ARTICLE PREMIER

Le ramollissement spontané du cerveau estait une inflammation ?

Avant de passer en revue les divers argument invoqués à l'appui de cette doctrine, il nous fan faire une remarque qui nous paraît avoir une im portance capitale dans la question : c'est que Toi n'a pas suffisamment tenu compte de la spontanéil ou de la non-spontanéité de la maladie qui nou occupe. Sans doute beaucoup d'auteurs ont dil d'une manière plus ou moins générale ou évasive que le traumatisme, par exemple, devait apporte certaines modifications dans la manière d'être c l'évolution du travail morbide. L'on accorde, ei passant, que « la nature inflammatoire des altéra tions locales qui se forment si fréquemment ai sein de la substance cérébrale, à la suite des coup et des chutes qui ont ébranlé violemment Tencé phale, a été beaucoup moins contestée, et est, ei

réalité, moins contestable, que celle des ramollissements locaux spontanés » (Calmeil). — Quelques auteurs même, auxquels nous aurons à rendre pleinement justice, ont fait de louables efforts pour opérer une si logique séparation entre les cas à la détermination desquels préside une cause tout accidentelle, et ceux dont la détermination doit être uniquement cherchée dans l'individu même, c'est-à-dire dans les conditions physiologiques de son organisme. Mais on n'y a pas, selon nous, suffisamment insisté; car sur cette distinction repose toute discussion véritablement efficace, et toute possibilité de «débrouiller, ainsi que le disait, il y a huit ans, un homme compétent dans la matière, l'espèce de petit chaos dans lequel les travaux de quelques hommes éminents n ont pu nous empêcher de tomber » (Kochoux).

En effet, il ne saurait être douteux pour quiconque veut bien y réfléchir un instant, que l'intervention d'un traumatisme, c'est-à-dire «d'une de ces uauses qui attaquent violemment, et, en quelque sorte, à main armée, la structure des organes,» n'ait sur le siégpe, la marche et la nature même des déterminations morbides, une influence toute différente de celle qu'exerce une cause non de provenance extérieure, agissant spontanément, d'une manière lente, progressive, ayant sa source, en un mot, dans de pures modifications organiques. Bien plus, il ne suffit pas, pensons-nous, que la cause soit seulement extérieure, accidentelle ou trnuma-

140 PATHOGENIE.

tique, pour que de réelles et profondes modifications soient imprimées au travail pathologique, elles peuvent aussi se manifester, ces modifications, soùs Tinfluence d'un état morbide préexistant ou primitif, lequel devient alors cause efficiente de celui qu'il provoque. Dans ce cas l'homme malade exerce sur lui-même une véritable action pathogénique, et telle est la source non-seulement des maladies dites secondaires ou consécutives, mais même de celles développées, comme on l'a dit, par sympathie.

Mais, lorsqu'à ces conditions étiologiques vient s'en ajouter une autre, qui d'ailleurs leur est presque toujours corrélative, celle de Yâge, bien plus grande et bien plus remarquable est la diversité des influences exercées sur la physionomie de la maladie et les désordres an atomiques qui la constituent.

Nous ne comprenons pas, en vérité, que ce principe de pathologie générale ait pu être aussi hautement méconnu qu'il l'a été par des auteurs qui cependant ont consacré leur temps et un talent incontestable à l'étude des maladies spéciales à tel ou tel âge : c'est ainsi, par exemple, que dans une monographie des plus étendues sur les maladies des vieillards, nous trouvons, dans un chapitre spécial, l'assertion suivante :

« Que les manifestations et la marche de la maladie prennent aux diverses époques de la vie une physionomie un peu différente, rien de plus naturel;

mais le ramollissement ne diffère pas plus que la pneumonie d'un âge à un autre » (1).

Et cependant, qu'on lise les belles considérations générales auxquelles s'est livré le même auteur dans l'introduction du même ouvrage, et Ton verra combien il lui a été difficile de se soustraire à l'empire de vérités physiologiques et pathologiques, qu'il a su, au contraire, faire ressortir en imprimant au sujet toute la haute portée philosophique dont il est susceptible ; et pour prendre, dans ce chapitre remarquable, un exemple au hasard, que l'on compare aux lignes que nous venons de citer le langage suivant : « Nous ferons remarquer d'abord que sous le rapport de l'influence exercée sur la pathologie des âges par les conditions organiques <jui leur appartiennent, X enfance et la vieillesse méditent une attention à peu près exclusive. Ce n'est g*uère qu'à ces deux périodes de la vie, en effet, que 1 " on peut reconnaître des conditions organiques particulières et en rapport avec telle ou telle aptitude ^morbide spéciale» (2).

Comment concilier de pareilles contradictions,

*^i ce n'est en admettant qu'elles ont pour motif le

fc>esoin d'une cause ? — Mais, n'anticipons pas sur

Vin point de discussion que nous aurons à aborder

Y)ientôt en détail.

Du reste, les autorités, et des autorités puissantes, ne manquent pas pour appuyer notre manière de

(1) Durand-Fa rdel, Traite des maladies des vieillards, p. 169.

(2) Durand-Fardel, loc, cit., p. xxxin. Introduction.

142 PATHOGBNIE.

voir en cette matière. Nous aurons le soin de les invoquer en temps et lieu. Mais, qu'il nous soit permis de relever, dès à présent, en raison de leur opportunité, quelques considérations empruntées à l'un des plus récents traités de pathologie générale ; elles expriment infiniment mieux que nous ne le saurions faire, et surtout avec plus d'autorité, le fait et les distinctions que nous cherchons à établir :

« La pathologie des vieillards est caractérisée spécialement par des maladies dont le développement s'explique par les modifications de structure et de fonction qu'amènent les progrès de Tâge ; le champ de la circulation capillaire surtout se restreint chaque jour davantage ; les vaisseaux capillaires s'oblitèrent ou subissent d'autres altérations... A cette cause et à d'autres encore tiennent la réfrigération facile, la mortification des parties périphériques, l'atrophie de presque tous les tissus et en particulier des muscles et des poumons (emphysème sénile); l'ossification et la fragilité des artères, d'où Y hêmorrhagie et le ramollissement cérébral» (1).

On peut opposer à ce tableau celui des conditions physiologiques de l'âge, de la puberté et de l'âge adulte, dominés par une activité, une espèce de surexcitation normale de toutes les fonctions, et l'absence habituelle de modifications organiques dans la structure des tissus.

(1) Monnerct, Pathologie générale, 1. 111, p. 821,

Ailleurs, le même auteur dit encore et d'une manière plus afférente au sujet qui nous occupe : «... Nous croyons que c'est à tort que Ton a voulu confondre avec cette affection (ramollissement chez le vieillard) les ramollissements de nature inflammatoire qui sévissent sur des sujets dans la force de l'âge, les ramollissements des parties centrales qui accompagnent l'hydrocéphale aiguë chez l'enfant (Abercrombie), les ramollissements hémorrhagiques, etc... »(1).

Ces quelques considérations générales, auxquelles il serait facile de donner plus d'extension si besoin était, suffisent, nous l'espérons, pour montrer combien il importe de tenir compte de certaines conditions étiologiques pour entreprendre , avec fruit, l'étude pathogénique des maladies en général, et de celle qui nous occupe en particulier.

Ainsi, conditions de détermination secondaire et de détermination primitive du ramollissement cérébral, telle est la donnée d'une première et indispensable distinction. Le ramollissement primitif lui-même peut être soumis , en son développement , a, deux ordres d'influences : 1° conditions organiques ou de développement spontané ; 2° conditions d'éventualité ou de traumastisme {ramollissement accidentel, non spontané).

C'est sur ces bases que doit s'appuyer la discussion de la plupart des faits qui ont été produits et

(1) Monneret, Compendium de médecine , art. Ramollissement.

144 PATHOUEXIE.

groupés en vue de montrer que l'influence de l'âge sur les déterminations du ramollissement du cerveau est nulle ou insignifiante. Ces faits ont tellement pris droit de cité dans la science, ils constituent, aux yeux du plus grand nombre des pathologistes, une démonstration tellement irréfutable, qu'il nous a paru nécessaire de les reprendre individuellement et de les soumettre à un examen complet. C'est là , nous le savons mieux que personne puisque nous l'avons accompli, un travail long 1 et fastidieux ; mais il était indispensable pour détruire un préjugé scientifique d'autant plus enraciné que ce préjugé porte le masque respectable de l'observation directe.

Toutefois, que le lecteur se rassure ; pour arriver aux conclusions , il n'aura pas, nous l'espérons, à dépenser la plus minime fraction de la patience et de l'attention qu'ont exigées de nous l'étude et l'analyse de plusieurs centaines d'observations que d'autres n'ont fait que compter.

§ 1 er . Examen des arguments tirés de la statistique.

Si nous nous occupons, en premier lieu, de ce sujet, c'est qu'on a fait des conditions d'âge un grand argument pour ou contre l'une des deux principales doctrines pathogéniques (doctrine inflammatoire, doctrine organique); et de fait, ce n'est pas chose indifférente à la question que de savoir si. réellement, la détermination du ramol-

lissement cérébral spontané est sous la dépendance des progrès de l'âge. Or, on a dit : Le ramollissement du cerveau n'est pas une maladie particulière à la vieillesse, car on le rencontre à tous les âges; deux auteurs surtout, Andral et Durand- Fardel, ont cherché à démontrer cette proposition par des chiffres. Nous allons voir quelle est la valeur réelle de cette démonstration numérique. Mais, auparavant, aux observations préalables que nous avons consignées au commencement de ce chapitre, qu'il nous soit permis d'ajouter ici la remarque suivante : À-t-on songé à fixer les données sur lesquelles il faudrait s'appuyer pour établir les véritables limites d'âge qui confèrent à un malade le titre de vieillard ? Nous accordons que ce n'est pas là chose facile; mais, alors, comment établir une statistique, quand l'élément qui doit lui servir de base n'est pas même déterminé? Quoi qu'il eiv soit, nous ferons, à cet égard, et au point de vue de la statistique pure, toutes les concessions possibles.

Or, d'une part, le professeur Andral a rassemblé environ 160 cas de ramollissement sous le rapport de l'âge; et de son côté, Durand-Fardel a compté, au même point de vue, 84 observations, après avoir invoqué les résultats de la statistique d'Àndral. Les éléments de celle-ci, que nous examinerons tout d'abord, se composent, au dire de l'auteur luimême, de :

33 observations lui appartenant ; 40 — empruntées à Rostan;

36 — — à Lallemand ;

10 — — àBouillaud;

45 — tirées de divers recueils pé-

riodiques.

Nous regrettons que le professeur Andral n'ait pas plus explicitement signalé la source de ces 45 dernières observations, que, pour ce motif, nous serons forcé de négliger dans notre analyse. Toutefois, il est probable que la majeure partie de ces faits, sinon tous, doivent figurer dans les relevés de Durand-Fardel, car cet auteur a puisé à peu près à toutes les sources connues sur la matière; nous les retrouverons donc bientôt. Restent à analyser pour le moment :

1° 40 observations de Rostan. L'âge le plus inférieur, ou, si Ton veut, le moins avancé dans ces 40 observations, est 61 et 62 ans, et la moyenne est 73 ans environ (1). En vérité, ces 40 faits peuvent, à juste titre et sans contestation possible, être revendiqués en faveur de la vieillesse.

2° 36 de Lallemand. Voici ce que dit des observations de Lallemand un auteur dont le jugement, à cet égard, ne saurait être suspect, car il avait tout intérêt, pour les besoins de sa cause, à faire accepter leur authenticité dans ce sens : « Il ne faut pas

(I) Rostan, Traité du ramollissement, 40 observutions.

oublier (c'est Durand-Fardel qui parle) que Lallemand a recueilli ses observations sur des individus de tout âge, sur des enfants, et surtout sur des adultes ; que beaucoup sont relatives à des encéphalites suppuratives ou consécutives à des méningites purulentes; que quelques-unes sont traumatiques..^ toutes circonstances qui établissent de notables différences entre ces faits et ceux observés par M. Kostan et par moi » (1). Nous verrons bientôt, — pour le dire en passant, — que Durand-Fardel a un peu oublié cette remarque si juste, lorsqu'il a essayé d'établir une statistique à l'appui de sa doctrine.

Un peu plus loin, le même auteur ajoute plus sévèrement encore : « Il est incontestable que le livre du professeur Lallemand a été écrit sous l'influence d'idées théoriques très-arrêtées , qu'il n'a peut-être pas su assez bien accommoder aux faits» (2).

Une semblable déclaration, émanée de l'un des plus ardents défenseurs de la nature exclusivement inflammatoire du ramollissement cérébral et de son attribution à tous les âges, pourrait nous autoriser suffisamment à regarder, après lui, comme non avenus, dans la question qui nous occupe, les faits de Lallemand ; mais nous aurons recours à un procédé d'élimination un peu moins violent, que

[{) Durand-Fardel, Traité du ramollissement , p. 128. (2) M. id. % p. 129.

148 l'ATHOGENIE.

nous empruntons, d'ailleurs, ce qui lui donne plus d'autorité, aux auteurs du Compendium :

« Sur 43 malades observés par Lallemand, 3i avaient plus de 50 ans, et les autres (12) étaient âgés de 10 à 40 ans; mais, chose remarquable, chez tous les premiers, la maladie s'était déclarée spontanément, tandis que chez la totalité des seconds, elle n'était que consécutive et avait été déterminée par des violences extérieures, une inflammation de l'arachnoïde, du plexus brachial. »

Ainsi, en tenant compte des véritables conditions étiologiques, il est avéré que les individus chez lesquels la maladie s'est développée spontanément étaient fort âgés, et, h ce titre, leur nombre plaide en faveur de l'influence de l'âge.

3° 10 observations de Bouillaud.

Les remarques que nous avons faites précédemment sur les observations de Lallemand, relativement aux conditions étiologiques , s'appliquent d'autant mieux à celles de Bouillaud, que ce professeur lui en a emprunté un certain nombre reproduites dans son Traité de F encéphalite ; la plupart, en effet, ont pour causalité le traumatisme. Mais, au moins, Bouillaud s'est-il montré logique dans le choix de ses observations à l'appui de ce qu'il a voulu prouver ; car la plupart paraissent dûment se rapportera de véritables cas (ï inflammation de la pulpe cérébrale. Quant à la question de la pathogénie du ramollissement cérébral considéré en

général et comme maladie spontanée, réminent professeur Ta, dans un autre endroit de ses écrits (Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques), traité avec une extrême réserve; et, ainsi que l'a dit, à ce propos, Durand-Fardel : a Malgré ses tendances bien connues, M. Bouillaud s'est contenté d'exprimer la nécessité d'études plus complètes pour pouvoir décider de la nature de tous les ramollissements. »

Ainsi, en réalité, dans la statistique du professeur Aràdral, se trouvent groupés des chiffres qui ne sont point comparables dans ce qu'ils expriment, et, à ce titre, les faits de Bouillaud doivent en être retranchés, tout autant que ceux de Lallemand,

ïlestent les 33 observations appartenant à Andr*ol lui-même; voici comment peuvent être ré- Parties, relativement à l'âge, ces 33 observations :

il — à 60 ans et au-dessus.

4 — entre 50 et 60 ans.

3 — entre 40 et 50 ans.

Total. 24 — entre 60 et 80 ans.

Sur les 9 autres, nous en trouvons :

3 — entre 30 et 37 ans.

En tout. 33

150 PATHOUKXIK.

Les 17 cas afférents à l'âge de 60 ans et au-dessus peuvent être, pensons-nous, attribués de droit à la vieillesse, et par conséquent immédiatement éliminés. Peut-ôtre pourrait-on, avec presque autant de légitimité, revendiquer en faveur des influences de l'âge sur la détermination de la maladie, les 7 autres cas compris entre 40 et 60 ans, et surtout les 4 entre 50 et 60 ; mais examinons-les de plus près, ne fût-ce que pour chercher h déterminer les conditions qui paraissent conférer à telle ou telle limite d'âge une véritable valeur pathogénique.

Or, des 4 faits où les malades ont de 50 à 60 ans, le premier (obs. IV d'Andral) a pour objet un homme de 55 ans, ayant reçu une blessure à la tête pendant la campagne de Russie. Il est dit expressément que le ramollissement cérébral correspondait, dans son siège, h une dépression notable, trace de ladite blessure, de la largeur d'une pièce de 5 francs, et située à la partie inférieure du pariétal gauche. On ne saurait méconnaître un rapport de causalité entre l'affection encéphalique et le traumatisme antécédent, et, en conséquence, cette observation ne peut légitimement figurer à côté de celles de ramollissement spontané, bien que, nous le répétons, l'âge du sujet (55 ans) dût la faire rentrer, selon nous, dans la catégorie des ramollissements dits séniles.

Dans un second cas (obs. VII d'Amiral), il s'agit d'un homme de 53 ans, alïeelé d'aseite, d'ané-

vrysme de l'aorte, et chez lequel on a constaté, en même temps, la présence de dépôts calcaires dans toute l'aorte thoracique. En vérité, toutes les conditions physiologiques et pathologiques favorables au développement du ramollissement spontané se trouvent réunies chez ce sujet ; et certes, Ton ne peut dire qu'il s'agit ici d'un jeune homme. Il est fort probable que si les agents de la circulation cérébrale, et particulièrement de la circulation capillaire, eussent été examinés, on les eût trouvés le siège de lésions caractéristiques ; d'où il eût été permis de conclure qu'à 53 ans, comme à 60 et audessus, peuvent se produire les altérations qui président habituellement au développement du ramollissement spontané. Gela prouve, pour le dire en passant, combien a été mal posée la question qui nous occupe : au lieu de se demander, en effet, si le ramollissement, tel que nous l'envisageons, existe à tout âge, et de chercher la réponse dans des abstractions numériques, n'eût-il pas fallu rechercher quelles sont les influences réelles exercées par le progrès de l'âge sur la détermination de cette maladie? Il n'eût pas été impossible alors, ainsi que nous espérons le démontrer, d'arriver à cette conséquence contradictoire en apparence, très -logique au fond, savoir : que tel sujet, plus ou moins jeune, peut se trouver dans les véritables conditions du vieillard, relativement à l'existence d'un ramollissement cérébral. Mais, passons, et ne concluons, pour le moment, que de ce qui a été fait, et non de ce que Ton au-

rait dû faire. Quant à l'observation qui vient d'être l'objet de ces remarques, elle appartient bien aux cas de ramollissement spontané chez un sujet qui, par l'âge comme par les altérations dont il est le siège, mérite d'être placé dans le cadre de la sénilité.

Il en est de même du troisième fait (obs. XII d'Andral), qui a pour objet un homme de 55 ans. L'existence, chez lui, d'un ramollissement des deux hémisphères concomitant d'un ramollissement des parties centrales (couches optiques), le fait rentrer même parmi nos cas de coïncidence des lésions périphériques et des lésions centrales. Le délire qui a éclaté chez ce malade, loin d'exclure cette assimilation, ne fait que la corroborer ; mais il n'est pas sans importance de noter qu'il s'est manifesté en même temps chez lui une véritable roideur tétanique. Les roideurs ou contractures, d'ailleurs moins communes qu'on n'a paru le croire, dans le ramollissement spontané méritent bien rarement, par leur expression, l'épi thè te de tétaniques; ces phénomènes insolites sont, pour nous, l'indice d'une modification symptomatique que nous verrons se prononcer d'autant plus que nous aurons affaire à des sujets moins âgés.

Enfin, dans le quatrième cas (obs. XIV d'Andral), ayant trait à un homme de 53 ans, bien qu'il paraisse avoir existé un vrai foyer de ramollissement dans l'hémisphère cérébral droit, il est à remarquer qu'une hémorrhagie cérébrale a également éclaté

chez lui, et que définitivement il est mort d'une attaque d'apoplexie. Cette variation, si Ton peut ainsi dire, dans le travail morbide, ne fait que révéler davantage l'aptitude pathologique spéciale du sujet, aptitude à laquelle l'âge (53 ans) ne saurait assurément être étrangère ; notons, cependant, que l'altération dominante, dans ce cas, a été Y hémorrhagie.

Ainsi le résultat de l'analyse des trois derniers faits qui précèdent tend à démontrer, tout au moins, que les conditions pathogéniques du ramollissement cérébral spontané peuvent parfaitement se manifester à partir de l'âge de 50 ans. Quant au premier fait, il est déplacé dans la statistique à cause de son étiologie spéciale.

Passons aux trois cas qui concernent des sujets de 40 à 50 ans : Dans l'un (obs. II d'Andral), il s'agit d'un homme de 45 ans, porteur d'une affection chronique organique de C estomac et du foie (cancer) ; il est mort dans un état hectique des plus prononcés, et bien que l'autopsie ait révélé l'existence d'un ramollissement cérébral, il ne s'est pas manifesté, durant la vie du malade, de symptôme notable de cette affection; son évolution a été, en quelque sorte, latente. Nous retrouverons, dans le cours de cette analyse, des cas semblables à celui-ci. Or, peut-on méconnaître chez ce sujet l'existence de conditions particulières pour le développement de la maladie cérébrale, conditions toutes différentes de celles qui président à son invasion spontanée et

154 PÀTHOGÉNIE.

primitive, chez un homme d'une santé en apparence et relativement bonne, à part l'âge? Andral lui-môme a bien senti ces différences lorsque, comparant ce cas à l'un de ceux qui précèdent, il dit : u Voilà donc déjà deux cas qui, sous le rapport anatomique, doivent être distingués l'un de l'autre; dans le premier, le ramollissement est le seul élément morbide ; dans le second, un autre s'y ajoute : c'est un état d'anémie, c'est-à-dire un élément inverse de ceux qui constituent l'inflammation. «Dans le fait qui nous occupe, il y a plus qu'un état d'anémie : il existe un profond état cachectique constitué par la diathèse cancéreuse sévissant à la fois sur deux organes importants ; nous verrons bientôt que c'est là une condition très-efficace et presque fatale, à tout âge, de développement du ramollissement cérébral, à ce point que nous nous sommes cru autorisé à former des cas semblables une véritable catégorie nosologique. Quant à présent, il nous est permis, tout au moins, de les considérer comme non assimilables aux cas de ramollissement franchement et primitivement spontané, et c'est pourquoi la condition d'âge ne saurait avoir, dans la statistique, une valeur absolue.

Un second fait (obs. XIX d'Andral), et qui a pour sujet un homme de 47 ans, paraît bien appartenir au ramollissement spontané légitime; toutefois il n'est peut-être pas indifférent de remarquer qu'il s'agit, chez ce malade, d'un ramollissement généralisé do tout un hémisphère, et qu'une atrophie céré-

braFe paraît avoir existé antécédemment chez lui : « Ce qui nous frappa d'abord lorsque les parois du crâne eurent été enlevées, dit le narrateur de l'autopsie, ce fut la différence de volume des deux hémisphères, celui du côté gauche occupait un espace plus considérable que l'autre. » Il nous paraît difficile de mettre légitimement sur le compte d'un ramollissement, même inflammatoire, une augmentation de volume aussi frappante. Si, néanmoins, l'âge de 47 ans peut dûment constituer une exception dans les faits de ramollissement spontané chez [ le vieillard, il faut convenir que celle-ci en est une. Le troisième cas (obs. XXV d'Andral), afférent à ; un homme de 43 ans, chez lequel il y avait un ramollissement du corps strié et de la couche optique droits, nous semble devoir rentrer dans la j catégorie de ceux où une ou plusieurs affections primitives engendrent un état cachectique, et dont nous avons parlé plus haut. Ce malade, en effet, était atteint d'une affection tuberculeuse des testicules. Il avait une teinte jaune cachectique (jaunepaille); de plus, l'existence d'un anévrysme du coeur, « vraie poche anévrysmale dans le ventricule gauche, » constituerait, chez lui, une autre pi*édisposition puissante à la maladie cérébrale.

En résumé, sur 24 cas entre 40 et 80 ans :

17, de 60 à 80 ans, appartiennent de droit a la vieillesse ;

loG PATH0GKN1K.

1, à 55 ans, a pour cause un traumatisme, il n'est pas comparable ;

3, dont 2 à 53 ans et 1 à 55, méritent de rentrer dans les cas séniles ;

2, à 45 et 43 ans, présentent des conditions organiques particulières (cachexie organique) qui en font une catégorie à part (ramollissement secondaire) ;

1 seul, à 47 ans, constituerait une exception (non sans quelques restrictions, comme on Ta vu).

Donc, sur 21 cas entre 40 et 80 ans, un seul, à 47 ans, pourrait être regardé comme assimilable aux cas véritables de ramollissement spontané.

Nous arrivons actuellement aux 9 observations dans lesquelles la limite d'âge est comprise entre 17 et 30 ans. C'est ici surtout qu'il importe de rechercher avec soin si l'on a rapproché des choses comparables, en dehors des abstractions numériques.

Deux de ces faits présentent immédiatement des conditions étiologiques qui les excluent , sans réplique, ce nous semble, des cas légitimes de ramollissement spontané. Dans l'un (obs. XXIX d'Andral), il s'agit d'un jeune homme de 17 am % chez lequel fut rencontré, à l'autopsie, un ramollissement rouge de l'un des hémisphères; mais, de plus, l'on constata l'existence de tubercules dam les -poumons i dans les plèvres, le péritoine, le foie, la rate, les reins, et, notez-le bien, dans la pie-mère :

immédiatement au-dessous de la pie- mère injectée, rouge, et farcie de granulations tuberculeuses, la substance cérébrale présente un ramollissement d'un rouge-framboise, et Andral lui-même ajoute : « Ce fifrent eux, sans doute (les tubercules), qui devinrent la cause prédisposante de la maladie cérébrale à laquelle succomba ce jeune homme. » La cause a été, à coup sûr, plus que prédisposante, et ce qui précède est bien fait pour montrer combien il est nécessaire de tenir compte des conditions diverses du développement de la maladie pour arriver, par la statistique, à des conclusions logiques et acceptables.

Il en faut dire autant de l'obs. XXVIII (Andral) relative à un sujet de 19 ans, affecté de ramollissement rouge de l'un des hémisphères, et chez lequel les accidents cérébraux se sont développés peu de jours après une chute de cinq à six pieds de huteur; de plus, Ton note dans ce cas l'existence concomitante d'une hydrocéphale aiguë. En vérité, pour celui-ci, les motifs d'exclusion abondent. Il en reste 7, dont :

3 entre 30 et 37 ans ; 2 à 27 ans; 1 à 19 ans; 1 à 18 ans.

Bien que dans ces cas il n'existe pas de conditions étiologiques spéciales, l'on ne peut s'empêcher d'être frappé de l'irrégularité, de l'anomalie.

158 PÀTHOGENIE.

des manifestations symptomatiques et de la ma de la maladie cérébrale.

Ainsi, dans les obs. X (18 ans) et VIII (37 qui méritent d'être rapprochées, nous vo] l'affection se développer dans des conditions cachexie organique, peu différentes de celles lesquelles nous avons déjà insisté précédemm Dans l'obs. X, le malade, jeune homme de 18 \ meurt d'une gastro-entérite intense, à forme i namique, ave&eschare énorme au niveau du gi trochanter gauche. Les symptômes, avant la m ne permettaient pas de soupçonner une lésion encéj ligue; et cependant, il existait un ramollissen cérébral très-étendu, ayant détruit une gw partie (lobule antérieur) de l'hémisphère droit

De même dans l'obs. VIII, chez un sujet àg< 37 ans, il existait une gastro-entérite chrome avec diarrhée considérable et eschare au sacn Andral lui-même applique l'épithète à'anémiqw ramollissement qui affectait les lobes postérieui moyens du cerveau; et il note expressément l'unique symptôme du début a été une contrael partielle de 1 ou 2 doigts de la main.

Ces irrégularités dans la marche de l'affectioi révèlent bien plus encore dans l'obs. XXX, oi

(1) Les recherches récentes de Chedevergne (voy. sa t inaugurale, -1 864) fournissent la raison plausible de ces coi cations cérébrales dans la fièvre typhoïde, en montrant la lia intime qu'il y a entre les déterminations morbides multiples procèdent de cette affection et certaines altérations des membr et du tissu encéphaliques (péri-méningo-encéphalite).

s'agit d'une femme de 27 ans, ayant présenté des phénomènes alternatifs de délire, d'agitation, de coma. Voici en quels termes l'auteur lui-même fait remarquer les anomalies de ce cas : « Il faut admettre ici ou bien que le ramollissement d'une partie circonscrite du cerveau (corps strié seul) réagît sur le reste de l'organe, de manière à troubler l'intelligence, sans exercer son influence accoutumée sur les mouvements ; ou bien que le ramollissement ne fut que consécutif, et qu'il ne nous fut pas donné d'apprécier par l'anatomie la lésion préexistante qui produisit le délire; il est bien à regretter que nous ignorions le début même de la maladie. »

De cette observation doit être rapprochée la XIII e (Andral), dans laquelle il est dit : qu'un homme de 30 ans éprouva des phénomènes tétaniques qui allèrent jusqu'à Yemprosthotonos. En vérité, ce sont là des symptômes bien exceptionnels dans le ramollissement spontané légitime; ce qui n'est pas moins exceptionnel, c'est que le ramollissement intéressait la voûte à trois piliers, en même temps que la couche optique; si l'on ajoute qu'une grande quantité de têrosité était épanchée dans les ventricules, on reconnaîtra là toutes les conditions des ramollissements consécutifs à l'hydrocéphale ventriculaire.

Dans l'obs. XI relative à une femme de 27 ans, il a existé aussi de violentes convulsions des deux côtés, et les phénomènes sont qualifiés de symptômes graves de congestion ; cependant il y avait un double ramollissement; or, les violentes convulsions ne

160 l'ATIHHiEMK.

sont pas communes dans le ramollissement spontané proprement dit, et sans entrer, à ce sujet, dans des détails dont ia place n'est pas ici, qirtl nous suffise de faire remarquer que, par exemple, dans les 21 observations d'Andral afférentes à des sujets de 50 à 80 ans, une seule fois se trouve noté un état convulsif et cataleptiforme chez un homme de 77 ans.

Quoi qu'il en soit, des deux observations qu'il nous reste à analyser, l'une, obs. XXXI (32 ans), offre quelques particularités qui, si elles n'autorisent pas un doute complet relativement à sa légitimité comme cas de ramollissement spontané, j méritent au moins d'être signalées. Parmi les symptômes se trouvent notés des troubles progressifs de l'intelligence se terminant par un délire complet, de l'hémiplégie, et tout à fait à la fin de la cor*-" tracture des membres paralysés. Ajoutez « qu'^ v venait de subir un traitement antisyphilitique lors — ' qu'on s'aperçut d'un affaiblissement intellectuel... ^

Enfin, dans le dernier cas, obs. XVI (19 ans), ^^ part une violente contracture qui ne saurait consti-*^ tuer un motif suffisant d'exclusion, nous ne trouvons rien, ni dans les conditions étiologiques, ni dans les manifestations symptomatiques qui puisse expliquer l'exceptionnalité de l'affection à cet âge : ramollissement de l'extrémité antérieure de l'un des hémisphères. Sur 7 cas, de 18 à 37 ans, ce serait donc là le seul qui ne présenterait ni dans . les symptômes, ni dans les conditions éliologiques,

ni dans l'état anatomique des parties examinées à Yœil nu, une suffisante raison d'être exclu de la statistique telle qu'elle est conçue et présentée.

En somme, sur 33 observations appartenant à Andral, deux seulement (l'une à 47 ans, obs. XIX, l'autre à 19 ans, obs. XVI) sembleraient pouvoir, sans objection saisissable, être assimilées aux cas légitimes dé ramollissement spontané chez le vieillard.

Cette concession, toutefois, ne sera que provisoire, car nous aurons plus tard à discuter ces faits à un autre point de vue et en les soumettant au critérium d'un autre ordre d'arguments (preuves empruntées à l'anatomie pathologique). Nous n'examinons, en ce moment, que la statistique en elle-même.

D'ailleurs, nous voulons êlre juste, et notre intention formelle est de ne pas montrer un parti pris qui n'est nullement en nous. Dans les 17 cas dont les limites d'âge (60 ans et au-dessus) paraissent ne pouvoir permettre aucune discussion, il en est quelques-uns qui ne sauraient figurer, même à ce titre, dans la statistique; peut-on, par exemple, et malgré l'âge (69 et 68 ans), regarder comme des cas de ramollissement spontané les observations XXI et XXVII, dans lesquelles les sujets ont tenté de se détruire en inspirant de la vapeur de charbon? Chez le premier malade, une céphalalgie intense s'est déclarée à la suite de cette tentative ; un mois après, il y a eu perte subite de

162 PATHOGENIE.

connaissance et du mouvement, et mort vingt heures après ; chez le second , asphyxie par la vapeur de charbon, après une diatribe contre le gouvernement. Sans doute, ces individus se trouvaient, par leur âge, dans les conditions organiques, s'il en existe (ce que nous verrons bientôt), du développement d'un ramollissement cérébral, et l'accident dont il s'agit a pu n'être qu'une cause adjuvante, mais encore faut-il en tenir compte à ce point de vue ; car, si l'accident se fût produit chez un jeune sujet, on n'eût pas été en droit de regarder le cas comme une exception à la détermination spontanée de la maladie chez le vieillard. En bonne logique, ceci prouve uniquement, si je ne m'abuse, que le même effet morbide peut être produit par la même cause accidentelle chez le vieillard comme che» l'adulte et le jeune "homme, à la prédisposition près.

De même , les observations III (71 ans) , VI (78 ans), XX (66 ans), nous paraissent, même chez le vieillard, devoir former, au moins, une catégorie à part, car, dans tous ces cas, nous trouvons l'existence concomitante d'une affection chronique organique et d'une cachexie consécutives :

Dans la première : « des produits cancéreux développés dans les plèvres, le mésentère, le foie, le pancréas, l'un des reins ; dans la deuxième : une phthisie pulmonaire tuberculeuse avec marasme extrême ; dans la troisième : un cancer de l'estomac. »

Arrivons maintenant à la statistique de Durand- Fardel. Elle mérite d'autant plus toute notre attention que le but que s'est proposé cet auteur, en l'établissant, se trouve très-explicitement exprimé par les paroles qui suivent : « S'il nous a été facile, à l'aide de quelques relevés, de réduire à sa juste valeur le rôle attribué à l'ossification des vaisseaux encéphaliques (1), il ne le sera pas moins de faire justice de cette autre idée que le ramollissement cérébral serait une affection toute spéciale dépendant des progrès de l'âge, résultat de la diminution de la nutrition de cet organe, une destruction sénile, etc. » (2).

Durand-Fardel s'appuie sur un total de 84 observations tirées, dit-il, de son Traité du ramollissement; mais, dans celui-ci, 55 observations seulement sont employées au même objet, à la même démonstration. Comme ces observations ne sont pas individuellement indiquées, nous avons été, tout d'abord, très-embarrassé pour les soumettre nousniême à l'analyse ; mais nous nous sommes bientôt avisé, sauf à nous donner un peu plus de peine, de prendre le total des observations relatées dans ledit traité, bien convaincu que de la sorte, aucune ne pourrait nous échapper ; en d'autres termes, prenant le tout, nous étions sûr de la partie. Or, ce total est de 128 cas; mais sur ce nombre, il s'en trouve plusieurs empruntées à Rostan et Andral,

(i) Nous aurons aussi à examiner bientôt cette question iî) Op. cit.. page 469.

«»t qu'il faut immédiatement retrancher, car elles feraient ici double emploi, puisqu'elles viennent d'être analysées. Il s'en rencontre aussi qui, par leur nature même, ne doivent pas entrer en ligne de compte. Voici donc les éliminations préalables qu'il est urgent de faire :

Appartenant à Rostan et Andral. 44 cas.

Se rapportant à la congestion

cérébrale 9 —

Infiltration sanguine sans altération de consistance 2 —

Relatifs au traitement de la maladie, sans autopsie 2 —

En tout. 24 cas.

Restent 404 faits, en apparence légitimes , sur lesquels, du moins, peut porter l'analyse.

Sur ces 104 cas, il y en a 75 de 60 à 80 ans et a**dessus, qui,^ en conséquence, sont éliminables d e droit, comme étant bien dans les conditions d'u** e sénilité incontestable. Il n'en reste plus que 29 p^ raissant constituer des cas exceptionnels et pouvB** servir de preuve à la thèse soutenue par Duran*^ Fardel.

En vérité, l'on ne peut s'empêcher immédiat*^ ment et en présence de ces seuls chiffres brut^* d'être frappé de ce résultat que, 75 fois sur 404, J^ maladie sévit sur des sujets bien et dûment de l&* catégorie des vieillards, car ils n'ont pas moins d& 60 ans; et encore faisons-nous abstraction, dan^

cette remarque, des cas compris entre 50 et 60 ans et qui, par ce fait même, devraient figurer parmi les précédents. L'âge n'esl-il donc pour rien dans une pareille disproportion? Son influence, au contraire, n'apparaît-elle pas de suite presque capitale, et Durand-Fardel aura-t-il une si grande et si réelle facilité qu'il veut bien le dire à faire justice d'un pareil fait? C'est ce qu'il s'agit de rechercher.

Les 29 cas soi-disant exceptionnels sont répartis comme il suit :

. De 50 à 60 ans, 8.

De40à50 — 6.

De 30 à 40 - 6.

De 20 à 30 — 5.

De 10 à 20 - 2.

De 1 à 10 — 2.

Les faits se rapportant à l'âge le plus inférieur sont l'observation VIII (de Durand-Fardel), dans laquelle il s'agit d'une jeune fille de 3 ans, et r observation XII, d'un enfant d'un an. La première est empruntée à Lallemand (1), et voici ce que cet *** teur lui-même rapporte : « Les altérations ne peuvent avoir été produites que par une congestion hémorrhagique... » et, en effet, les caillots sanguins dominent dans lès altérations, de sorte que le amollissement, si ramollissement véritable il y a, u ^ serait que consécutif. Mais voyez, d'un autre côté, combien la symptomatologie de la malade ,

(l) Op. cit., lettre 3«, n° 12.

en tant que ramollissement, est insolite : « Vomissements, convulsions, agitations, cris, etc. Qui ne reconnaît, dans ces quatre seules expressions, tous les signes d'une méningite chez les enfants? D'ailleurs, les vaisseaux de la pie-mère étaient trèsinjectés, l'arachnoïde excessivement adhérente, et. dans un point précis (paroi supérieure du ventricule droit), cette membrane était un peu épaisse et criblée d'une multitude innombrable de points rouges, surtout vers le septum lucidnm et le corps calleux. Les vaisseaux des plexus choroïdes étaient gorgés de sang. » Ce fait est, pour Dùrand-Fardel, impuissant argument contre la nature organique du ramollissement et son attribut sénile.

La seconde observation, XII e de son traité et empruntée à Raikem, a trait à un enfant mâle && 1 an, ayant « les fontanelles ossifiées et ne pouvant soutenir sa tête, dont le volume s était singulièrement accru depuis quelque temps. Il eut, à plusieurs re — prises, des accès de mouvements convulsifs, ave<^ roideur générale, stupeur, etc.. Il est difficile de^ ne pas voir là un cas d'hydrocéphalie, bien qu'à l'autopsie on n'ait rencontré, paraît-il, que « quelques gros de sérosité limpide dans les ventricules et à la base du crâne. » Il est vrai, et ceci vient à l'appui de notre présomption, que l'altération décrite, d'une façon d'ailleurs fort incomplète, ne portait que sur la substance corticale, laquelle était, dans toute son étendue, « d'une couleur rosée et ramollie, sans être, pourtant, pultacée. » Qu'était-ce donc

que cet accroissement singulier du volume de la tête, dont il n'est plus question dans la relation nécropsique ?

A ces deux faits nous pourrions en ajouter deux ou trois autres cités par Durand- Fardel à la fin de son traité et qui lui ont été communiqués par Rilliet et Barthez : mais les doutes exprimés par ces médecins eux-mêmes relativement à l'authenticité du ramollissement idiopathique chez l'enfant, nous dispensent d'y insister plus longuement : « Le ramollissement du cerveau, disent ces auteurs, maladie si fréquente chez les vieillards, plus rare chez l'adulte, l'est encore davantage dans les premières années de la vie. Nous ne voulons pas dire, cependant, qu'on n'observe jamais chez l'enfant une diminution de consistance partielle ou générale du tissu cérébral ; mais nous prétendons que, comme maladie idiopathique, sui generis, ayant ses symptômes spéciaux et sa marche propre, le ramollissement du cerveau chez f enfant est une maladie tout à fait exceptionnelle. . . » Puis ils énumèrent les circonstances dans lesquelles ils l'ont rencontré :

« Dans tous ces cas, ajoutent-ils, le ramollissement est évidemment secondaire. Les différentes observations consignées dans les journaux de médecine confirment presque entièrement le résultat auquel nous sommes arrivés...» Ce n'est qu'à grand'peine qu'ils produisent deux faits pouvant être regardés comme des cas incontestables de ramollissement idiopathique, et sur lesquels, néanmoins,

pourrait facilement et légitimement s'exercer la critique. Ces faits sont, du reste, empruntés, l'un à un recueil allemand, l'autre au D p Deslandes (1).

Quant à ce que dit Billard sur ce sujet, il suffit de rapporter la déclaration suivante de cet auteur pour se convaincre immédiatement du peu d'analogie qui existe entre ce qu'il a observé et ce dont nous nous occupons: «J'ai trouvé, dit Billard, ce ramollissement chez des nouveau -nés morts presque immédiatement après la naissance, ce qui me portait à croire qu'il avait eu lieu pendant le séjour de F enfant dans l'utérus... »

Parmi les cas compris entre 10 et 20 ans, l'un (14 ans) appartient à Lallemand et tombe sous le coup d'une critique antérieure; — voyez, du reste, le vague de la description nécropsique de l'auteur : « Induration partielle du cerveau probablement consécutive à un ramollissement. » Ajoutons que l'on a trouvé, dans ce cas, un ramollissement aigu de la moelle épinière.

Le second est remarquable ; il est tiré du livre de Parent et Martinet ; il a pour sujet un jeune homme de 18 ans, dont le prétendu ramollissement ne paraît avoir été autre chose quune encéphalo- méningite typhoïde: «Un jeune homme, âgé de 18 ans, après avoir éprouvé diverses émotions morales, fut pris de fièvre avec céphalalgie violente, douleurs dans les membres et fièvre; —

(l) Durand-Fardel, loc. cit., p. 514.

le 8 e jour la langue et les dents sont sèches et noirâtres, les yeux fixes, il y a du délire, des soubresauts des tendons, le pouls est fréquent, facile à déprimer; ventre tendu; décubitus sur le dos; mouvements spasmodiques des lèvres ; délire violent ; cris plaintifs, etc ; — abdomen douloureux, diarrhée involontaire ; mort dans le coma. — A l'autopsie : « sinus du cerveau gorgés de sang ; — arachnoïde rouge, épaissie;... pulpe cérébrale généralement injectée; — ramollissement du lobe moyen gauche (face supérieure et inférieure) et du lobe gauche du cervelet;... muqueuse intestinale parsemée de plaques rouges élevées, de végétations ulcérées, principalement au côlon et au cœcum. — La chose nous paraît assez claire pour que nous n'ayons pas à y insister davantage.

Nous arrivons aux cas plus nombreux de 20 à 30 ans; il y en a cinq; deux sont relatifs à des sujets de 25 ans : l'un, obs. XIX (Durand-Fardel), appartient à Dance ; les détails y sont très-insuffisants; et d'ailleurs, c'est plutôt un cas de ce qu'on a appelé infiltration sanguine, que de ramollissement, car l'auteur le dit lui-même : « c'était un mélange intime de sang avec la substance cérébrale, sans qu'on pût apercevoir de ramollissement ou de destruction de cette substance. »

Le second fait est emprunté à Louis : Il s'agit d'un maçon, âgé de 25 ans, chez lequel, malgré tout le soin que l'on connaît au savant observateur, Xabsence de symptômes cérébraux avait été parfai-

tement constatée... Cependant l'autopsie révéla l'existence d'un ramollissement pulpeux chocolat. C'est déjà chose assez insolite que Y état complètement latent d'une affection si bien caractérisée à l'autopsie ; mais il faut ajouter que ce malade était affecté d'une communication des deux ventricules du cœur, et que, de plus, il était phthisique; il succomba après une hémoptysie. Ces conditions, je le demande, sont-elles assimilables à celles dans lesquelles se développe le ramollissement spontané chez le vieillard?

Viennent deux cas où les malades n'ont que 28 ans. L'un, obs. CXXV , emprunté à Raikem, est, de toute évidence, un cas de ramollissement secondaire; car il est dit expressément qu'il y avait suppuration des méninges. — Il en est absolument de même de l'autre (obs. CXXVI), extraite de l'ouvrage de Parent et Martinet.

Enfin, dans un dernier cas de cette catégorie (XVII e obs. de Durand-Fardel), 22 ans, il s'agit d'épanchements miliaires, et des conditions vraiment exceptionnelles paraissent avoir présidé au développement de l'affection cérébrale, en même temps qu'elle a offert des symptômes inaccoutumés, savoir : suppression des menstrues, nausées, ictère, idées tristes, rêves effrayants, vomissements, mouvements convulsifs continuels, cris étouffés, etc. Or, parmi les quatre faits qui précèdent, y en a-t-il un seul auquel, en face d'une analyse même superficielle, il soit possible d'attribuer une valeur

réelle dans la statistique qui nous occupe et pour le but qu'elle se propose ?

Voyons si, à ce même point de vue, les faits qui suivent seront plus heureux; nous avons compté 6 observations entre 30 et 40 ans. La l re (XXII e de Durand-Fard el), communiquée par Trochon à la Société anatomique, est relative à un sujet de 32 ans; on y trouve notés : ((Anémie profonde à la suite d'hémorrhagie buccale et nasale ; points d'infiltration sanguine dans le cerveau. » — Mais il n'y a qu'un malheur pour l'usage qu'on a fait de ce cas : « La consistance du cerveau et du cervelet était partout normale » En vérité, c'est faire un étrange abus des

chiffres que de compter de pareils cas pour des faits de ramollissement.

La 2 e (obs. XXXVI), empruntée à Leroux, présente des détails très-incomplets; d'ailleurs, Durand- Fardel avoue lui-même que la date de l'observation (1808) la rend un peu suspecte. Nous ne saurions mieux faire, sans nul doute, que d'imiter, en pareille occurrence, les sages réserves de l'auteur du traité du ramollissement.

Les 3 e et 4 e cas (obs. LVII et LXXXIII) ont trait tous les deux à des sujets de 38 ans ; Le premier, appartenant à Louis, est un de ces cas de ramollissement généralisé de la substance cérébrale, décrits par Dechambre (1) et sur lesquels on est loin d'être édifié. La marche de la maladie, en tant qu'af-

(1) Durand-Fardel ne taxe pas moins que d'extraordinaires les idées émises par Dechambre.

172 PATHOGENIE.

fection cérébrale, a été des plus bizarres : « Une cuisinière, âgée de 38 ans, avait toujours joui d'une bonne santé, étant peu réglée cependant, lorsqu'à la suite de chagrins profonds elle perdit le sentiment et le mouvement, sans altération de l'intelligence ; au bout de deux- mois, douleurs dans les

membres et retour lent des mouvements Au

bout de six mois, érysipèle à la jambe gauche, suppression des flueurs blanches, du mucus nasal, de crachements de sang et d'une épistaxis habituels; — pesanteur dans les sinus frontaux, abolition de l'odorat et du goût... Elle entra àla Charité dans l'état suivant : un peu de céphalalgie, abolition du goût et de l'odorat, intelligence intacte, apyrexie, faiblesse, etc. La céphalalgie disparut presque complètement. Quelques jours après (le 24 février, à dix heures du soir), elle se plaignit d'éprouver de la chaleur, du malaise, un sentiment de gonflement à la face; — à minuit elle était morte. — Trois années s étaient écoulées depuis T apparition des premiers symptômes cérébraux.

«A l'autopsie, on trouva le cerveau pâle, sans la moindre injection , d'une mollesse extrême , pareille à celle du cerveau d'un enfant nouveauné, dans toute sa masse. — Il y avait quelques tubercules au sommet des poumons, et rien qui parût pouvoir se rapporter à la mort subite. »

Les sages doutes exprimés par Durand-Fardel lui-même (1), à propos de ce fait, nous dispensent

(1) Durand-Fardel, toc. cit., p. 216.

de plus larges commentaires. Mais ces doutes sont en même i temps un motif plus que légitime de l'exclure de toute statistique dont les éléments, pour être valables, doivent être bien déterminés.

La 2 e observation (LXXXIII 6 de Durand-Fardel) est un cas très-complexe, dans lequel se rencontrent des conditions étiologiques spéciales ; cela ressort du titre même de l'observation : « Empoisonnement par r opium; — méningite spinale chronique, — hémorrhagie de r arachnoïde, etc. De plus, il est noté que la malade (car il s'agit d'une femme) travaillait depuis plusieurs mois au mercure et au plomb, lorsqu'elle fut prise d'hémiplégie faciale.

Le 5 e fait de cette catégorie (GVII e obs.) a pour sujet un homme de 30 ans. Et d'abord il appartient à Lallemand; — en second lieu, il s'agit «d'un phthisique avancé, » et enfin, à la surface inférieure du moyen lobe, en dehors de la couche optique, et du corps strié, existait un endurcissement cartilagineux en forme de cupule, résistant et criant ^ous le scalpel. Qu'était-ce que cet endurcissement ? De pareils faits ne peuvent être posés dans la science que comme des points d'interrogation , autrement dit de doute. Du moins, combien ne risque-t-on pas de s'égarer en les faisant servir à l'établissement d'un résultat qui a la prétention de l'extrême exactitude, puisqu'il est mathématique.

Le sixième cas, enfin, obs. GX1X (34 ans), vient aussi de l'ouvrage de Lallemand qui l'a extrait lui-

174 PÀTHOftKNJE.

même du Journal complémentaire du Dictionnaire <k^&* sciences médicales (quatrième cahier, 1818, p. 304) ce paraît être un cas de ramollissement de la prop»— tubérance ; du reste, ramollissement sans coloration: , blanc, ainsi qu'on l'appelle, et que Durand-Farde^l

croit de son devoir de faire connaître comme con-

tradictoire avec ses opinions sur la nature de l'af

fection.

Quoi qu'il en soit, des six cas qui précèdent c^3

dernier serait à peu près le seul qui pût être com

parable aux vrais cas de ramollissement spontané-»* si, à part le siège exceptionnel de la lésion, celJe-c» était suffisamment décrite.

Nous touchons actuellement à des faits dans lesquels l'influence de l'âge (40 à 50 ans) pourrait déjà être prise en considération. Mais voyons, néanmoins, quelle est leur valeur dans la statistique où on les a fait rentrer sans examen critique; ils sont au nombre de six.

Deux ont pour sujet des hommes de 40 ans. L'un (obs. XVIII de Durand-Fardel) est emprunté à Abercrombie; il est intitulé : «Infiltration sanguine avec conservation de la consistance normale du cerveau. » Nous ne pouvons que renvoyer, à propos de ce fait, à la remarque que nous avons déjà faite sur l'obs. XXII (p. 171). Ajoutons, d'ailleurs, que le malade dont il s'agit « a eu des attaques épileptifbrmes fréquentes pendant trois jours. »

Le second cas (obs. XGI de Durand-Fardel),

emprunté à Bright (1), a trait à un homme qui a portait des traces d anciennes blessures à la tête, présentait une faiblesse générale du mouvement et de

l'intelligence, avec strabisme et double vision

On raconta que depuis un an il lui arrivait parfois de tomber tout à coup comme par un étourdissemeut subit et passager » Malgré le peu d'exactitude des renseignements antécédents, Ton ne peut s'orupêcher d'accorder quelque part à l'existence réelle d'un traumatisme dans la détermination de la maladie, et les irrégularités de sa marche viennent &• l'appui de cette présomption. Gela suffît pour motiver l'exclusion de ce fait des cas légitimes de ramollissement spontané.

I*armi les autres faits de la catégorie de ceux Siui nous occupent (âge de 40 à 50 ans) se trouve l'obs. GIV relative à une femme de 43 ans : « Cette femme était depuis dix ans atteinte d 'une paraplégie **• peu près complète survenue à la suite d'une chute sur le siège. On n'avait remarqué chez elle aucun double de l'intelligence et de la parole, ni aucune

aviation de la face Consécutivement elle est

PHse comme symptôme nouveau d'incontinence de fèces, puis de perte de connaissance et de la pa-

r °le puis de contracture des membres inférieurs,

c °nvulsions cloniques des supérieurs, etc., etc

e *le meurt au bout de dix-sept heures. A l'autopsie, traces de méningite adhérente; quatre ou cinq Petits foyers sanguins dans la protubérance; ramol-

{i) Bright, Médical reports, case LXXX1V.

176 PATHOUKNIE.

lissement pulpeux au centre du lobe postérieur cérébral gauche Ramollissement pulpeux très-

étendu dans la région dorsale supérieure de la moelle. « On a remarqué, dit le narrateur, la ressemblance du ramollissement cérébral avec celui de la moelle qui datait de dix ans. »

Cette remarque, en montrant une véritable liaison entre les deux altérations, malgré la différence de siège , montre combien il serait illégitime de rap procher ce cas de ceux de ramollissement spontané, sans compter que l'altération présente bien d'autre particularités exceptionnelles.

L'observation XXXV (femme de 45 ans) a é*^ 5 communiquée par Barth : elle ne présente rien d'ir^" solite appréciable, si ce n'est la rapidité de la te^*" minaison de la maladie peu en rapport avec Téter:^" due peu considérable de la lésion : elle constitu^^"* d'ailleurs, un cas remarquable de simultanéité dealtérations des centres (couches optiques et corp^^ striés) et des altérations de la superficie de la couch^^ corticale.

L'observation LXIV a pour sujet une femme d^^ 46 ans chez laquelle les accidents, selon l'exprès — " sion même de Fauteur, survinrent progressivement^ et paraissent avoir suivi une marche assez sem — blable à celle de la paralysie générale des aliénés : il y avait trois ans que la malade avait perdu tout à fait la faculté de s'exprimer, que son intelligence profondément altérée comprenai ta peine ses besoins. Les lésions rencontrées à l'autopsie répondent à cette

symptomatologie et à l'interprétation précédente : atrophie et ramollissement de plusieurs circonvolutions de l'hémisphère gauche, limités à la couche corticale. 11 se peut, et nous le pensons, pour notre compte, qu'il existe une réelle analogie entre ce cas et certains faits de ramollissement spontané: mais, au point de vue de ce dernier seul, il n'est pas moins vrai que l'observation qui nous occupe doit en être séparée, surtout eu égard à la statistique.

Enfin l'observation XIV, ayant traita une femme de 47 ans, provoque absolument les mêmes remarques critiques que la précédente, de laquelle elle doit être rapprochée. Elle est intitulée : « Démence, coma subit, adhérences de la pie-mère à la surface . de l'hémisphère droit, ramollissement rougeâtrede la. plupart des circonvolutions. » Or, il est dit quç la nommée Leroux était dans la division des aliénées d^Ffruis 1822 (on était en 1839), c'est-à-dire depuis <iï^>c— sept ans; elle se disait la Sainte Vierge, et entrait er * conversation avec les saints.

. Donc, sur six cas compris dans la limite d'âge

c * e 40 à 50 ans, un seul, l'observation XXV, em-

Ï^O.nléeàBarth, pourrait constituer un cas d'assimi-

lotion légitime avec ceux de ramollissements spon-

^^é; notons toutefois qu'il s'agit d'un sujet de

^^ ans.

Nous pourrions nous arrêter ici dans notre revue at *sdytique, car il serait difficile, sous l'unique rapport de l'âge, d'attribuer à autre chose qu'à la

vieillesse les faits qu'il nous reste à examiner. Il n'ï en a pas, en effet, au-dessous de 40 ans, et sur 8, trois appartiennent à l'âge de 59 ans, un autre & l'âge de 56 ans. Voyons-les néanmoins, ne fût-ce que pour montrer deux choses auxquelles on a* a nullement songé en invoquant la statistique : c'e^ en premier lieu, que même à un âge qui constitua la sénilité et partant la condition légitime du v&mollissement spontané dit sénile, il peut exister d^ s conditions étiologiques ou autres qui enlèvent àl* maladie ce caractère de légitimité, et la fassent r^~ jeter, nosologiquement, hors du cadre, où à tor^>» elle a été introduite; en second lieu, qu'il eût fall*-* poser différemment la question de l'âge afin de n^^

.pas rester dans la considération purement abstrac

tive d'un chiffre.

Mais hâtons-nous d'en finir avec l'analyse des faits ^ Il en reste 8 dans lesquels l'âge est compris entre 5CP* et 60 ans : trois appartiennent à l'âge de 51ans. Dan^» l'une (observation XXX de Durand -Fardel), il s'agit> d'une malade affectée de cancer de lutérus trèsavancé; elle souffrait excessivement, et de fortes doses d'opium lui procuraient à peine quelque soulagement : elle a eu une attaque apoplectiforme, et est morte en moins de vingt-quatre heures ; à l'autopsie, « apoplexie capillaire généralisée de la surface des circonvolutions... Dégénérescence squirrheuse considérable du corps de l'utérus et du vagin,..»

Dans la seconde (obs. LXII...), il s'agit également d'une femme affectée de cancer de l'utérus et du

vagin, et arrivée à une période cachectique extrême; l'affection cérébrale intercurrente a suivi une marche absolument latente, puisqu'on ne s'était pas même douté de son existence, du vivant de Ja malade.

L' analogie de ces deux cas, que nous avons tout exprès rapprochés, est trop évidente pour que nous ayons à y insister : dans l'une comme dans l'autre, est-il possible de ne pas tenir compte de l'influence de la maladie chronique organique antécédente sur la détermination de la lésion cérébrale ? Nous avons déjà fait ressortir la nécessité de grouper ces faits dans une catégorie spéciale.

Peut-être en faudrait-il dire autant de l'observation CXX1V (malade âgée de 56 ans), dans laquelle on a rencontré, en même temps que l'affection cérébrale, un squirrhe commençant du pylore;

mais, d'ailleurs, d'autres conditions adjuvantes

existaient dans ce cas : «hypertrophie et dilatation clu ventricule gauche ; ossification des valvules Portiques, etc. »

Enfin, le troisième cas (obs. LXXXII) afférent à l*âge de 81 ans, nous paraît plutôt être constitué par un ramollissement (si ramollissement il y a) oonsécutif à un ancien foyer hémorrhagique :

« Si Ton soulève la partie externe de la scissure

de Sylvius du côté gauche, on voit que le lobule

du corps strié totalement détruit est remplacé par

une surface légèrement déprimée, formée d'une

sorte de membrane jaunâtre... »

Dans l'observation XXXI (sujet de 53 ans) i] est

180 PATHOGENIK.

noté que les artères qui se rendent à la partie antérieure de riiémisphère gauche (siège du ramollissement), c'est-à-dire la carotide interne et s^s principales branches, sont remplies par un caillot rougeâtre assez ferme qui les oblitère. Ce n'est pets le lieu d'examiner si cette oblitération peut êtr«3 considérée comme une des conditions pathogéni — quesdu ramollissement ; mais, en tout cas, la marché de la maladie, dans ce fait, et la description des altérations qui présentent, quant à leur siège, un bel exemple de la coïncidence que nous avons essayé de démontrer au début de ce travail, le font rentrer de droit dans le cas de ramollissement spontané.

Trois observations sont relatives à l'âge de 59 ans. L'une d'elles , la XLF du traité de Durand-Fardel, empruntée à Forget, ne peut être acceptée à titre de ramollissement spontané, attendu que l'autopsie y a démontré l'existence de « tumeurs fibreuses de la pie-mère. » — Le malade était d'ailleurs sujet à des convulsions épileptiques. Notez bien qu'il y avait une relation directe entre lesdites tumeurs et le ramollissement : « une autre tumeur considérable pénètre dans la partie supérieure et postérieure de l'hémisphère droit du cerveau. Les parois de la cavité cérébrale qui reçoit cette tumeur sont ramollies dans une épaisseur de quelques lignes, où la substance nerveuse est réduite en une pulpe rougeâtre... »

L'observation GlX e , tirée du traité de l'apoplexie de Moulin , doit être également écartée : c'est

un cas d'hémorrhagie cérébrale (kyste hémorrhag-ique).

Enfin, la CXIF observation semble bien, par sa symptomatologie, appartenir à un ramollissement spontané ; je dis semble, car ce n'est que vingt-deux mois après la cessation des accidents, cessation qui a dû faire croire à la guérison de l'affection cérébrale, que l'autopsie a été faite à la faveur d'une pneumonie mortelle; or, l'on a trouvé alors une induration qui a été regardée comme l'indice de la terminaison du ramollissement.

Quoi qu'il en soit, en élaguant des huit cas qui précèdent ceux qui, par divers motifs, ne sauraient avoir droit de cité dans la catégorie des faits légitimes de ramollissement spontané, on est frappé, clsns ceux qui restent, de l'absence de ces irrégularités, de ces anomalies que nous avons si souvent Constatées dans les faits relatifs à un âge moins ^-"vancé, et habituellement peu orthodoxes. On voit t*5en qu'aussitôt qu'elle sort d'une certaine limite c= l "*â#e, la maladie perd véritablement de son type, ^ f; qu'elle le ressaisit aussitôt qu'elle retombe dans c: ^tte limite.

Ce n'est pas un résultat des moins curieux de la longue analyse à laquelle nous venons de nous Xivrer, que celui de démontrer justement le contraire de ce que la statistique avait pour but d'établir. Et, en effet, qu'a-t-on voulu prouver par la statistique ? Que le ramollissement existait à tout

182 PATHOGENIE.

dge, que conséquemment il ne dépendait pas d^ celui-ci... ; question mal posée, nous ne saurions s trop le répéter, et qui, pour ce motif seul, ne pou-— vait manquer d'être mal résolue. Or, qu'a-t-o~*^ fait? On n'a pas comparé la maladie aux <Jive«r-s âges, mais des chiffres seuls, des abstractions, et ~ï *est arrivé que plusieurs fois, à coté du chiffre, o ~*~* n'aurait pas même pu écrire : ramollissement, car ^» * n'existait pas.

Au contraire, le résultat de la statistique épur& ^ (qu'on nous pardonne le mot, en considération d ^ nos efforts) démontre (et c'est là en définitive c ** qu'il s'agissait de rechercher) que les progrès d^^ *" l'âge ont une influence marquée sur les détermi— — nations morbides qui constituent le i âmollissemen * spontané proprement dit. Il suffît, pour s'en con- — ^ vaincre, de jeter les yeux sur le tableau suivant**^ qui résume tout ce qui précède ; d'un côté sont chiffres bruts, c'est-à-dire ceux sur lesquels a po notre critique; de l'autre, les chiffres qui indiquent les résultats de celle-ci.

De 1 à 10 ans 2 cas; en réalité

1 (Bartli)

En somme, sur 81 cas de ramollissement spontané légitime, il y en a 79 de 50 à 80 ans, et seulement 2 de 30 à 50 ans.

L'accroissement du nombre des cas de ramollissement en rapport avec le progrès de l'âge est évident, même dans le tableau où nous avons conservé tr*op fidèlement des chiffres que nous avons démontré, nous l'espérons, ne pas être comparables entre eux. La chose est moins douteuse encore pour les cas qui ont passé au contrôle d'un examen sévère.

N'est-il pas remarquable, d'ailleurs, que les auteurs qui ont voulu s'occuper spécialement de reoWerches sur le ramollissement cérébral ont dû comme fatalement les réaliser dans les asiles de la vieillesse? Tel est, par exemple, Rostan qui, dans son traité, n'a pas produit une seule observation au-dessous de Y âge de 60 ans; Durand-Fardel luirnême n'a-t-il pas dit : «Il est certain que ce n'est C|ue dans les hospices de vieillards que l'on voit ce g*rand nombre de ramollissements se développant -spontanément, ou au moins en dehors de toute cause

extérieure appréciable »

«Dans les renseignements que M. Dechambre Tious a transmis, disent les auteurs du Compendium <$e médecine, l'on voit que jamais le ramollissement général admis par ce médecin, jamais le ramollissement partiel, n'ont existé chez les jeunes filles et les femmes adultes en assez grand nombre qui font partie de la population de la Salpê trière. »

184 PATHOGENIE.

Dans une période de deux années, nous avon s observé nous-même plus de 60 cas de ramollisse — ment et en avons pratiqué les autopsies : or, nou ^=* pouvons affirmer que nous n'en avons pas vu ui :» seul dont le sujet, fût âgé de moins de 60 ans.

L'influence de l'âge dans la détermination df=^ cette maladie est donc incontestablement démontré^^ par les relevés numériques sainement appréciés — Il n'est pas indifférent d'insister sur ce résultats surtout s'il est possible de donner de sa réalité une^= démonstration autrement éclatante, en déterminantles conditions organiques de cette influence. C'est— ce que nous allons essayer de faire; mais, avanLd'arriver à ce point, nous avons à reprendre et à compléter l'examen des doctrines pathogéniques, et en particulier de la doctrine de l'inflammation. "

Qu'importerait, après tout, à la nature du ramollissement cérébral que celui-ci se manifestât à tout âge! Gela ne prouverait, à coup sûr, ni en faveur de sa nature inflammatoire ni contre sa nature organique Bien plus, l'existence réelle de phénomènes inflammatoires n'exclurait, en aucune façon, la possibilité delà nature organique du travail morbide. Ainsi donc, ramenée à ses véritables termes, la question à résoudre est celle-ci : En quoi consistent, en réalité, les phénomènes anatomiques qui constituent le ramollissement spontané ; ou plutôt quelle est la cause prochaine, accessible à nos moyens d'investigations, qui paraît présider à la détermination de ces phénomènes?

PREUVES AXATOMIQUES. 185

A part les conditions physiologiques tirées de l'âge, dont il vient d'être question, et sur lesquelles nous aurons encore à revenir, Ton a cherché la solution du problème, d'une part, dans les conditions anatomiques de la maladie, d'autre part, dans ses manifestations symptomatiques ; nous insisterons surtout sur les premières, sans entrer, d'ailleurs, dans des détails que nous permet d'éviter l'exposé de> nos recherches anatomo-pathologiques.

§ 2. Arguments tirés des caractères physiques et anatomiques de l'altération.

En premier lieu, on a beaucoup argué de la coloration rouge de la substance encéphalique, en fav <eur de la nature primitivement et exclusivement inflammatoire du "ramollissement cérébral. Mais, il ftiut bien le dire, les fauteurs de la doctrine nous Paraissent plutôt s'être servis ici d'un mot que d'un argument. Ils se sont dit apparemment : c L'un des Caractères physiques de l'inflammation , c'est la Rougeur; or, l'on rencontre de la. rougeur dans °^i*tains ramollissements cérébraux dits ramollisserr ^ents rouges, donc le ramollissement est inflammatoire. » S'ils avaient dit : « donc il y a àeY inflammation dans le ramollissement, » passe encore! En v érité, une -pareille logique est, au moins, peu scientifique. Si, à ceux qui concluent ainsi, on rétorquait par l'argument suivant : L'exsudation et la suppuration sont des phénomènes inflammatoires; . . . °r, ils ne se rencontrent à peu près jamais dans le

186 PATHOGENIB.

ramollissement, donc celui-ci n'est pas inflammatoire, que penseraient-ils? Mais Dieu nous carde de raisonner de la sorte.

Afin de donner une base solide à l'argument, il était nécessaire de rechercher a avant tout, deux choses : 1° Par quoi est constitué le phénomène rougeur? 2° Quelles sont les conditions dans lesquelles il peut se manifester? Deux questions parfaitement connexes. Or la réponse nous paraît désormais facile, et nous y avons suffisamment insisté plus haut (descriptions des altérations) pour qu'il nous soit permis de ne pas entrer ici dans de grands détails.

La rougeur, dans les circonstances dont il s'agit, est uniquement due à la présence de la matière colorante du sang dans le foyer morbide, soit qu'il y ait épanchement globulaire ou simplement exhalation par suite de la stase sanguine. Et si les recherches histologiques sont venues apporter une confirmation irréfragable à cette interprétation du phénomène, celui-ci avait été entrevu et même décrit dans quelques-unes de ses modifications.

Lallemand lui-même a signalé comme appartenant aux modifications consécutives du sang épanché, les diverses nuances de coloration que Ton rencontre au sein d'un grand nombre de foyers d^ ramollissement : «Vous avez, sans doute, remarqué, ditil (1), que dans toutes les observations qui précè-

(1) Lallemand, loc. cit., I. I, p. 73.

PREUVES AXATOM1QUES. 1^7

dent, le ramollissement du cerveau était accompagné d'une injection vaseulaire très-prononcée, d'infiltration et même d'épanchement de sang* ou d'une

coloration particulière Si vous suivez, à l'aide

des faits, les différents degrés d'injection sanguine de la substance nerveuse, en partant de la simple distension de vaisseaux, vous arrivez à l'épanchement apoplectique par des transitions tellement insensibles qu'il vous sera impossible de trouver une ligne de démarcation à laquelle vqus puissiez vous arrêter» » Et plus loin : «Ainsi, sous le rapport de

l'aspect seul de l'altération organique , l'espèce de ramollissement dont nous parlons se lie par des nuances insensibles aux hémorrhag'ies cérébrales »

Il suffirait de prendre acte de cette seule assimilation pour faire voir combien l'idée d'inflammation primitive et génératrice s'accorde peu avec la déclaration qui précède, à moins que l'on n'admette q*xe Thémorrhagie cérébrale, l'épanchement apoplectique sont de droit et primitivement des phénomènes inflammatoires.

Quoi qu'il en soit, il est incontestable que la cause essentielle de la rougeur dans le ramollissement, c'est la présence de la matière colorante du sang*, et que cette présence dans le foyer morbide est due soit à un épanchement globulaire du sang», soit à une simple exhalation par suite de stase sang'uine dans les vaisseaux. Donc la question se trouve ramenée à celles-ci : La rupture vaseulaire ou l'exha-

188 PATHOGENIE.

lation qui président à répanchement sanguin sontelles constituées par un travail primitivemer* t inflammatoire? Peut-il exister une stase et uae exhalation sanguines en dehors de l'inflammation, comme cause génératrice? Voilà, si je ne m'abuse., ce qu'il fallait rechercher, avant de conclure de l'existence seule de la rougeur, à la nature inflam — matoire du travail pathologique où elle se montre r ce que n'ayant pas fait, l'on s'est trouvé, par contre fort embarrassé d'accommoder a la doctrine l'ai) — sence de ce phénomène soit dans les cas de ramollissement dit chronique, soit dans les cas si obscur» de ramollissement blanc dit pulpeux ; de là des efforts inouïs d'explication et d'interprétation, et parfois les conceptions les plus étranges. C'est qi* e à cette question de la rougeur pathologique s'en tt e une autre fort importante, celle de Vacuité ou de i a non-acuité du travail morbide. Dans l'espèce, ^ considérée a priori comme elle l'a été, la rouget^ ne prouve certainement pas plus en faveur c^l'acuité du ramollissement qu'en faveur de sa n^^ ture inflammatoire ; mais la connexité de ces deu^^ phénomènes, rougeur et acuité, ne pouvait manque^^ d'être invoquée comme argument, qu'elle qu'en soi du reste la légitimité, par les partisans de la doc^^ trine inflammatoire, à l'appui de celle-ci.

« La rougeur, a-t-on dit, est l'un des phénomènes qui caractérisent l'inflammation ; or les faits nous apprennent que le ramollissement aigu est caractérisé par la rougeur des parties ramollies ; donc