CONGESTION HYPOSTATIQUE

n'en est pas moins réelle, que depuis Vog-el on désig*ne par le mot inopexie. Il serait facile de montrer, si c'était ici le lieu, que dans les conditions dont il s'ag'it, cette cause ne manifeste pas seulement sa part d'influence sur l'état consécutif de la circulation encéphalo-méning-ée, mais qu'elle l'étend aussi à la circulation périphérique d'autres parties du corps. N'est-il pas probable, par exemple, qu'elle intervient le plus souvent dans la production des coag-ulum secondaires que l'on rencontre si fréquemment dans les veines des membres inférieurs chez les vieillards atteints de ramollissement cérébral, coag-ulum dont l'existence introduit quelquefois de g-raves complications dans la symptomatolog-ie de l'affection à sa période extrême (1).

Quoi qu'il en soit, des phénomènes cong-estifs intercurrents, dont nous venons de passer rapidement en revue les principales conditions org^aniques, il faut rapprocher les phénomènes de stase sang-uine qui se produisent dans les derniers temps de l'existence et auxquels président des conditions tôutes mécaniques, celles de la déclivité. C'est, en effet, dans les vaisseaux méning-és de la rég-ion oc^

(l) 11 y a longtemps que notre savant maître le D'' Cazalis montre à SCS élèves ces oblitérations veineuses sur le cadavre, et qu'il en donne l'interprétation patliogénique et nosologique ; mais la connaissance de ce l'ait anatomiquc, et de tant d'autres que l'on doit à ce profond et trop modeste in\ iesligateur, n'a pas été toujours rappoi téc à son véritable auteur»

cipitale que l'on rencontre invariablement cette accumulation sang-uine des derniers jours : son existence est constante, et en quelque sorte fatale, le récit de nos nécropsies en fait toi ; et il n'est pas indifférent, en raison de l'importance et de la nature de plusieurs des manifestations symptomatiques qui correspondent à cet accident ultime, de reprendre ici textuellement ce qui s'y rapporte dans quelques-unes de nos observations.

Dans l'observation première, nous avons noté à l'ouverture du crâne (p. 3) : « Injection diffuse des méning-es et aspect variqueux de leurs vaisseaux, qui sont presque partout g'org'és de sang*, mais princi'palement vers les lobes imtérieurs , » Ailleurs (obs. IV, p. 13) : « Les vaisseaux méning*iens superliciels ont un aspect variqueux et sont g'org'és de sang', principaleiiienf. à la région postérieure et déclive... » Même chose est exprimée absolument dans les mômes termes dans les obs. V et Vil; mais nulle part peut-être l'état dont il s'ag*it n'est aussi explicitement noté que dans l'obs. III (p. 11).

0 Les méning'es, y est-il dit, sont le siég'c d'une suiîusion sang'uine remarquable, généralisée, maisbeaucoup plus marquée vers les lobes postérieurs et les cornes cérébrales de la même région ; on ne saurait méconnaître Y influence hjpostatique qui a présidé à cette accumulation sang-uine. »

Ces descriptions sont trop uniformes pour qu il soit besoin de les multiplier. Personne du reste ne

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peut song^er à iiieLlrc cii doule ni la réalité ni la constance de l'état eong'estif dont il s'ag-it; mais on ne lui a pas accordé, selon nous, dans l'étude de l'évolution terminale de la maladie, toute l'attention qu'il mérite ; on a trop coutume de le séparer de l'état identique qui survient constamment, à la même période, du côté de la circulation pulmonaire ou plutôt cardio-pulmonaire : nous voulons parler de ces eng^ouements passifs, mécaniques ou liypostatiques, des poumons, qui prennent aussi une si largue part à la terminaison de la maladie ; ce sont là autant de phénomènes morbides secondaires qui, reliés ensemble par la solidarité intime que la circulation établit entre les trois org-anes en cause, cerveau, cœur, poumon, s'eng'endrent mutuellement, retentissent les uns sur les autres, et concourent au même but final de la destruction de la vie.

Quoi qu'il en soit, si la répJétion sang-uine ultime des vaisseaux méning'és trouve des conditions favorables et pour ainsi dire toutes préparées dans les modifications anatomiques imprimées à ces vaisseaux par les phénomènes cong-estifs antécédents, dont ils ont été si fréquemment le siég-e, elle n'ajoute, pour sa part, presque rien à ces modifications; aussi n'avons-nous pas à nous occuper de nouveau de ces altérations vasculaires, si ce n'est pour dire que la distension opérée par l'accumulation sang-uine uUime, les rend plus apparentes encore sur le cadavre.

La cong'estion encéphalo-méning'ée, lorsqu'elle a ainsi étendu sa sphère à de vastes emplacements et qu'elle embrasse presque tout le réseau vasculaire périphérique de l'encéphale, ne borne pas ses déterminations aux phénomènes qui viennent d'être sig^nalés; il|/esi un autre de ses effets inunédiats et constants qu'il importe d'alitant plus de ne pas omettre, que son appparition exerce Une haute influence sur la marche des manifestations symptomatiques, soit qu'elle ag-g-rave celles qui existaient déjà, soit qu'elle en crée de nouvelles : il s'ag-it de Tépanchement, en iolus ou moins gTande abondance, d'un liquide séreux ou séro-albumineux, produit d'une transsudation lente et continue à travers les parois des vaisseaux, siég^e des stases cong-estives.

Déjà nous avons plusieurs lois insisté, dans le cours de ce travail, sur la g'enèse, les caractères et le rôle anatomiques de cet épanchement ; quelques mots suflîront pour compléter ce qu'il convient d'en dire.

La quantité de ce liquide de transsudation est très-variable, et ces variations dépendent particulièrement de l'étendue et de l'intensité des phénomènes cong-estifs d'où il dérive, et partant de la période et du deg-ré auxquels est arrivé le travail morbide primitif: ces phénomènes étant, ainsi que nous l'avons montré, réduits à des locahsations plus ou moins restreintes, au début de l'affection, il est permis de supposer que l'épanchement séreux est alors peu abondant, bien que sa réalité

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ne puisse être mise en doute, coiîirrîe nous le vorrons bientôt ; — il est pi^olmble que, dans ces conditions, les petites portions de liquide tràiissudc sont l'objet d'une absorption prog^l^essive : c'est ce qui paraît résulter des exjoériences déjà sig-nalées (p. 130) de Guislain, des frères Nasse èt de Marcé, expériences qui démontrent que le tissu cérébral possède, à un haut degTé, la fàculté de se laisser pénétrer par des liquides étrahg'ers; là mêriie remarque avait été faite par N. Guillot et par le D"" Paterson, et elle est jDleinement confirmée par les récentes et intéressantes recherches de Buhl relatives à l'aug-meiitatibn de la quantité dit liquide riormal dé là siibstaiice Cérébrale dans les étals cérébraux qui accompagnient les tyjoUus (1).

Mais, au fur et à mesure que se répètent et s'étendent consécutivement lés phéhëihènes dé cong-estion, et alors surtdiit qiié vienrieiit s'y adjoindre les afflux hypostatiques, lés propbi4iohs du liquide épàriché s'accroissent M point de constiti.ier parfois des qiidTitités considérables , dont l'évaluatibb exacte est, d'ailleurs; tbès-difficile à établir; car il s'y môle toujours, quelf[ùes précautions que l'on prenne, au moment de l'autopsie, une certaine

(l) N. Guillot, ia Recherches sur la ménini)Ue des enfants, par A Becquerel, 1838.

Paterson, On the Pseudo-morbid appearances of the brain, etc. Edinb. med. and surnic. joiirn., 1842 ; — gI A r ch. de méd., 18^.

Buhl, Ueber den Wassergahalt im Gehirn bel typhus (lîciile's une! Pfcufer's Zeitschr., 111 Ueillic, IV. Bd.

qiianlitc de liquide sann-uii] (1); en le recuillant aussi Gxacteuient que possible à l'aide d'un procédé que nous ferons bientôt connaître, nous avons pu en réunir jusqu'à 350 g'rammes.

L'étendue des régions occupées par le liquide peut ég'alemcjit donner une idée de la quantité qu'il est capable d'atteindre: les mailles de la pie-mère et en g'énéral la rég-ion sous-arachnoïdienne, les ventricules latéraux, les cavités accidentelles résultant des pertes de substance dues au travail morbide primitif, tels sont les divers et principaux siég-es de i'épancbement séreux.

Le liquide infiltré dans les mailles de la pie-mère ou dans le tissu cellulaire sous-araclmoïdien, constitue ordinairement une nappe continue parfaitement appréciable à la convexité des hémisphères lorsqu ils ont été découverts par l'incision de la dure-mère : l'arachnoïde apparaît alors conmie tendue, elle offre une certaine rénitence et quelquefois même une véritable sensation de fluctuation ; la pulpe du doig't lég'èrement promenée à la surface externe, y détermine des déplacements partiels du liquide appréciables à la vue et se révélant aussi par la transparence relative des mem-

(1) Il n'est guère douteux qu'il y ait aussi, dans ces circonstances, une augmentation du liquide céphalo-rachidien, la plupart des conditions assignées parMagendie à cette augmentation étant justement réalisées par les phénomènes congestifs dont il s'agit. 1" gène ou empêchement du cours du sang veineux ; "i" congestions cérébrales habituelles; 3^ diminution du vofume de l'encéphale. [Reckcrches pliysiol. et cliniques, etc., iM-l.j

TRANSST 'DATION SEREUSE.

iDranes à l'endroit (l'oii ce liquide a été momentanément chassé. Mais il est un moyen aussi simple que certain de s'assurer, en ce cas, de l'existence réelle de l'épanchement, en mcme temps qu'il peut permettre une évaluation approximative de sa quantité: ce moyen consiste, le cerveau n'étant pas encore extrait de la boîte crânienne, nidétaclié, par conséquent, de la moelle épinière, à pratiquer à la surface de chaque hémisphère sur l'arachnoïde une ponction, et à exercer ensuite, avec le plat de la main, des pressions tendant à dirig-er le liquide et à le faire cheminer vers ces ouvertures accidentelles ; on le voit bientôt sourdre de celles-ci en un petit jet étalé, et il n'est pas impossible, moyen • nant certaines précautions, de le recueillir en majeure partie, surtout lorsque l'épanchement est abondant.

Si, au point de vue de son siég^e et de ses caractères anatomiques, cette infiltration séreuse constitue un véritable œdème de la pie-mère, elle ne saurait néanmoins être considérée ici comme une affection individuelle, indépendante, telle qu'elle aélé décrite, sous ce nom, par quelques auteurs (1) : dans les conditions dont il s'agit, ce phénomène est

(1) Durand-Far fiel, Traité des maladies des vieillards, p. 3G.

Ces faits répondont éQ;alement, pour la plupart, au terme impropre (Vapoplpxie si-rerise, employé pour la première fois par :Morgagni, et à ceux tout aussi peu légitimes (.V hydrocéphale aujxCé apojjlecliforme (Moulin), et (ïhydrnphnlin cérébrale ^Martin-Soion).

Moulin, Traité de l' apoplexie et des hydrocéphales, 1819.

Marlin-Solon, Journal hebdomadaire, t. IV, p, ;]57-3ij8.

essentiollfiment lié, commo eiï'et, ù Ja cong-eslion encéplialiquc seconc|aire, ce qui ne l'empêche pas d'apporter dans la syinptomato|pg'ie de l'affection protopalliif[uc un cop^in^^Y^nt c|e désordres fonctionnels qui lui est propre ; nous lui verrons bientôt revendiquer, à ce titre, certaines manifestations intercurrentes qui expriment un degTé plus ou moins marqué (l'oppression des facultés cérébrales.

Il nous suffira de rappeler, d'un autre coté, que l'existepee cje cette infiltration séreuse, interposée entre le tissu cérél)ral périphérique (couclie corticale) et les membranes d'enveloppe, arachnoïde et pie-mère, constitue l'une des conditions qui s'opposent à l'établissement des adhérences méningées : cette condition peut être, d'ail|eurs, artificiellement reproduite, en injectant, comme l'ont fait Marcé et Magman, une certaine quantité d'eau sous l'arachnoï<le.

Le liquide de transsudation séreuse cong'estive peut s'accumuler, en quantité plus pu moins consicjprable, dans les qayités ventriculaires de l'er^cépbale : les ventricules latéraux sont particulièrement le siég-e de cette accunudation. |*our apprécier .justement la quantité de liquide épanché et l'influence qu'il peut exercer sur la détermination de certains troubles fqnclionnels, il importe de tenir compte de l'éporpie du processus, à laquelle cet épanchement a pu s'opérer : à la période terminale, sous l'intluence des phénomènes cong^estifs répété!? et g'énéralisés auxquels s'ajoutent

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les phénomènes cVliypostase, la quantité de sérosité est habituellement considérable, et, en quelque sorte, à son maximum ; la capacité normale des ventricules ne suffît même pas toujours à le contenir, et elle a subi une dilatation qui peut être facilement appréciée; mais on conçoit combien il est difficile, en ce cas, de faire la part des causes multiples, quoique de même nature, qui sont intervenues dans la production de l'épanchement (1).

Il n'en est pas de même aux périodes moins avancées de lamaladieet voisines de son début : les cong-estions partielles, liées au travail de désorg-anisation locale, peuvent aussi, selon nous, entraîner des transsudations séreuses dont le siég-e, plutôt que l'abondance, constitue l'importance pathog^énique ; en raison de l'atteinte prédominante des corps striés et des couches optiques, la circulation veineuse qui est en relatjon immédiate avec celle de ces centres, devient particulièrement le siég-e des phénomènes congestifs localisés : l'état variqueux des plexus choroïdes des ventricules et des veines de Galien en est un témoig-nag-e irrécusable; et telle est, sans doute, l'orig-ine des épanchements

(l) Il serait facile d'éviter cet embarras en se rangeant à l'ancienne opinion de Louis, qui ne reconnaissait qu'une seule cause possible de ces épanchements : V agonie ; mais il en est aujourd'hui de cette assertion comme de celle de l'éminent observateur relative aux altérations du foie et de l'encéphale dans la fièvre typhoïde, altérations qu'il croYnil èlre cadavériques : on sait l'interprétation bien différente qu'il convient de leur donner depuis les récentes et remarquables recherches do Chèdevergne.

(Louis, arçh. de médecine, 2' série, t. IV, p. 231).

ventriculairns intercurrents localisés, qui se révèlent par des troubles fonctionnels particuliers, de nature convulsive, dont nous aurons bientôt à apprécier la valeur sémiolog-ique.

Les autres cavités ventriculaires du cerveau, le troisième ventricule en particulier, peuvent être ég'alement envabies par la sérosité épanchée, surtout lorsque à la période ultime de l'afTection, l'épancbement a acquis des proportions considérables; mais, quelles que que soient les suites de cet envahissement, il ne constitue, en définitive, qu'un épiphénomène, et il ne saurait avoir ici, même par son siég^e (troisième ventricule), l'importance pathog-énique, d'ailleurs un peu exag'érée, que lui attribue Abercrombie dans la détermination de certains ramollissements (1).

Nous avons dit, ailleurs (2), un mot des petites cavités kystiformes remplies de sérosité, qui succèdent à une destruction limitée de la substance encéphalique; si nous les rappelons ici, c'est pour insister de nouveau sur la distinction qu'il convient d'établir entre celles de ces cavités qui succèdent à

' (l) Nous entendons ces ramollissements sur lesquels a tant insisté Abercrombie, impliquant spécialement la voûte à trois piliers, le septiim luciflum, le corps calleux, etc.,ot presque toujours consécutifs à l'hydrocéphale aiguë : ce sont lit, comme on le voit, des conditions bien différentes de celles dont il s'agit ici, et ces difTérences ont frappé Abercrombie lui-même, puis(]ii'il en fait le principal motif de ses dissidences avec le professeur Rostan sur lu nature de la maladie.

Abercrombie, loc. cit.. traduction Gendrin. p ^7.

(-2) Voy. p. 94.