Villard:

1° Courant continu 110 volts :

Bobine Drault, 35 centimètres d’étincelle.

Interrupteur à mercure et à gaz (Drault).

Pour des rayons 6-7 B., intensité au primaire 1 à 2 ampères, au secondaire 1 milliampère et demi.

Sur un spintermètre à pointes mousses : élincelle équivalente environ 7 centimètres.

Différence de potentiel aux bornes de primaire du transformateur : 8o à 90 volts. |

Avec un spintermètre à boules de 1 centimètre de diamètre, l'élincelle équivalente avoisinerait 3 ou 4 centimètres.

2° Courant alternatif sinusoïdal :

%. — Sur 110 volls.

Ancien meuble de Gaiffe, avec transformateur à circuit magnétique fermé. Ce

À peu près comme la bobine de Drault.