OBSERVATION LXX

A la suite d'accidents congestifs, hémiplégie incomplète du côté droit.

— Trouble de la parole consistant à glisser sur les mots ou à les couper avec un tremblement particulier des lèvres et de la langue.

— Amélioration momentanée. — Récidive trois mois après. — Accidents paralytiques complets et confirmés. — Démence. — Impossibilité de la parole.

Chevallier (Alexandre), âgé de 76 ans, entré le 1 er juin 1860, au n° 12 de la salle Sainte-Foy, a été pris hier comme d'une

syncope; les détails manquent sur ce qui s'est réellement passé; le malade est très-sourd et ne peut s'exprimer. Nous ne pouvons arriver à savoir s'il a réellement perdu connaissance. Ce qui est certain, c'est qu'immédiatement après l'accident, il a éprouvé une faiblesse très-notable dans le bras droit ; ce dernier peut k peine exécuter quelques mouvements, et quand on le soulève, il retombe comme une masse inerte. Tou* tefois, il conserve sa sensibilité à peu près intacte.

Des phénomènes remarquables s'observent du côté de la parole : sitôt que le malade ouvre la bouche pour parler, ses lèvres sont prises d'un tremblement continu ; il traîne sur les mots, ou plutôt glisse sur eux sans pouvoir les prononcer, ou bien il les coupe, soit en deux, soit en un plus grand nombre de fragments, par des pauses successives. Il est facile de s'assurer que la langue est aussi le siège d'un tremblement fibrillaire peu différent de celui qui existe aux lèvres.

Le faciès est animé, congestionné; le malade accuse de la céphalalgie frontale. Il y a de l'hébétude dans le regard, une tendance à l'assoupissement, sans délire ; mais il existe un affaiblissement déjà notable des facultés intellectuelles, et en particulier de la mémoire.

On prescrit une application de ventouses scarifiées, de façon à extraire 350 grammes de sang.

2 juin. — A peine a-ton eu retiré par les ventouses 100 gram. de sang, que le malade a été pris de syncope; on a dû en suspendre l'application; le matin cependant il se dit beaucoup mieux; il insiste surtout sur ce que sa tête n'est plus douloureuse. En réalité, l'état paralytique du bras droit est très-atténué; il y reste seulement un peu de faiblesse et de gaucherie.

L'embarras de la parole persiste avec les mêmes caractères; il y a encore un peu d'hébétude. — Eau de Sedlitz deux verres.

Lp 3.— Excepté un peu de paresse dans les mouvements du bras droit, et les difficultés persistantes de la parole, le malade est très-bien ; il demande à manger ; il se lève et marche sous nos yeux.

Les jours suivants, il ne survient pas de nouvel accident; et le malade a pu quitter l'infirmerie sinon guéri, du moins très-amélioré.

Trois mois se sont écoulés sans qu'il ait éprouvé de nouveaux symptômes; mais, le 10 septembre, il nous est ramené dans l'état suivant : — Étonnement et hébétude de la physionomie; déviation et abaissement de la commissure labiale gauche, élévation de la droite ; tous les eflorts pour parler tendent à une espèce de bredouillement incompréhensible; faiblesse paralytique de tous les membres, beaucoup plus prononcée à droite, principalement dans le membre supérieur, qui n'a cependant pas absolument perdu la possibilité de se mouvoir; la sensibilité est partout très-obtuse.

On prescrit : Ventouses scarifiées à la nuque pour extraire 300 grammes de sang; lavement purgatif.

12 septembre. — De même que la première fois, le malade a eu un commencement de syncope sous les ventouses ; cependant leur application a pu être continuée; il ne s'est pas opéré de changement notable dans son état.

Les jours suivants, les phénomènes paralytiques n'augmentent pas , mais ils persistent sans présenter de rémission, ainsi que les altérations de la parole, que le progrès de la dé* mence ne fait que confirmer et accroître.

Ce fait résume, pour ainsi dire, les troubles divers de la parole aux deux périodes extrêmes du ramollissement sénile : on y voit parfaitement dessinée l'association des lésions des organes moteurs

(convulsion, paralysie) avec les lésions des actes fonctionnels de l'intelligence, l'influence de ces dernières s' exerçant en raison directe des progrès de la démence. Les phénomènes convulsifs dont les muscles articulateurs sont le siège, méritent de fixer particulièrement l'attention, et l'identité de ces phénomènes avec ceux que Ton observe si souvent au début de la paralysie générale ne peut être méconnue.

ARTICLE ÏV #

États congestifs cérébraux secondaires ou consécutifs : congestion intercurrente; — congestion ultime ou hypo» Statique; — congestion irritative.

Si nous traitions ici de la congestion cérébrale en général nous aurions à rappeler et à discuter ces faits nombreux signalés par la plupart des auteurs, dans lesquels éclatent des phénomènes subits impliquant à la fois la motilité, l'intelligence et la sensibilité, phénomènes dont la durée est plus ou moins passagère, mais qui, en tout cas, se dissipent complètement, lorsqu'ils n'entraînent point la mort. C'est là le véritable raptus congestif, vulgairement appelé le coup de sang : c'est, en termes plus explicites et plus scientifiques, la congestion cérébrale généralisée.

Que des faits de cette nature se rencontrent chez le vieillard, cela n'est pas douteux; mais qu'en dehors de certaines conditions prédisposantes spéciales ou accidentelles, tous ces faits soient attribuables à

:i?8 CONGESTION* SECONDAIRES.

une simple accumulation anormale du sang* dans les vaisseaux encéphaliques , quelque généralisée qu'elle soit, voilà qui est contestable, et, tout au moins, discutable (1). Ce n'est pas ici le lieu d'aborder cette discussion : il suffit de constater (et les faits ne permettent pas le moindre doute à cet égard) que cette forme de congestion n'appartient pets à la période prodromique du ramollissement sénile. Nous avons montré suffisamment, et sans qu'il soit besoin d'y revenir, que le caractère apoplecti forme des accidents marque toujours l'entrée dans la maladie confirmée.

Mais celle-ci, une fois installée, les phénomènes oongestifs généralisés, le véritable raptus congestif, entrent facilement et fréquemment dans la sphère de ses manifestations consécutives; ils interviennent à titre d'épisodes intercurrents et s'ajoutent au fond morbide avec plus ou moins de ténacité, et ils introduisent dans la symptomatologie des manifestations nouvelles dont il importe de reconnaître l'origine.

Ces phénomènes constituent la congestion encèphalo-mêningée intercurrente, à laquelle se lie intimement la congestion ultime ou hypostatique, et dont il

(4) Il no serait pas difficile de montrer qu'un grand nombre de ces faits sont plutôt l'expression d'un état morbide tout opposé, c'est-à-dire de l 'an êmie cérébrale; d'un autre côté, ce que l'on sait, aujourd'hui de l'influence des oblitérations vasculaires, soit par un coagulum formé sur place, soit par des caillots migrateurs, permet d'affirmer que bon nombre de cas d'accidents subits et passagers dépendants de cette cause ont été mis sur le compte de la congestion simple.

faut rapprocher, comme se rattachant à la même période d'évolution de la maladie principale, la congestion irritative secondaire.

§ 1 er . — Conditions organiques de la congestion encéphalique secondaire dans ses rapports avec le ramollissement.

L'étude de la congestion primitive prodro mique, en nous faisant assister à des manifestations symptomatiques plus ou moins localisés et du degré le plus simple, nous a révélé le siège organique ordinairement partiel de ces phénomènes à la période initiale de la maladie dont ils sont les précurseurs; mais les progrès du processus morbide entraînent bientôt l'extension de ces phénomènes hors de leurs limites premières; ils ne tardent pas à envahir le réseau vasculaire des méninges et s'exercent alors dans une sphère plus ou moins vaste. Tantôt ils mpliquent un hémisphère cérébral seul, c'est lors- |ue le ramollissement s'est constitué en foyer, habituellement double, comme nous l'avons montré, central et périphérique, mais n'affectant qu'un hémisphère; plus souvent, ils embrassent la circulaion cérébrale périphérique tout entière, car il 3st rare que l'affection protopathique borne à un hémisphère seul ses déterminations confirmées.

Il paraît difficile, au premier abord, de concilier la possibilité et l'existence d'altérations matérielles saisissables, avec l'idée de fugacité qui s'attache au

terme congestion. Si, en effet, on a seulement en vue les phénomènes congestifs rapides et éphémères se traduisant par un simple afflux sanguin anormal, et pouvant néanmoins, en raison de leur généralisation, frapper gravement les fonctions cérébrales, on conçoit qu'il ne reste plus de traces matérielles d'un semblable accident, lequel est plutôt et essentiellement constitué par des manifestations fonctionnelles. Dans les conditions dont il s'agit , ce n'est pas ainsi que se passent les choses : la réalisation des phénomènes congestifs est de sa nature tenace \ d'un retour facile et sujette aux répétitions; or cette habitude congestionnelle crée des altérations réelles sur la description desquelles nous permettront d'être bref nos études préalables d'anatomie pathologique.

Ces altérations portent d'une part sur le liquide en circulation, de l'autre sur les canaux qui le contiennent (nous n'avons pas à nous occuper ici de nouveau, si ce n'est incidemment , des altérations consécutives des éléments de la substance cérébrale).

L'effet immédiat de l'accumulation anormale et de la stagnation du sang se traduit , du côté des vaisseaux méningés, par un élargissement et une dilatation plus ou moins saisissables, selon l'intensité et la permanence des phénomènes de stase; et l'on sait que les vaisseaux veineux en sont particulièrement le siège. Il n'est presque pas un seul des faits relatés au commencement de ce travail , avec

toutes les circonstances de l'examen cadavérique, dans lequel ne se trouve point noté l'état de dilatation et de varicosité des vaisseaux qui rampent dans les méninges (voy. surtout les obs. I r % p. 3 ; IV, p. 13; VI, p. 17; IX, p. 24, etc.); cette altération, qui porte sur le calibre du vaisseau , est la plus constante et certainement la plus expressive de l'influence congestive dont elle conserve et traduit , pour ainsi dire, l'empreinte ; mais elle n'est pas la seule : à deux degrés successivement plus avancés du travail morbide, peuvent se montrer Y épaississement d'abord , puis la dégénérescence de la paroi vas* culaire.

L'épaississement est le résultat immédiat de l'hypergénèse des éléments du tissu conjonctif, sollicitée par les phénomènes continus ou itératifs de la stase sanguine; la réduction du calibre interne du vaisseau à laquelle cet épaissi ssement donne lieu , constitue pour la circulation un obstacle surajouté à ceux qui existent déjà. Une autre conséquence de cet épaississement, c'est de conférer aux vaisseaux qui en sont le siège une résistance particulière dont témoigne la facilité avec laquelle ils cèdent, sans se rompre, aux tractions plus ou moins fortes que Ton exerce sur eux pour les détacher, en même temps que les membranes méningées (pie-mère et arachnoïde), de leurs adhérences normales; ces vaisseaux, ainsi que nous l'avons dit ailleurs (p. 111), «se détachent, à la façon de petits cordages , des anfractuosités des circonvolutions. »

Autant est fréquente (nous pourrions même dire constante) la dégénérescence (adipeuse, athéromateuse ou calcaire) des vaisseaux capillaires intracérébraux, dans les conditions dont il s'agit, autant elle est rare dans les vaisseaux méningés, où se passent habituellement les phénomènes congestifs secondaires : toutefois, cette espèce, ou, si Ton veut, ce degré d'altération, n'y est pas impossible; son existence, en favorisant la rupture de la paroi vasculaire ou la dissociation de ses éléments anatomiques altérés, marque, pour ainsi dire, la limite des accidents congestifs proprement dits ; car elle mène directement à l'extravasation sanguine ou à l'hémorrhagie : telle est l'origine, dans quelques cas, des hémorrhagies méningées, qui peuvent, d'ailleurs, compliquer le ramollissement (1).

Les modifications qu'il est permis de constater du côté du sang en circulation dans les vaisseaux où se passent ces phénomènes de congestion, portent sur sa quantité relative dans les points où il s'est anormalement accumulé, sur son aspect physique et sur sa consistance ; ces modifications sont sous l'entière dépendance de la stase sanguine, dont nous n'avons pas à décrire ici les phénomènes intimes ; ce qu'il importe de noter, c'est que la coagulation intime peut en être la suite, et s'étendre de proche en proche à la plupart des organes de la circulation encéphalo-méningée : telle est l'origine

(1) Voyez, sur ce sujet, notre rapport sur les observations de Magnan, in Bulletin de la Société amtomique de Paris. 4865.

des coagulum thrombosiques que l'on rencontre si fréquemment, en ces circonstances, dans les sinus cérébraux, et particulièrement dans le sinus longitudinal supérieur.

La liaison intime de ces obstructions secondaires avec le travail morbide primitif exprimé par une désorganisation plus ou moins profonde et étendue de la substance cérébrale, cette liaison, dis-je, n e saurait être méconnue, pas plus dans sa réalité que dans sa source, savoir : l'altération primordiale des vaisseaux capillaires intra-cérébraux, laquelle constitue, ainsi que nous l'avons vu, la condition pathogénique essentielle de la maladie.

Quelques auteurs ont attribué une importance capitale à l'obstruction des sinus dans la genèse du ramollissement cérébral. Hasse et Traube, entre autres, après Abercrombie et Durand-Fardel, etc., n'hésitent pas à voir une relation directe de cause à effet entre l'obstruction par des caillots polypiformes du sinus longitudinal supérieur, et le ramollissement de la couche grise des hémisphères; mais cette interprétation a presque exclusivement pour base des faits où se révèle clairement la nature phlegmasique du travail morbide, et dans lesquels une phlébite réelle et presque toujours primitive des sinus, préside à la coagulation sanguine dans ces derniers (i).

Or, telles ne sont pas les conditions secondaires et

(1) Hasse, Die Krankh. des Nervenapp. Erlang, 1859, § 212.

essentiellement passives de stase et d'oblitération veineuses, dont nous nous occupons ici; et peutêtre ces dernières n'ont-elfes pas suffisamment préoccupé les auteurs (1) qui, depuis quelques années, ont consacré des travaux, d'ailleurs remarquables, à l'étude anatomique et clinique des altérations des sinus, et, en particulier, de leur oblitération par des caillots sanguins.

Du reste, si cette oblitération, et en général les phénomènes congestifs qui interviennent dans le ramollissement, reconnaissent pour cause essentielle les difficultés croissantes apportées à la circulation en retour par les progrès et l'extension du travail morbide primitif, il est aussi, selon nous, une influence qu'il importe de ne pas négliger dans cette appréciation : c'est l'influence de l'état de cachexie qui survient presque constamment à une période avancée de la maladie, et qui engendre, comme on sait, dans la constitution du sang, des modifications éminemment favorables à sa coagulation; c'est cette disposition spéciale du sang, qui, quoique insaisissable dans son essence,

(1) Outre les travaux classiques, sur ce sujet, de Tonnelé, Bouillaud, Virchow, Cruveiihier, etc., voy. les monographies ré* ce n tes de :

Th. von Dusch, in Zeitschrift fur ration, medic. di Henle e Pfeuffer Dritt. R., VII B., 2 Heft.;

B. Cohn, Klinik der embolisch. Gefœsskrankheiten. Berlin, 1860. p. 153-201,

Voy. aussi Dubini, Avrertenze di anatomia pathologica, in ann. univ. 1845, p. 252;

Benvenisti, Sloria anatomico-pathologica del systema vascolarc, t. Il, 1862, passim.