TROUBLES FONCTIONNELS

Périodes de début.

Altérations commençantes des vaisseaux capillaires : dilatations et varicosité ; — stases ipartielles ; pressions, refoulement, — déformations commençantes des éléments primitifs de la substance nerveuse.

Dilatations vasculaires plus prononcées ; — stases persistantes (surexcitation des éléments nerveux) ; — dégénérescence de la paroi vasculaire et ruptures partielles de celle-ci; — épanchement globulaire, lent et partiel ; — dissociation et raréfaction commençante des éléments nerveux {couche corticale des circonvolutions et noyaux gris centraux, corps striés, couches optiques).

Périodes de confirmation.

Destructions partielles des Troubles permanents de l'in-

Plîénomènes congestifs simples et partiels : lourdeurs de tôte, étourdissements ; phénomènes vertigineux; — hésitations et faiblesses de la motilité.

Phénomènes congestifs plus intenses et répétés; — troubles intellectuels : délires partiels et temporaires caractérisés par de V excitation ; — troubles de la motilité : paralysie partielle et passagère; — phénomènes convulsifs et ataxiques localisés aux lèvres et à la langue : lésions de la parole, etc.

éléments nerveux et des connexions structurales des divers systèmes de fibres etde cellules; — phénomènes de congestion secondaire; — efforts de circulation supplémentaire; — néovascularisations ; — transsudation séreuse, etc.

Désorganisation complète aux divers foyers de l'altération.

Destruction totale des éléments anatomiques primitifs et des connexions structurales.

Généralisation des phénomènes congestifs secondaires.

telligence, à caractère dépressif et apathique ; — perte successive des facultés : mémoire; — démence progressive; •— lésions complexes de la faculté du langage; — lésion du principe d'incitation des mouvements volontaires : paralysie confirmée;— convulsions, contracture; — phénomènes de stupeur, etc.

Démence confirmée.

Abolition du principe d'incitation des mouvements volontaires et de la sensibilité.

Vie végétative.

390 VALET'R SÉMIOLOGIQUE

On le voit, le degré de l'altération fonctionnelle répond assez bien au deg-ré de raltération anatomique, nous ne disons pas à Vétemhœ de cette altoration, car il n'est pas indifférent de disting'uer, dans ces conditioris, limites de la lésion org-anique en étendue ou, si l'on veut, en surface^ du deg-ré même de cette lésion, c'est-à-dire de destruction organique qui la cpnstitpe. Cette distinction est tout aussi nécessaire à une saine appréciation de la cjuestion de corrélation qui nous occupe, que It^ considération de la nature niême dp la lésion, de «on siège exactement déterminé, de sa g-énération lente ou rapide. Combien n'a-t-on pas niéconnu ou oublié ces distinctions capitales, lorsqu'on a jeté Jég'èrement dans la science, comme des objections sérieuses et des exceptions à la loi pbysiologuque de la corrélation fonctionnelle et org^anique, des faits d'atteinte subite ou rapide par traumatisme^ d'une régnon plus ou moins étendue de la substance cérébrale? Sous aucun rapport, de tels faits ne sont comparables à ceux dans lesquels des modifications lentes, progressives, et spontanées, se produisent au sein des org^anes.

§ 2. Dias;n4>!<itic. — Valeur sémiologicpie des troubles

de l'intelligence.

Si les recberobes qui précèdent ont ajouté quelques lumières à la connaissance de la maladie dont nous poui^suivons l'étude, elles en auront par cela même éclairé le diag'nostic , et leur

DES TROUBLES DE l/lNTELLIGRNCE, 391

but essentiel sera atteint : e'est donc à montrer en quoi et comment concourent H ce but les résultats de cette étude que se réduit actuellement notre tâche.

Or, d'une part, en nous efforçant de déterminer les conditions g'énératrices de la maladie, autrement dit ses conditions pathog'éniques, nous avons marqué, en quelque sorte, sa place distincte parmi les affections qui s'en rapprochent par le siég-e org'anique et par certains caractères anatomiques (ramollissement de la substance cérébrale), mais qui en diffèrent par ces conditions mêmes ; nous avons, en d'autres termes, satisfait à l'une des oblig-ations du diag'nostic, qui est de disting^uer entre elles les diverses espèces de ramollissement du cerveau : c'est ce qui constitue le diagnostic pathogénique^ sur lequel pourraient presque nous dispenser de revenir les longes détails que nous avons consaci^és à ce sujet dans la première partie de ce travail (voyez ch. IV, p. 138 et suiv.; et art. ii, p. 208, etc.). Il nous suffira de rappeler, à cet ég-ard, que la valeur qu'il convient d'accorder à l'influence de l'âg'e {sénilité) et aux conditions pathog^éniques qu'elle eng'endre, est capitale; que le caractère de spontanéité de la détermination morbide exclut, par le fait même, les ramollissements accidentel et traumatique, lesquels diffèrent ég-alement par \q processus ; que la préexistence d'un état cachectique dû à une affection chronique org^anicpe d'une partie de l'économie autre que l'encéphale (affection cancéreuse, tuber-

392 , VALEUR SÉMIOLOGIQUE

ciileiise, etc.) conslitue l'une des conditions spéciale, indépendante de celles de lag-e, on pourrait dire une condition spécifique de détermination du ramollissement cérébral (1); qu'enfin la présence d'un produit morbide primitivement développé au sein de la substance de l'encéphale ou de ses membranes (cancer, tubercule, etc.), ou l'existence d'une maladie quelconque (hémorrhag'ie, hydrocéphale, méning'ite, etc.) jouant le rôle d'afTection g-énératrice ou protopathique relativement au ramollissement, sont autant de conditions étrang^ères au développement de l'espèce qui nous occupe.

Mais le diagnostic a une autre tâche à remplir, et ce n'est pas la moins importante : elle consiste à disting'uer l'affection dont il s'ag'it des maladies cérébrales dont il se rapproche le plus par sa physionomie symptomaticjue^ et avec lesquelles on peut être porté à la confondre : c'est là le diagnostic nosologique; il puise ses éléments dans l'appréciation et la subordination des phénomènes symptomatiques révélés par l'étude clinique.

Parmi ces phénomènes, ceux qui relèvent d'une lésion de l'intellig'ence et de la volonté ont plus particulièrement fixé notre attention ; c'est donc à

(I) Il s'agit de ces ramollissements qui avaient déjà frappé le professeur Andral par certains caractères anatomiques (onèmie du tissu cérébral), dont nous avons fait i)lus haut une catégorie à part, et qui, d'après les récentes recherches de Charcot, semblent devoir être rapportés à une thrombose artérielle. (Voy. p. 277.)

DES TROUBLES DE l' INTELLIGENCE. 393

faire ressortir ici leur valeur sémiolog-ique que nous devons surtout nous attacher; et nous allons voir que cette valeur est presque capitale, quoique fort nég-lig-ée. "

Toutefois, l'importance sémiolog-ique des troubles intellectuels a été entrevue par quelques auteurs : Georg-et , et après lui le professeur Rostan (1), ont ve^^ardé Y aliénation mentale et la démence, comme pouvant «précéder souvent» le ramollissement cérébral. « Lorsqu'une attaque de paralysie, a dit un auteur plus récent (2), coïncide avec du (lélii^e , ou surtout a été -précédée par du délire, on peut être certain qu'il s'ag-it d'un ramollissement. » Mais ce n'est pas, on le conçoit, sur une proposition aussi vag'ue et aussi indéterminée qu'il est possible d'asseoir une pareille certitude : combien d'états morbides, même en dehors de ceux qui affectent primitivement l'encéphale, peuvent avoir pour expression symptomatique le délire! Et combien ce mot seul de délire est lui-même vag'ue et pour ainsi dire abstrait , tant que sa véritable sig-nification n'a pas été fixée par une détermination exacte des conditions qui président à son apparition, et des formes que, dans ces conditions, il est apte à revêtir. En nous appliquant à réaliser cette détermination pour le ramollissement sénile spontané, nous avons substitué à une désig-nation symptomatique

(1) Georget, De la Folie, p. 490. — Rostan, op. cit,

(2) Durand-Fardel, op. cit., p. 200.

394 VALEUR SKMIOLOGIQTIE

g-énérale et indéterminée des symptômes définis, dont l'intervention, comme caractères diag-nosliques, devient dès lors véritablement efficace.

Préludes oblig*és de la démence, à laquelle elles mènent plus ou moins rapidement, ces manifestations délirantes caractérisent à tel point la maladie, dans ses premières phases, que lorsqu'il est possible de les constater chez un sujet que les conditions d'âg-e rendent tributaires du ramollissement, elles ne permettent pas le moindre doute sur la réalité de cette affection. Ce serait tomber dans de fatiguantes redites que de rappeler môme les diverses formes de ces délires, sur lesquels nous avons surtout insisté.

Que l'on ne s'attende pa.s non plus à nous voir passer successivement en revue toutes les affections cérébrales pour les séparer du ramollissement; ce procédé, quoique assez g^énéralement suivi, n'a d'autre résultat, selon nous, que d'encombrer le diag-nostic de difficultés inutiles et, en quelque sorte, artificielles. Il importe surtout d'établir les conditions qui réalisent la possibilité d'une confusion, et de se mettre, en autres termes, sur le véritable terrain du diag^nostic.

Or, disting-uer V hémorrhagie cérébrale du ramollissement, voilà le point capital du diagnostic de cette affection ; et c'est en ce cas que se révèle, comme nous allons le voir, toute l'importance des sig-nes tirés delà considération des troubles intellectuels.

DES TROUBLES DE' l'iNTEIXIGENCE. 39î:

Le véritable point de contact entre le ramollissement etle raptushémorrhagnqiie, c'est l'existepoe de phénomènes apoplecti formes ; mais combien sont différentes, dans l'un et l'autre cas, les conditions de l'attaque apoplectique ! \J hèmorrhagie débute et s'annonce par cette attaque; c'est pour ainsi dire son premier acte, et s'il est précédé par des phér nomènes précurseurs qui ne diffèrent pas sensir blement, par leur nature, de ceux du ramollissement, ils sont loin de se produire avec les mêmes caractères de forme et surtout de fréquence : tandis que, dans \ hémorrhagie , les symptômes précurseurs, quand ils existent, se réduisent à la manifestation rarement répétée d'un état cong-estif passag'er qui pourrait, à la vérité, constituer un avertissement efficace, mais qui demeure très-souvent inaperçue; dans le ramollissement ^ les jattaques cong-estives se reproduisent avec une ténacité particulière ; leur nombre est pour ainsi dire illimité, et lorsqu'un observateur attentif s'impose, comme nous l'avons fait, l'oblig-ation d'assister, sans perdre de vue le malade, à cette période de l'affection, il est surtout frappé par cette réitération constante et cette fréquence des phénomènes cong^estifs. Il en nésulte que ces derniers ne constituent pas seulement des prodromes, mais une véritable phase de la maladie, et l'on conçoit combien ils peuvent concourir à la faire reconnaître, quand il est permis de les constater avec certitude.

Nous avons suffisamment, insisté sur ces plié-

390 VALEUR SÉMIOLOGIQTIE

nomènes considérés en eux-mêmes,'' pour- avoir à y revenir; nous nous contenterons de rappeler qu'ils sont surtout caractérisés par la forme mrtujineme de la cong-estion cérébrale, et qu'ils sont habituellement accompag^nés des manifestations délirantes dont nous nous sommes appliqué à déterminer les variétés. Lors donc que survient l'attaque apoplectiforme, le malade n'est point, comme dans le cas & hémorrhagie ^ vierg-e, pour ainsi dire, de troubles intellectuels, et l'existence antérieure de ces derniers constitue, quand elle a pu être constatée, une excellente marque distinctive entre les deux affections.

Mais il peut se faire qu'une attaque apoplectiforme éclate chez un sujet qui se trouve à la fois dans les conditions d'une hémorrhag-ie et d'un ramollissement cérébraux, et aux antécédents duquel il est impossible de remonter avec une suffisante certitude. Deux cas peuvent alors se présenter : ou bien, sans mourir subitement, le malade reste sous le coup de cette attaque, c'est-à-dire sous le coup d'accidents qui, à une rémission imperceptible près, ne lui permettent de recouvrer ni la conscience, ni les manifestations de la vie animale compatibles avec l'existence; or, dans ce cas, l'au^ topsie seule est capable d'éclairer le diag'nostic. Notons cependant que cette terminaison brusque et rapide est moins dans les habitudes du ramollissement que dans celles de l'hémorrhag^ie, à moins qu'au ramollissement lui-même vienne se sur-

DES TROUBLES l)K l'iNïELLIGENCE. 397

ajouter une héinorrliag'ie réelle, fait dont la possibilité doit toujours être présente à l'esprit du clinicien.

La seconde alternative est celle dans laquelle le malade se î^elève, plus ou moins rapidement, de l'attaque apoplectique; les éléments du diag-nostic doivent alors être puisés soit dans les phénomènes qui constituent l'attaque elle-même, soit dans l'évolution consécutive de la maladie. Or, nous avons hâte de le dire, les phénomènes apoplectiques propres ne sauraient offrir des caractères différentiels suffisants; peut-être ces accidents sont-ils un peu moins accentués dans le ramollissement, peutêtre l'attaque y est-elle moins subite, la sidération moins complète ; mais ce n'est pas sur de pareilles nuances qu'il est possible de fonder une distinction lég'itime, et force est d'en chercher les signes dans les phénomènes consécutifs.

Ces phénomènes appartiennent, d'une part, aux troubles de la motilité, et, d'autre part, aux manifestations morbides de l'ordre intellectuel. Il est assez g'énéralement admis, depuis Rostan, que, tandis que les phénomènes paralytiques s'atténuent ou restent stationnaires dans l'hémorrhague, ils s'accixjissent au contraire dans le ramollissement, ou que, du moins, s'ils y éprouvent une notable rémission, ils ne tardent pas à reprendre une marche ascendante. Sans doute cette notion est exacte et mérite d'être prise en sérieuse considération ; mais pour avoir une valeur diag-nostique réelle, elle ne

398 VALEUR SÉMIOLOGIQUE

doit poinL être exclusive; elle doit même, selon nous, céder le pas à la considération trop délaissée des troubles intellectuels ou, tout au moins, lui être associée. Il résulte, en effet, de tout ce qui précède, que les troubles de l'intellig-ence dans le ramollissement ne datent point de l'attaque apoplectiforme; antérieurs à celle-ci, ils eri reçoivent une ag-g-ravation nouvelle et s'affirment de plus en plus jusqu'à constituer la démence Complète.

Les choses ne se passent pas ainsi dans l'iiémorrhag'ie cérébrale : revenu de la stupeur apoplectique, le malade ressaisit, sinon la vig-ueur première, au moins la plupart des attributs de son intellig"ence; s'il survit une atteinte de celle-ci, elle consisté plutôt dans une sorté de pusillànimitè que dans tltl état cjUi tl'âduiseld destruction partielle OU totale des facultés et qui constitue la démence en ses divers degu^és. Ce n'est pas que la démence ne puisse résulter aussi de la présence d'un foyer hémorrhagncfue dans le cerveau et dU travail morbide consécutif qui s'y rattache; mais elle est, en ce cas, le produit d'une évolution tardive chez Un hémiplégique de longue date, lequel a été soumis ordinairement et à des iutefvalles plus ou moins éloig-nés, à plusieurs récidives de la maladie première, jusqu'à ce qu'il soit emporté par une attaque plus intense que les autres. Ces conditions de processus s'éloi- ^^lent trop, etl vérité, de celles qui caractérisent l'évolution du ramollissement pour qu'il y ait matière à confusion.