ARTICLE VI

Résumé symptomatique. - Troubles de l'intelligence considérés dans leur ensemble ; modifications qui leur sont imprimées par les conditions d'âge. — Démence confirmée

§ 1 er . — Après avoir fait Fétude analytique et, pour ainsi dire, individuelle des phénomènes qui, dans l'évolution de la maladie protopathique, rassortissent à la congestion, soit primitive ou prodromique, soit secondaire ou consécutive, il n'est pas sans importance de réunir ces traits épars, de les rapprocher dans un tableau synthétique, et d'essayer de reconstituer ainsi, dans son ensemble, la physionomie symptomatique de cet état morbide.

Maintenue dans ses véritables limites, qu'il est si facile de franchir, la congestion cérébrale offre, dans ses manifestations, un certain nombre de degrés successifs, qui varient dans leur nature et dans leur intensité avec la marche ascensionnelle de l'affection protopathique, et qui en sont comme les formes diverses*

Dans les conditions les plus simples, les plus voisines de l'état physiologique, les phénomènes congestifs se réduisent à un peu de malaise céphalique (particulièrement une sensation de lourdeur), à des bouffées de chaleur vers la tête, à quelques teintements ou bourdonnements d'oreille, à un peu de tendance au sommeil; ces symptômes se dissipent promptement, mais pour se reproduire à des intervalles plus ou moins éloignés ; ils constituent plutôt l'imminence congestive que la congestion elle-même ; ils augmentent en se répétant, et il s'y joint; à un moment donné, des troubles plus accentués ; les yeux voient comme des étincelles et sont pris d'éblouissement ; un état vertigineux s'empare du malade; les objets tournent autour de lui; le sol semble se dérober sous Fes pas, et s'il est debout, il s'accroche à l'objet le plus voisin pour éviter une chute qui lui paraît imminente. Puis, à un degré plus élevé, les phénomènes vertigineux entraînent la perte complète de l'équilibre ; la chute a lieu, mais le malade se relève de lui-même rapidement, ne conservant qu'une émotion plus ou moins vive de ce qui vient de se passer en lui : à part la légère et rapide obnubilation qui constitue le vertige, l'intelligence est demeurée nette et entière ; le malade a la conscience et le souvenir de tout ce qu'il a éprouvé; c'est là, à proprement parler, le vertige congestif.

Telle est la congestion prodromique, prélude obligé des déterminations morbides confirmées, qui con-

sti tuent le ramollissement ; elle a donc essentiellement pour expression des phénomènes vertigineux, soit seuls, soit accompagnés de perte de l'équilibre, avec ou sans chute, mais sans perte de la conscience. Ce dernier fait est capital, et nos observations rétablissent de la façon la plus formelle et la plus con~ stante. Dans sa sphère, ce résultat apporte une pleine confirmation aux réserves du professeur Trousseau, touchant le caractère apoplectiforme de la congestion cérébrale (1); mais, est-ce à dire, pour cela, que, comme le veut aussi l'éminent professeur, Yépilepsie soit uniquement en cause dans ces conditions? S'il s'agissait réellement, en ce cas, du vertige épileptigue, il n'est pas, on le voit, un seul vieillard, en immirience de ramollissement, qui ne fiftt tributaire de l'épilepsie ; et celle-ci (ressortirait nosologiquement elle-même au ramollissement.

Une pareille assertion ne peut évidemment se soutenir; et nous verrons bientôt qu'elle n'est pas justifiée davantage par l'existence réelle, à une période plus avancée de la maladie, de phénomènes dont la nature convulsive pourrait facilement en imposer (2).

(i) Trousseau, Clinique médicale de VHôteUJHeu, t. II. p. 182.

(2) Pour apprécier sainement ce point de nosologie, il est indispensable de poser la question autrement qu'elle a été posée et d'établir quelques distinctions trop négligées : La congestion cérébrale vraie peut-elle donner lieu à des symptômes apoplectiforme* etconvulsifs? Voilà, ce nous semble, la question à résoudre. Or, cette solution est fournie, sans équivoque, par les faits, à la condition de mettre les faits à leur place. En restant dans les limites du débat et ne considérant que les cas de congestion primitive y il est

$et RÉSUMÉ 8YMPT0MATIQUE.

Quoi qu'il en soit, avec l'apparition de phénomènes confirmé» du côté de la motilité volontaire, commencent les incertitudes et les difficultés d'une parfaite délimitation. Il paraît difficile, en effet, de concilier Texistenoe d'une paralysie réelle et par* tielle avec un simple état oongestif comme générateur unique. Cependant, chez le vieillard, dans les conditions organiques que nous avons essayé de déterminer, il est possible et même fréquent de voir un état paralytique réel se produire à la suite de phénomènes cérébraux, qui ne semblent point dépasser le niveau de la congestion ; mais il importe de ne pas s'en laisser imposer, à cet égttrd, par la simple rémission des symptômes paralytiques,

incontestable que celle-ci peut avoir pour expression symptoma» tique des phénomènes apoplectiformes et convulsifs, mais cela dans des cas spéciaux qui rassortissent à la pathologie mentale ; il est permis d'affirmer, par exemple, que cette forme symptomatiquo de la congestion est la règle dans la 'paralysie générale : le fait a été mis d'ailleurs hors de doute dans la discussion de l'Académie de médecine (1861) par les discours de Baillarger, les judicieuses remarques de Tardieu, leslcommunicatlons de Moreau (de Tours), de Billod, de Marcé, etc. Ajoutons que, dans ces conditions bien déterminées, les phénomènes convulsifs sont le plus souvent èpileptiformes, sans que l'on soit pour cela autorisé à dire qu'il s'agit d'épilepsie. Enfin, nous rappellerons que, chez les enfants en basâge, la symptomatologie de la congestion cérébrale revêt aussi fréquemment la forme convulsive en dehors de l'épilepsie proprement dite.

Baillarger, Bulletin de V Académie de médecine, 1861, t. XXVI, p. 285.

Moreau (de Tours), Billod, Marcé, Union médicale, 1861, p. 171, 210, 216.

ce à quoi l'on est fort exposé en perdant de vue le malade. La paralysie, en effet, semble disparaître en même temps que la plupart des autres troubles fonctionnels; en réalité, elle ne disparaît pas, elle s'atténue; il est faoile de s'assurer, en suivant le malade, que même longtemps après cette attaque, un affaiblissement marqué de la motilité persiste dans les parties qui en avaient été affectées ; des altérations semblables peuvent se produire un plus ou moins grand nombre de fois, selon la fréquence et l'intensité des accidents. D'un autre côté, nous avons vu| comment les phénomènes intercurrents de congestion secondaire imprimaient une aggravation plus ou moins marquée aux accidents paralytiques précédents.

Si donc il est permis d'attribuer la paralysie motrice à la sphère symptomatique de la congestion cérébrale, ce ne peut être qu'à la condition de ne point séparer cette dernière, dans ses déterminations primitives ou secondaires, de l'affection protopathique, c'est-à-dire du ramollissement, dont elle constitue, en définitive, le processus.

C'est pareillement à la période des manifestations secondaires qu'il convient de rapporter la forme convuîsive de la congestion encéphalique; nous avons insisté sur les accidents qui la caractérisent ; et, pas plus que les phénomènes vertigineux que nous avons vus constituer l'élément symptomatique essentiel de la congestion prodromique, ces accidents ne sauraient être considérés, sans une

confusion palpable, comme une expression de l'épilepsie proprement dite.

Enfin, parmi les manifestations symptomatiques de la congestion cérébrale liée au ramollissement, il faut compter le délire, partiel ou généralisé, et s'offrant parfois avec une telle prédominance, qu'il pourrait légitimement constituer une forme symptomatique. Nous avons vu ce délire présenter diverses variétés, que rattachent, cependant, ainsi que nous allons le voir, un lien commun: tantôt, c'est une manifestation délirante ambitieuse, dont le principal caractère est d'être très-passagère; tantôt, c'est de la manie avec agitation et incohérence; d'autres fois, c'est un délire impulsif, impliquant les actes de la locomotion (délire d'action) ; enfin, une mélancolie dépressive, avec ou sans stupeur, se traduisant, dans quelques cas, par l'impulsion au suicide. Ces formes délirantes ont été étudiées précédemment sur le terrain des faits ; il ne sera pas, néanmoins, sans importance, ni peut-être sans intérêt , de revenir, en quelques mots, sur ces troubles considérés dans leur ensemble, dans le but principal de faire ressortir les modifications qui leur sont imprimées par les conditions d'âge.

§ 2. — Tout d'abord, il est facilede voir que, quelles qu'en soient la forme et la variété, ces troubles intellectuels appartiennent à un même groupe de manifestations fonctionnelles, et qu'ils sont sous la

dépendance du même processus : cette homogénéité ^pathogénique, si Ton peut ainsi dire, n'est point détruite par les alternatives $ exaltation et de dépression qui caractérisent tour à tour ces manifestations, car ce n'est là qu'une modalité symptomatique exprimant un contraste et non une diversité absolue. Mais ce qui constitue essentiellement le lien de ces délires, c'est l'état d'affaiblissement intellectuel qui les domine et qui leur imprime, pour ainsi dire, son cachet.

Les délires dont il s'agit sont, en effet, comme le reflet des atteintes successives subies par les facultés intellectuelles, et ils en expriment le niveau ; aussi les voit-on se mouvoir, en leur expression, dans le cercle plus ou moins étroit auquel se trouve réduit l'intellect du vieillard : ce sont, ou bien les rares éclairs d'une volonté qui s'éteint, se traduisant par les éclats d'une manie passagère ; ou bien des lambeaux décousus de souvenirs ou d'idées servant d'aliment à des délires partiels, dont la systématisation éphémère fait rapidement place à l'absurdité et à l'incohérence qui préludent à la démence confirmée.

Le délire vient-il à revêtir la forme ambitieuse^ il reste habituellement contenu dans des limites peu étendues; les fausses convictions qui le constituent naissent d'une ambition, pour ainsi dire, modeste ; elle ne vise pas aux richesses immenses, aux vastes accaparements, elle ne s'affuble guère d'honneurs ou de titres suprêmes. Si , parfois , dans ces con-

ditions , le vieillard va jusqu'à s'attribuer des possessions princières et quelques millions (voy. notre obs. LXII, p. 273), plus souvent il affiche des prétentions plus modérées, dont le chiffre ou le taux reste même indéterminé : il est riche, et cela lui suffit. En outre, cette forme délirante n'est pai durable, à moins qu'elle ne tende, ce qui est rare, à une véritable systématisation, et qu'elle ne participe de la monomanie (obs, LXIII) ; on s'explique d'ailleurs facilement Y instantanéité qui la caractérise, d'un côté par les accidents concomitants et subits qui coupent court auxjmanifestations délirantes, en imprimant à la maladie une aggravation croissante; d'un autre côté, par les progrès de l'affaiblissement intellectuel, qui soustrait incessamment au délire son aliment psychique.

Les choses ne se passent pas différemment pour la forme maniaque proprement dite ; les grandes excitations, les violents éclats n'y sont guère de mise ; et , bien que dans quelques cas , on voie se produire à la période congestive un accès de manie véritablement orageuse '(obs. LXIV, LXV) , ce ne sont point les allures qu'affecte habituellement ce délire; il s'exprime plutôt par une agitation sans grand fracas, ou du moins ne dépassant pas certaines limites, bien que douée d'une incessante activité et marquée au coin de l'incohérence : c'est cette irrésistible impulsion à agir sur place ou dans une sphère peu éloignée, cette façon de manie re* muante, que nous avons déjà décrite* tous le hom dé

TROUBLES DE i/lNTELLIGENCE. 367

délire (faction ou délire d'activité locomotrice; l'incohérence des discours et l'accomplissement inconscient des fonctions végétatives, qui raccompagnent presque toujours, décèlent encore ici l'influence sur le processus morbide de l'état de démence plus ou moins avancée.

A l'opposé de ces manifestations dont la caractéristique est Y excitation, quel qu'en soit le niveau, se montrent les états mélancoliques ethypochondriagues. Cette mélancolie, nous l'avons vu, se traduit essentiellement parla dépression et Y apathie: une indifférence profonde ; l'oubli soit involontaire, soit calculé (se produisant , dans ce dernier cas, par un refus obstiné) , de satisfaire aux premières nécessités ; le défaut d'attention et un mutisme plus ou moins complet tenant non-seulement aux difficultés ou à l'impossibilité d'articuler les mots ou à l'amnésie verbale, mais aussi au manque d'initiative volontaire et à l'espèce d'indécision qui en résulte, etc. ; tels sont les principaux phénomènes par lesquels s'exprime cette situation morbide; à son plus haut degTé, cet état touche parfois à la stupeur, et nous avons essayé d'apprécier la part qui revient aux épanchements séreux, à l'infiltration œdémateuse de la pie-mère et du tissu cérébral lui-même, dans la détermination de ces phénomènes symptomatiques.

Dans la genèse de certains de ces phénomènes, il importe de tenir compte de l'influence des modifications que subissent* dans ces circonstances, les

368 RÉSUMÉ SYMPTOMÀTIQUE.

sensations internes , notamment celles qui constituent la faim, la soif, etc. On conçoit sans peine que ces sensations atténuées et émoussées laissentindifférentes et muettes les manifestations volontaires qui sont à leur service ; par ces mêmes modifications de la sensibilité interne s'expliquent, d'un autre côté, l'impossibilité d'une appréciation exacte des besoins satisfaits, partant le défaut de mesure dans l'absorption des aliments et les indigestions qui en sont si fréquemment la suite. Telle est encore l'origine de certains états hypochondriaques se traduisant par des convictions plus ou moins absurdes, comme celles de croire que le pharynx est obstrué et imperméable , que l'estomac n'existe plus , que l'anus est bouché, etc. Nous avons observé un vieillard en voie de ramollissement , dont il serait superflu de rapporter ici l'histoire complète, qui a longtemps nourri la conviction intime qu'il avait l'anus obstrué par un morceau de bois ; or, une constipation des plus opiniâtres due à l'inertie des fonctions intestinales, alimentait évidemment cette absurde croyance.

Quoi qu'il en soit, la forme lypémaniaque dont il s'agît n'est pas incompatible , nous l'avons vu, avec l'impulsion au suicide, et cette impulsion est certainement le fait d'une excitation intercurrente et passagère ; mais les moyens de réalisation répondent en quelque sorte à l'intensité de l'entraînement; rarement le but est atteint d'emblée; les tentatives avortées se renouvellent un plus ou

moins grand nombre de fois : tantôt c'est un essai de pendaison mal élaboré ; tantôt une tentative d'asphyxie qui n'aboutit pas ; d'autres fois, un attentat à la vie avec un mauvais couteau (voy. p. 292) ; presque toujours enfin on voit la faiblesse et l'insuffisance de l'accomplissement au service de l'idée impulsive.

Cependant la réalisation a lieu quelquefois, et alors des circonstances favorables sont venues en aide à la conception morbide. Tel est le cas des deux vieillards dont nous avons dit un mot (p. 291) et auxquels la hauteur de deux étages s'était offerte, en quelque sorte, comme une occasion efficace de réaliser leurs idées de suicide.

Nous avons vu combien rare était l'hallucination véritable en dehors d'une influence intercurrente comme celle de l'alcoolisme ; et nous avons montré comment il était possible d'expliquer cette rareté par les conditions organiques dont les sens spéciaux sont alors le siège; aussi ne voit-on guère éclater, en ce cas, les grands délires de persécution qu'alimentent habituellement les hallucinations de la vue et surtout celles de l'ouïe.

Ce n'est pas que les idées de persécution imaginaire fassent totalement défaut chez le vieillard dans les circonstances dont il s'agit ; mais elles ont plutôt leur source dans les modifications que l'élément affectif subit parallèlement à celles de l'intelligence et de la sensibilité : emportée dans ce naufrage général de l'être moral, les sentiments affectifs font

placé à un profond ég^oïsme, et c'est lui qui préside à ees manifestations délirantes , dont le thème est dè$ plus monotones : ce sont des plaintes et des accusations surannées qui ont pour constant et unique objet les préoccupations du moi. À les entendre, les malades dont il est question sont délaissés et abandonnés par leurs proches; ils ont été dépouillés de tout ce qui pourrait constituer leur bien-être ; les soins les plus nécessaires à leur état leur sont impitoyablement refusés; on les laisse mourir de fttim; une pareille existence n'est plus supportable, mieux vaudrait cent fois en être débarrassé... Or, ce désir de mourir n'est pas sincère , et personne n'aspire plus à vivre que le vieillard dont les plaintes incessantes semblent exprimer le contraire.

Et* somme, tous >oes états morbides de l'ordre psychique, dont il serait facile d'amplifier la description, portent, commet le voit, l'empreinte de kt déchéance intellectuelle et morale au sein de laquelle ils ont, pour ainsi dire, pris naissance; ils décèlent, dans leur manière d'être, les conditions organiques qui président à leur développement, conditions que nous nous sommes efforcé de mettre en relief et sur lesquelles nous aurons encore à revenir; en un mot, ils ressortissent, dans la sphère de la pathologie mentale, à ce que nous appellerons, avec notre savant maître le D p Lasègue* la folie organique (i).

(1) Cette désignation est employé* par opposition à celte dt? folié

Sans doute, au début de l'affection, et encore à la limite de l'état physiologique, l'influence de l'organisation morale individuelle, ou mieux du tempérament moral, comme on Ta dit, peut se refléter dafts les manifestations délirantes, et la folie fonctionnelle être encore en jeu : nous pourrions en produire ici même quelques exemples s'il n'était temps de nous borner dans cette étude ; mais les progrès du travail morbide et des désorganisations locales qu'il engendre ne tardent pas à amener la prédominance des états organiques, et tout cet ordre de phénomènes se brode, en définitive, sur un fond commun de démence qui relève de la destruction successive du foyer organique de l'intelligence et de la volonté.

Nous ne décrirons pas ici la démence confirmée avec tous les détails symptomatiques qui s'y rattachent; nous n'aurions qu'à reproduire le tableau bien connu de la dégradation physique et intellectuelle à son dernier degré. Il importait surtout de montrer, dans sa réalité, le processus qui dans cet ordre de phénomènes, appartient à l'affection dont nous poursuivons l'étude ; or, ce processus ressort clairement, si je ne m'abuse, de tout ce qui précède ; il est essentiellement dominé par les conditions

fonctionnelle, qui signifie un simple trouble de fonction sans altération organique saisissable; bien que critiquable, peut-être dans les termes, cette distinction est excellente au fond, en ce qu'elle exprime surtout l'influence des conditions individuelles sur la forme du délire, en dehors des conditions organiques.

dàge et par les modifications organiques qui en sont le résultat ; en cela, ce processus est spécial, et, bien que, considérés individuellement ou dans leur ensemble , les phénomènes qui la constituent puissent se manifester dans d'autres conditions d'âge et de détermination morbide, ce serait une erreur grave d'en faire une caractéristique symptomatique générale. C'est donc bien à tort que sous la désignation commune de démence sentie, on a réuni des faits d'affections organiques cérébrales pouvant appartenir à des sujets de tout âge; il y a là une contradiction flagrante, et nous nous expliquons difficilement qu'un esprit aussi judicieux que Marcé ait pu s'y laisser allet* (1).

(!) Marcé, op. cit. Passim.