ARTICLE VI

Résumé symptomatique. — Troubles de l'intelligence considérés dans leur ensemble ; modifications qui leur sont imprimées par les conditions d'âge. — Démence confirmée

§ 1'^''. — Après avoir fait l'étude analytique et, pour ainsi dire, individuelle des phénomènes qui, dans l'évolution de la maladie protopathique, ressortissent à la cong-estion, soit primitive ou prodromique, soit secondaire ou consécutive, il n'est pas sans importance de réunir ces traits épars, de les rapprocher dans un tableau synthétique, et d'essayer de reconstituer ainsi, dans son ensemble, la physionomie symptomatique de cet état morbide.

Maintenue dans ses véritables limites, qu'il est si facile de franchir, la cong'estion cérébrale offre, dans ses manifestations, un certain nombre de deg-rés successifs, qui varient dans leur nature et dans leur intensité avec la marche ascensionnelle de l'affection protopathique, et qui en sont comme les formes diverses.

Dans les cmiditions les plus simples, les plus voisines de l'état physiolog-ique, les phénomènes cong-estifs se réduisent à un peu de malaise céphalique (particulièrement une sensation de lourdeur), à des bouffées de chaleur vers la tête, à quelques teintements ou bourdonnements d'oreille, à un peu de tendance au sommeil; ces symptômes se dissipent promptement, mais pour se reproduire à des intervalles plus ou moins éloig-nés ; ils constituent plutôt Vim?7îwence cong-estive que la cong'estion elle-même ; ils aug-mentent en se répétant, et il s'y joint, à un moment donné, des troubles plus accentués ; les yeux voient comme des étincellps et sont pris à' éblouissement ; nn état vertigineux s'empare du malade ; les objets tournent autour de lui ; le sol semble se dérober sous fcs pas, et s'il est debout, il s'accroche à l'objet le plus voisin pour éviter une chute qui lui paraît imminente. Puis, à un deg'ré plus élevé, les phénomènes vertig-ineux entraînent la perte complète de l'équilibre ; la chute a lieu, mais le malade se relève de lui-même rapidement, ne conservant qu'une émotion plus ou moins vive de ce qui vient de se passer en lui : à part la lég'ère et rapide obnubilation qui constitue le vertig-e, l'inteUig-ence est demeurée nette et entière ; le malade a la conscience et le souvenir de tout ce qu'il a éprouvé; c'est là, à proprement parler, le vertige congestif.

Telle est la congestion prodromiqiie^ prélude oblig-é des déterminations morbides confirmées, qui con-

CONGESTION CKRÉBRAI.E.

sti tuent le ramollissement ; elle a donc essentiellement pour expression des phénomènes vertigineux^ soit seuls, soit accompag-nés de perte de l'équilibre, avec ou sans chute, mais sans perte de la conscience. Ce dernier fait est capital, et nos observations l'établissent de la façon la plus formelle et la plus constante. Dans sa sphère, ce résultat apporte une pleine confirmation aux réserves du professeur Trousseau, touchant le caractère apoplecti forme de la cong*estion cérébrale (1); mais, est-ce à dire, pour cela, que, comme le veut aussi l'éminent professeur, Vépilepsie soit uniquement en cause dans ces conditions? S'il s'ag-issait réellement, en ce cas, du vertige épileptique , il n'est pas, on le voit, un seul vieillard, en imminence de ramollissement, qui ne fût tributaire de l'épilepsie; et celle-ci [ressortirait nosolog'iquement elle-même au ramollissement. Une pareille assertion ne peut évidemment se soutenir; et nous verrons bientôt qu'elle n'est pas justifiée davantag-e par l'existence réelle, à une période plus avancée de la maladie, de phénomènes dont la nature convulsive pourrait facilement en imposer (2).

(1) Trousseau, Clinique médicale de VHôtel-Dieu, t. It. p. 182.

(2) Pour apprécier sainement ce point de nosologie, il est indispensable de poser la question autrement qu'elle a été posée et d'établir quelques distinctions trop négligées : La congestion cérébrale vraie peut-elle donner lieu à des symptômes apoplectiformes etconvulsifs ? Voilà, ce nous. semble, la question à résoudre. Or, cette solution est fournie, sans équivoque, par les faits, à la condition de mettre les faits à leur place. En restant dans les limites du débat et ne considérant que les cas de congestion primitive, il est

RÉSUMÉ SYMPÏOMATIQUE.

Quoi qu'il en soit, avec l'apparition de phénomènes confirmés du côté de la molilité volontaire, coinmencent les incertitudes et les diiïiculiés d'une parfaite délimitation, ïl paraît difficile, m effet, de concilier l'existence d'une paralysie réelle et partielle avec un simple état cong-estif comme g'énérateur unique. Cependant, che^i le vieillard, dans les ponditions org^aniques que nous avons essayé 4^ «déte.PiBiner, il est possible et m^me fréquent de voir un état paralytique réel se produire à la suite .de plîénomènes eérébraux, qui m semblent point dépasser le niveau de la cong'estion ; mais il importe d<e ne pas §'en laisser imposer, à cet ég-ard, par la sim^lid réf?îission de'à symptômes paralytiques,

incontestable que celle-ci peut avoir pour expression symptomatique des pliénomènes apoplectiformes etconvulsifs, mais cela dans des cas spdciau^t qui rassortissent à la pathologie mentale ; il est permis d'affirmer, par exemple, que cette forme symptomalique de la congestion est la règle dans la paralysie générale : le fait a été mi$ d'ajlleurs liQrs de doute dans la discussion de l'Académie de médecine ,(48t3i) par les discours de Baillarger, les judicieuses remarques de Tardieu, lesfcommunications de Moreau (de Tours), de Biilod, de Marcé, etc. Ajoutons que, dans ces conditions bien déterminées, les phénoniènes conynlsifs sont le plus souvent éyjisr lepti formes, sans que l'on soit pour cela autorisé à dire qu'il s'agit d'épilepsie. Enfin, nous rappellerons que, chez les enfants en basâge, la symptomatologie de la congestion cérébrale revêt aussi fréqueminept la forpie convulsiye en dehors de l'épilepsie proprement dite. '

Baillarger, Bulletin de l'Acadénrie de médecine, 1861, t. XXVÏ, p. 28r>.

Moreau (de Tours), Billod, Marcé, Union médicalç, ISGl, p. 171, 210, 21G.

ce à quoi l'on est fort exposé en perdant de v,ue le malade. La paralysie, en effet, semble disparaître en même temps que la plupart des autres troubles fonctionnels; en réalité, elle ne disparaît pas^ elje s atténue; il est facile de s'assurer, en suivant le malade, que même long'temps après cette attaque, un affaiblissement marqué de la motiliJ.é persiste dans les parties qui en avaient été affectées ; des altérations semblables peuvent se produire un plus ou moins gTand nombre de fois, selon la fréquence et l'intensité des accidents. D'un autre côté, nous avons vu comment les phénomènes intercurrents de congestion secondaire imprimaient une ag^g'ravation plus ou moins marquée aux accidents paralytiques précédents.

Si donc il est permis d'attribuer la paralysie motrice à la sphère symptomatique de la cong-estion cérébrale, ce ne peut être qu'à la condition de point séparer cette dernière, dans ses déterminations primitives ou secondaires, de l'affection proto.pathique, c'est-à-dire du raniollissement, dont elle constitue, en définitive, le processus.

C'est pareillement à la période des manifestations secondaires qu'il convient de rapporter la forme convulsive de la cong-eslion encéphalique ; nous avons insisté sur les accidents qui la caractérisent ; etj pas plus que les phénomènes vertig-ineux que nous avons vus constituer l'élénienj; symptomatique essentiel de la cong-cstion prodromique, ces accidents ne sauraierU être considérés, sans une

364 RKSUMK SYMPTOMATigi-E.

confusion palpable, comme une expression de l'épilepsie proprement dite.

Enfin, parmi les manifestations symptomatiques de la cong'estion cérébrale liée au ramollissement, il faut compter le délire, partiel ou g-énéralisé, et s'offrant parfois avec une telle prédominance, qu'il pourrait lég-itimement constituer une forme symptomatique. Nous avons vu ce délire présenter diverses variétés, que rattachent, cependant, ainsi que nous allons le voir, un lien commun : tantôt, c'est une manifestation délirante ambitieuse, dont le principal caractère est d'être très-passagère; tantôt, c'est de la manie avec ag-itation et incohérence; d'autres fois, c'est un délire impulsif, impliquant les actes de la locomotion (délire d'action) ; enfin, une mélancolie dépressive, avec ou sans stupeur, se traduisant, dans quelques cas, par l'impulsion au suicide. Ces formes délirantes ont été étudiées précédemment sur le terrain des faits ; il ne sera pas, néanmoins, sans importance, ni peut-être sans intérêt , de revenir, en quelques mots, sur ces troubles considérés dans leur ensemble, dans le but principal de faire ressortir les modifications qui leur sont imprimées par les conditions d'âge.

§2. — Tout d'abord, il est facile de voir que, quelles qu'en soient la forme et la variété, ces troubles intellectuels appartiennent à un même groupe de manifestations fonctionnelles, et qu'ils sont sous la

TROUBLES DE l'iNïELLIGENCE. 363

dépendance du même processus : cette lioniog-énéité pathog'énique, si l'on peut ainsi dire, n'est point détruite par les alternatives di! exaltation et de dépression qui caractérisent tour à tour ces manifestations, car ce n'est là qu'une modalité symptomatique exprimant un contraste et non une diversité absolue. Mais ce qui constitue essentiellement le lien de ces délires, c'est l'état d'affaiblissement intellectuel qui les domine et qui leur imprime, pour ainsi dire, son cachet.

Les délires dont ils'ag-it sont, en effet, comme le reflet des atteintes successives subies par les facultés intellectuelles, et ils en expriment le niveau ; aussi les voit-on se mouvoir, en leur expression, dans le cercle plus ou moins étroit auquel se trouve réduit l'intellect du vieillard : ce sont, ou bien les rares éclairs d'une volonté qui s'éteint, se traduisant par les éclats d'une manie passag^ère ; ou bien des lambeaux décousus de souvenirs ou d'idées servant d'aliment à des délires partiels, dont la systématisation éphémère fait rapidement place à l'absurdité et à l'incohérence qui préludent à la démence confirmée.

Le délire vient-il à revêtir la forme ambitieuse^ il reste habituellement contenu dans des limites peu étendues; les fausses convictions qui le constituent naissent d'une ambition, pour ainsi dire, modeste; elle ne vise pas aux richesses immenses, aux vastes accaparements, elle ne s'affuble g-uère d'iionneurs ou de titres supi'Ômes. Si , parfois , dans ces con-

ditions , le vieillard va jusqu'à s'allribuer des possessions princières et quelques millions (voy. notre obs. LXII, p. 273), plus souvent il affiche des prétentions plus modérées, dont le chiffre ou le taux reste môme indéterminé : il est riche, et cela lui suffît. En outre, cette forme déhrante n'est pas durable, à moins qu'elle ne tende, ce qui est rare, à une véritable systématisation, et qu'elle ne participe de la monomanie (obs, LXIII) ; on s'explique d'ailleurs facilement V instantanéité qui la caractérise, d'un côté par les accidents concomitants et subits qui coupent court auxjmanifestations délirantes, en imprimant à la maladie une agg-ravation croissante ; d'un autre côté, par les prog-rès de l'affaiblissement intellectuel , qui soustrait incessamment au délire son aliment psychique.

Les choses ne se passent pas différemment pour la forme maniaque proprement dite ; les g-randes excitations, les violents éclats n'y sont g'uère de mise; et , bien que dans quelques cas, on voie se produire à la période cong-estive un accès de manie véritablement orag'euse (obs. LXIV, LXV) , ce ne sont point les allures qu'affecte habituellement ce délire; il s'exprime plutôt par tine ag-itation sans grand fracas, ou du moins ne dépassant pas certaines limites, bien que douée d'une incessante ac^ tivité et marquée au coin de l'incohérence : c'est cette irrésistible impulsion à ag-ir sur place ou dans une sphère peu éloig-née, cette façon de manie remuante, que nous avons déjà décrites sous le nom de

TROUBLES DE l'iNTELLIGENCE. 367

délire d'action ou délire d'activité locomotrice; l'incoliérence des discours et l'accomplissement inconscient des fonctions vég-étatives, qui l'accompag-nent presque toujours, décèlent encore ici l'influence sur le processus morbide de l'état de démence plus ou moins avancée.

A l'opposé de ces manifestations dont la caractéristique est Y excitation, quel qu'en soit le niveau, se montrent les états mélancoliques elhypochondriaques. Cette mélancolie, nous l'avons vu, se traduit essentiellement parla dépression et Y apathie: une indifférence profonde ; l'oubli soit involontaire, soit calculé (se produisant , dans ce dernier cas, par un refus obstiné) , de satisfaire aux premières nécessités; le défaut d'attention et un mutisme plus ou moins complet tenant non-seulement aux difficultés ou à l'impossibilité d'articuler les mots ou à l'amnésie verbale, mais aussi au manque d'initiative volontaire et à l'espèce d'indécision qui en résulte, etc. ; tels sont les principaux phénomènes par lesquels s'exprime cette situation morbide; à son plus haut degTé, cet état touche parfois à la stupeur, et nous avons essayé d'apprécier la part qui revient aux épanchements séreux, à l'infiltration œdémateuse de la pie-mère et du tissu cérébral lui-même, dans la détermination de ces phénomènes symptomatiques.

Dans la g-enèse de certains de ces phénomènes, il importe de tenir compte de l'influence des' modifications que subissent, dans ces circonstances, les

368 riKSUxMÉ SYMPTOilATlQLE.

sensations internes, notamment celles qui constituent la faim, la soif, etc. On conçoit sans peine que ces sensations atténuées et émoussées laissentindifférentes et muettes- les manifestations volontaires qui sont à leur service ; par ces mêmes modifications de la sensibilité interne s'expliquent, d'un autre côté, l'impossibilité d'une appréciation exacte des besoins satisfaits, partant le défaut de mesure dans l'absorption des aliments et les indig'estions qui en sont si fréquemment la suite. Telle est encore l'orig*ine de certains états hypocliondriaques se traduisant par des couAdctions plus ou moins absurdes, comme celles de croire que le pbarynx est obstrué et imperméable, que l'estomac n'existe plus, que l'anus est bouché, etc. Nous avons observé un vieillard en voie de ramollissement , dont il serait superflu de rapporter ici l'histoire complète, qui a long'temps nourri la conviction intime qu'il avait l'anus obstrué par un morceau de bois ; or, une constipation des plus opiniâtres due à l'inertie des fonctions intestinales, alimentait évidemment cette absurde croyance.

Quoi qu'il en soit, la forme lypémaniaque dont il s'agit n'est pas incompatible, nous l'avons vu, avec l'impulsion au suicide, et cette impulsion est certainement le fait d'une excitation intercurrente et passag-ère ; mais les moyens de réalisation répondent en quelque sorte à l'intensité de l'entraînement; rarement le but est atteint d'emblée; les tentatives avortées se i*enouvellent un plus ou

TROUBLES DE h' INTELLIGENCE . 369

moins gn^and nombre de fois : tantôt c'est un essai de pendaison mal élaboré ; tantôt une tentatiA-e d'aspliyxie qui n'aboutit pas; d'autres fois, un attentat à la vie avec un mauvais couteau (voy. p. 292) ; presque toujours enfin on voit la faiblesse et l'insuffisance de l'accomplissement au service de l'idée impulsive.

Cependant la réalisation a lieu quelquefois, et alors des circonstances favorables sont venues en aide à la conception morbide. Tel est le cas des deux vieillards dont nous avons dit un mot (p. 291) et auxquels la liauteur de deux étag'es s'était offerte, en quelque sorte, comme une occasion efficace de réaliser leurs idées de suicide.

Nous avons vu combien rare était riiallucination véritable en dehors d'une influence intercurrente comme celle de l'alcoolisme ; et nous avons montré comment il était possible d'expliquer cette rareté par les conditions org-aniques dont les sens spéciaux sont alors le siég'e ; aussi ne voit-on génère éclater, en ce cas, les g'rands délires de per,sécution qu'alimentent habituellement les hallucinations de la vue et surtout celles de l'ouïe.

Ce n'est pas que les idées de persécution imaginaire fassent totalement défaut chez le vieillard dans les circonstances dont il s'ag"it ; mais elles ont plutôt leur source dans les modifications que l'élément affectif subit parallèlement à celles de rintellig-ence et de la sensibilité : emportée dans ce naufrag-e g-énéral de l'ctrc moral, les sentiments affectifs font

RÉSUMÉ SYMPTOAlATiyUE.

place à un profond ég"oïsme, et c'est lui f[ui préside à ces manifestations délirantes, dont le tliènie est des plus monotones : ce sont des plaintes et des accusations surannées qui ont pour constant et unique objet les préoccupations du moi. A les entendre, les malades dont il est question sont délaissés et abandonnés par leurs proches ; ils ont été dépouillés do tout ce qui pourrait constituer leur bien-être ; les soins les plus nécessaires à leur état leur sont impitoyablement refusés; on les laisse mourir de faim; une pareille existence n'est plus supportal^le, mieux vaudrait cent fois en être débarrassé... Or, ce désir de mourir n'est pas sincère, et personne n'aspireplusà vivre que le vieillard dont les plaintes incessantes semblent exprimer le contraire.

En somme, tous ces états morbides de l'ordre psychique, dont il serait facile d'amplifier la description, portent, comme on le voit, l'empreinte de la déchéance intellectuelle et morale au sein de laquelle ils ont, pour ainsi dire, pris jiaissance; ils décèlent, dans leur manière d'être, les conditions org'aniques qui président à leur développement, conditions que nous nous sommes elforcé de mettre en relief et sur lesquelles nous aurons encore à revenir; en un mot, ils ressor tissent, dans la sphère de la patholog-ie mentale, à ce que nous appellerons, avec notre savant maître le D"" Lasêg^ue, la /olie organique (i).

(t) Celte désigaation est employée par opposition à celle de folié

TROUBLES DE l'iNTELLIGENCE.

Sans doute, au début de l'affection, et encore à la limite de l'état pliysiolog-ique, l'influence de l'org-anisation morale individuelle, ou mieux du tempérament morale comme on l'a dit, peut se refléter dans les manifestations délirantes, et la folie fonctionnelle être encore en jeu : nous pourrions en produire ici même quelques exemples s'il n'était temps de nous borner dans cette étude; maïs les progTfcS du travail morbide et des désorg-anisations locales qu'il eng-endre ne tardent pas à amener la prédominance des états Organiques^ et tout cet ordre de pliénomènes se brode, en définitive, sur un fond commun de démence qui relève de la destruction successive du foyer org^anique de l'intellig-ence et de la volonté.

Nous ne décrirons pas ici la démence confirmée avec tous les détails symptomatiques qui s'y rattachent; nous n'aurions qu'à reproduire le tableau bien connu de la dégTadation physique et intellectuelle à son dernier degTé. Il importait surtout de montrer, dans sa réalité, le processus qui dans cet ordre de phénomènes, appartient à l'affection dont nous poursuivons l'étude ; or, ce processus ressort clairement, si je ne m'abuse, de tout ce qui précède; il est essentiellement dominé par les conditions

fonctionnelle, qui signifie un simple trouble de fonction sans altération organique saisissable; bien que critiquable, peut-être dans les termes, cette distinction est excellente au fond, en ce qu'elle exprime surtout l'influence des conditions individuelles sur la forme du délire, en dehors des conditions organiques.

d'âge et par les modifications orp;aniques qui en sont le résultat ; en cela, ce processus esi spécial, et, bien que, considérés individuellement ou dans leur ensemble , les phénomènes qui la constituent puissent se manifester dans d'autres conditions d'âg-e et de détermination morbide, ce serait une erreur g'rave d'en faire une caractéristique symptomatique générale. C'est donc bien à tort que sous la désig'nation commune de démence sénilc, on a réuni des faits d'affections org'aniques cérébrales pouvant appartenir à des sujets de tout âge; il y a là une contradiction flagTante, et nous nous expliquons difficilement qu'un esprit aussi judicieux que Marcé ait pu s'y laisser aller (1).

(i) Marcé, op. cil. Passim.