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deux variélés de ràles ne présente un certain intérêt. Nous n'insisterons pas sur ce diagnostic que nous avons exposé au début de notre travail. Rappelons que le déplissement donne licu à une crépilation plus fine, plus. superficielle et que celte sensation de bulles qui explosent sous l'oreille est des plus caractéristiques.

Le rûle crépilant de l'œdème a des bulles très humides el moins fines et ne saurait produire le grincement du râle de déplissement. Il n'en présente pas le caractère superficiel, et, d'ailleurs. les conditions dans lesquelles les deux signes apparaissent sont lrop dissemblables pour prêter à la confusion. L'absence de fièvre d'ailleurs et la co-exislence d’autres œdèmes suffiraient d'ailleurs à trancher Ie diagnostic. Il ne faut pas oublier, il est vrai, que ce n'est pas dans les affections accompagnées de gros œdèmes généralisés que l’on trouve l'œdème aigu du poumon. Dans ce cas, on à bien plutôt de l'hydropisie des plèvres, comme des autres organes. c'est-à-dire de l'hydrothorax. Par contre, il est relativement fréquent de voir lœdème aigu du poumon se manifester par des râles crépitants fins, inspiraloires el assez superficiels, mais alors l'élat de ces malades qui asphyxient est assez caractéristique sans parler de l’expectoration albumineuse rosée si spéciale et de l'absence de matité.

Quant aux ràles de la congeslion pulmonaire, Va difficulté peut être considérable, ou plutôt, il est'certain que le râle de déplissement peut exister dans certaines formes de congestions idiopathiques, telles que la maladie de Voillez qui, somme toute, n'est qu'une pneumonie atténuée. Il ne faut pas oublier non plus qu'entre la conges-

tion simple et la pneumonie, il peut y avoir, au point de

vue clinique, tous les intermédiaires. Dans ces cas, dans ces preurnonies congeslives, nous avons rencontré fréquemment, autant qu'au cours des pneumonies franches, le ràle de déplissement.

Le râle sous-crépilant diffère par trop de points du râle de déplissement pour être confondu avec lui. Uniquement inspiraloire, ce dernier occupe même de préférence la phase ullime de l'inspiration. Le sous-crépitant, au conlraire, s'entend aux deux temps. Il ne faut pas oublier, il est vrai, que les deux ràles co-existent ordinairement. Lorsqu'en effet, se manifeste le déplissement alvéolaire, c'est en un point où pré-existent les râles sous-crépitants. Mais alors, le mode de production des uns et des autres présente une différence fondamentale. Dans la respiration ordinaire, d'amplitude normale, les sous-crépitants apparaissent nettement, alors que ‘pour obtenir le ràle de déplissement, il est nécessaire de faire respirer fortement ou tousser le malade. Lorsque ce caractère manque luimême, les différences de timbre sont assez considérables pour éviter encore la confusion. L'un est formé de grosses bulles volumineuses, distinctes et humides. Les bulles de l’autre, indistinctes et sèches, forment un grincement continu et surtout plus superficiel.

Le frollement pleurélique pourrait, dans quelques cas, prêter à confusion. Ilest parfois formé de petits bruits secs, sortes de craquements successifs, assez fins et surtout très superficiels, constituant le frottementräle de Damoiseau, qui n’est pas sans quelque ressemblance avec les râles sous-crépitants fins et avec le râle de déplissement. Cette distinction a quelque importance, puisque

l'on admet que la plèvre est toujours plus ou moins tou-

chée dans la pneumonie. L'on pourrait même nous faire le reproche d'avoir attribué au poumon un bruit causé par les lésions de la plèvre ; nous discuterons plus Join cette question. Ici, nous nous contenterons d'indiquer les différences de ce frottement-râle et du ràle de déplissement. Le frottement, plus rude et plus saccadé, n’a pas la finesse du bruit de déplissement. Ordinairement, il coïncide avec les deux temps de la respiration ; toutefois, il n’existe souvent qu'à l'inspiration, parfois même à la fin seulement de l'inspiration. Mais l'amplitude des mouvements respiraloires et les secousses de toux, n'ont aucune influence sur lui. Enfin, il donne souvent une sensation de frottement, et se perçoit à la main aussi bien qu'il s'entend. Les deux bruits pourraient exister ensemble, mais nous verrons que celle co-existence est une exception et que les cas de pneumonie compliquée de pleurite intense n’ont . fourni que très rarement l'occasion de constater des râles de déplissement.

Quant aux craquements ils ne sauraient être confondus avec le bruit de déplissement ; leur siège est trop spécial et suffirait à Jui seul pour les caractériser. Cependant un cerlain nombre de nos observations concernent des pneumonies du sommet. Dans l'observation V, nous voyons le déplissement apparaître dans la région sous-claviculaire et la fosse sus-épineuse, c'est-à-dire dans les points où se rencontrent de préférence les craquements. Mais l'évolution dela maladie ne saurait permettre une telle erreur de diagnostic : sans doute, la pneumonie du sommet survient surtout chez les débilités et le début peut avoir été insidieux, mais les phases antérieures ne permettraient

guère d'hésiter. Et, d’ailleurs, seul point qui nous inté-

resse ici, les caractères même des signes stethoscopiques diffèrent trop pour prêter à la confusion. Le craquement est formé d'une succession de bruits saccadés, parfois intenses, Jamais aussi fins que le râle de déplissement. II n est pas aussi superficiel ; enfin.il ne se localise pas aussi invariablement à la fin de l'inspiration:

Il nous reste à examiner dans quelles conditions patho logiques il se produit et quelle est, par là, sa valeur diagnostique.

C'est au cours, ou plutôt au déclin, de la pneumonie que nous avons observé le räle de déplissement. Toutefois, il ne se rencontre pas uniquement dans les pneumonies lypiques à évolution classique. On le rencontre également dans les congestions de Woillez qui ne sont que des pneumonies atténuées et dans toute cette classe d'affections qui sont intermédiaires entre la congestion simple idiopathique et la pneumonie nettement hépatisante, et qui ne diffèrent de cette dernière que par une atlénuation de tous les phénomènes, y compris et surtout la durée. Ces pneumonies légères que notre Maître, M. le Docteur Chappet, a coutume de classer sous le nom de pneumonies congestives, ont présenté avec une fréquence très grande, les râles de déplissement alvéolaire. Cette fréquence a mème élé plus considérable que dans les pneumonies graves. Il nous a semblé, en somme, que plus les pneumonies élaient bénignes, plus on avait de chances de rencontrer le ràle de déplissement. II nous à paru également que dans les pneumonies bénignes, les lésions pleurales paraissaient très légères, nous disons très légères, puisque l'on admet que la plèvre est toujours intéressée

au cours de la pneumonie. Et, par contre, chaque fois qu'il

s’est agi d'une pneumonie grave et que cette pneumonie s'est accompagnée de pleurite, manifestée par des frottements, nous n'avons pas trouvé, ou du moins très rare” ment, le ràle de déplissement.

D'une manière générale, nous estimons que le räle de déplissement apparaît dans le plus grand nombre des pneumonies, environ les deux tiers ; nous n'avons pu établir de statistique et, par suite, cette proportion, toute approximative, est sujette à critique : c'est l'évaluation qui

nous à été donnée par M. le Docteur Chappet.