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rature devenant normale quelques heures après leur entrée. — On a également observé une chute de poids et un état fébrile qui ont disparu, sans changement de régime, dès que l’atmosphère de la chambre a été rafraichie.
Voici dans quelles conditions, égales pour tous, sont installés à la Salpétrière dans le Service de notre maître, le Docteur Ribadeau-Dumas, les enfants débiles ou prématurés : Ils occupent une partie des bâtiments spécialement aménagée pour eux. Leurs berceaux se trouvent dans des chambres séparées dont trois parois sont vitrées depuis la mi-hauteur. Ces chambres donnent sur un couloir central par où on peut surveiller les enfants, et leurs feuilles d'observation sont placées dans ce couloir. Les médecins ne pénètrent donc dans les chambres des nourrissons débiles que lorqu'un examen physique est nécessaire. Le mur opposé des chambres possède une large porte qui donne sur des jardins. — La température, toujours égale, maintenue dans les chambres, est de 25 degrés centigrades. Les radiateurs qui les chauffent élèveraient davantage la température ; ce surchauffage permet l'ouverture partielle ou totale des portes : les enfants reçoivent ainsi de l'air frais et renouvelé. Dans chacune des chambres se trouve une baignoire ; on n’a donc pas à déplacer les enfats pour les laver et, quand l’atmosphère est trop sèche, on fait couler l’eau dans ces baignoires pour redonner l'humidité nécessaire.
son chaude, si les conditions météorologiques sont favorables, les enfants sont laissés dehors pendant le jour, au Ru air, mais à |’ ombre. Une infirmière est
nourrices Fe ne l’aident. Ainsi sont évités autant que possible, les contacts fréquents, les visites. —
L'isolement en chambres séparées est la seule solution qui permette, dans une certaine mesure, d’éviter aux enfants débiles l'infection, menace permanente dans un service hospitalier et danger mortel pour les nourrissons nés prématurément.
Les principes qui permettent d'établir un régime adéquat aux nourrissons débiles ou prématurés sont les mêmes qui nous guident en diététique à l’égard d’un nourrisson normal, d’un enfant ou d’un adulte : Ÿ
L'alimentation doit être :
— suffisante en volume et valeur calorique,
— équilibrée dans ses éléments de base et ses compléments ;
— adaptée enfin aux capacités digestives et assimilatrices.
La détermination scientifique du régime d’un prématuré n'a pu être faite. Son régime normal est le sang maternel qu’il ne reçoit pas directement, mais après passage et peut-être modifications au travers du placenta qui paraît se comporter comme un organe glandulaire.
Les recherches faîtes jusqu’à l’heure ont porté sur la composition du corps du fœtus humain aux divers moments de la gestation. — Les résultats de cette étude donnent seulement quelques indications sur les besoins alimentaires du prématuré.
C’est ainsi que Hoffstrôm et Michel, cités par Lusk (5), ont mesuré la croissance du fœtus en azote
(5) Lusk : The elements of science of nutrition. Philadelphie 1928.
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et en sels. Des chiffres trouvés par eux, on peut déduire que de besoin d'azote et de sels s’accroit du début au 6° mois de la grossesse pour devenir important et ne plus augmenter à partir du 6° mois. La ration d'azote à fournir au prématuré sera donc, proportionnellement à son poidsplus élevée que celle d’un nourrisson normal.
L'observation clinique et l'étude du métabolisme confirment ce fait et complètent l'étude du régime qui réponde à tous les besoins biologiques du prématuré ou du débile.
Le Métabolisme des prématurés et des débiles vrais :
Talbot et Bénédikt ont les premiers, en 1914, mesuré le métabolisme basal du nourrisson, par la seule méthode utilisable : Aa calorimétrie indirecte respiratoire. En 1923, Talbot (6) «et ses collaborateurs ont donné Îles résultats de leurs recherches sur les prématurés : ils ont trouvé leur dépense minima d'énergie très basse, inférieure à «elle des nouveaunés normaux.
Marsh et Muïlin (7) ont recherché le métabolisme basal de 21 prématurés dont ro jumeaux. Il était de 6,48 calories par heure, de 26 cal, 25 par mètre
(6) Tazsor, Sisson, Morranty, DazryYMPLE : Am. J. Dis. Child. 1923-1926 : Basal metabolism of prematurity : metabolism findings in 21 premature infants. à
(7) Marsa and Murun : Am. Journ. Dis. Child : 1925, 301 P. SI0. :
ie 2,04 calories par kilogranmre . Nr de l'enfant Lusk (8) a constaté les valeurs suivantes : < |
ne
= : FT en calories, par heure et par m°
tt DEN OCT 26,3 calories Nouveau-nés à terme .. 29,3 »
| Garçons d'un ae ur 46,2 »
Rs (8); en re trouvé | que le métabolisme al est, chez les prématurés simples, normal, c’està-dire égal à celui d’un enfant normal du même ; il est, par contre, abaissé chez les débiles vrais. er le nourrisson normal, le métabolisme ba- 2 al est très inférieur à celui de l'adulte si on prend | comme terme de comparaison Funité de poids et de AS surface. Il augmente rapidement jusqu'à ui an. Ses variations sont d’ailleurs fréquentes d’un nourrisson à l’autre et, chez le même nourrisson, d'un moment à l'autre.
Sa valeur moyenne, en calories d'entretien par 24 heures, est, pour un nourrisson normal de 3 ki- “logrammes :
Garçon : Fille :
150 calories. 150 © alories |
Roue pouvons FORCE de cette faiblesse ne
= (8) Four : Le métabolisme basal du nourrisson. Thèse, D Paris 1924
rer fee le is, ‘A7 a me ‘ 7 ÿ a RER D AC ATOS APP UEURSE
d'énergie, que le prématuré a besoin d’une petite ration d'entretien.
Or, les mêmes auteurs qui ont dosé le métabolisme ont remarqué chez les prématurés une consommation très élevée de calories par kilogramme.
Talbot pense qu'une grande partie des aliments absorbés est employée à la croissance qui est relativement plus rapide chez les prématurés que chez les enfants nés au terme normal de la grossesse.
Rubner et Langstein (9) ont étudié le métabolisme de deux prématurés :
Le premier, dont le poids de naissance était : 050 grammes recevait 125 calories par kilogramme de son poids : 73 calories servaient à entretenir l'équilibre thermique, et 53 calories étaient employées à la croissance tissulaire. Le nourrisson fixait la moitié de l'azote ingéré et 14,6 grammes de graisse par jour. Pendant la période de sa vie qui aurait correspondu au huitième mois de la gestation, la quantité de protéines acquises par ce prématuré a égalé la moitié des substances azotées, dont il se serait enrichi, à l’état fœtal, pendant le même temps. Le second des prématurés avait le même pouvoir de rétention azotée, mais il assimilait moins de graisses.
La ration de croissance du prématuré doit donc être élevée. Il n’y a aucun rapport entre le pouvoir de croissance d’un nourrisson et son métabolisme basal.
Les pédiatres ne sont pas d'accord sur la quantité de calories à fournir aux prématurés et aux débiles pour assurer cette croissance, — D’après la
loi de Rubner et Richet, ils ont un grand besoin de
nourriture, puisque : C’est l'étendue de la surface du (@) Rusxer et Lancstenx : Arch. f. Physiol., 1915, p. 39.
corps qui règle le besoin de nourriture ; or, plus un corps est petit, plus sa surface est grande par rapport à son poids.
Budin conseillait de donner aux prématurés une quantité de nourriture égale au 1/5° du poids de leur corps. En lait de femme, ce régime apporterait 130 calories par kilogramme.
Talbot (6) pense qu’on ne peut obtenir de croissance avec un régime qui fournit moins de 200 calories par kg. Julius Hess (10) remarque l'absence de croissance pondérale où même la chute de poids des prématurés dans les premiers jours de la vie, où ils ne peuvent absorber que des quantités de lait dont l'apport calorique n’atteint pas 90 calories par kg. Pour Hess, c’est seulement au delà de go calories par kg que [la croissance part ; elle n’est satisfaisante qu'avec plus de ro0 calories par kg, le maximum à ne pas dépasser étant 140 calories. Czerny et Keller indiquent comme optimum calorique 110 à 120, Moll r20, Finkelstein 120 à 140, YIIpô 120 à 160. — En France, Marfan (11) estime égale à 150 calories la ration nécessaire qui n’est pas tolérée au début mais qu'on atteint Île plus rapidement possible. Tous ces chiffres d’ailleurs, expriment seulement des moyennes, les besoins caloriques des prématurés variant beaucoup d’un nourrisson à l’autre.
Rohmer et Tomas Sala Sanchez, s’appuyant sur l'observation clinique quotidienne de la croissance pondérale et du pouvoir de digestion ont constaté
(10) Jurrus Hess : Feeding and the nutritional disorders in infancy and childhood. Chicago, 1930.
(11) MarFan : Alimentation des débiles et des hypothrepsiques à l’hospice des Enfants Assistés. Nourrisson, 1929.
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qu'il est nécessaire de donner le plus tôt possible aux prématurés une forte ration calorique. — La valeur de cette ration varie un peu avec le poids des en-
fants :
Valeur moyenne de la ration calorique
Poids des nourrissons pendant le {mois pendant le 2° mois 1 calories par kg calories par kg Moins de 1000 grammes .... 196 196 De 1000 à 1500 grammes .. 173 Es De 1500 à 2000 grammes .. - 146 1 De 2000 à 2500 grammes .. 137 143
L'augmentation dé là ration, après le 1° mois, était motivée par un arrêt de la croissänce pondérale; cette deuxième valéur calorique représente pour Rohmer la ration alimentaire maxima. Il affirme, d'autre part, que des rations alimentaires élevées sont ét général bien supportées. Les troubles digestifs appätus chez certains enfants étaient secondaires à une infection et là suralimentation n'en était pas responsable.
Quelques auteurs allemands sont d'un avis opposé. Birk (13) disait déjà én i910 que la ration aliinetitaire d’un débile ne doit pas dépasser le 1/6 oulde 1/7 du poids dü corps ce qui, en lait de femme, maintient au-dessous de 166 calories par kilog la valéür quañlitative du régime. — Birk redoutait les troubles digestifs dûs à la süuralimentation. Dans ces dernières añinées, plüsieurs pédiatres allemands ont repris celte opinion : Hoffa (14) à soumis des prématüurés à uñ régime qui leur apportait moins de 100
(12) Roumer et Tomas Sara Sanconez : Revue française de Péd., 1930. Tome VI, N° 5. La ration alimentaire des prématurés et des débiles.
(13) Brrk : Mon. f. Kindérheïlk, 1gio ; 9, page 270.
(14) Hôtra : Aftch. f. Kinderheilk, 1923 ; 52, page 6.
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calories. Il reconnaît que la croissance de ces enfants a été très lente. Langer (15) insiste sur les troubles digestifs graves, parfois mortels, dûs à la suralimentation chez les prématurés. Voici donc les rations caloriques qu’il recommande 75 calories par kg. pendant le premier mois, 110 Calories par kg. après un mois.
L'examen de nos observations nous amène à conclure comme Rohmer à la nécessité d'une ration très supérieure à 100 calories par kilogramme pour assurer la croissance pondérale d’un débile ou d'un prématuré.
Les accidents de suralimentation ne doivent pas être redoutés dans un service hospitalier où les enfants sont sous une surveillance compétente, où le fléchissement de la courbe de poids autorise seul Îles augmentations de ration qui ne sont jamais brutales. D'ailleurs, les prématurés réagissent plus vivement encore que les autres nourrissons au moindre excès alimentaire. Les vomissements sont presque immédiats et restent en général la seule manifestation de leur intolérance. Ils sont aussitôt remarqués et suivis le lendemain au plus tard d’une diminution des quantités. Dans ce court intervalle, il ne s’est jamais produit une atteinte grave de l'état général telle que la décrit Langer.
Pour Czerny, les crises de cyanose, parfois mortelles, qui surviennent souvent chez les grands prématurés après une tétée, seraient imputables à la suralinventation. — Mais ces crises s’observent, chez les enfants de petit poids, surtout dans Îles premiers jours de la vie où il est d’usage de ne donner que de faibles quantités de nourriture. — La cause de ces
(15) Lancer : Zeitschr. f. Kinderheïlk, 1926 ; 41, page 508.
accès est inconnue et peut aussi bien être un trouble de la déglutition, un développement insuffisant du centre respiratoire bulbaire.
La sous alimentation prolongée nous paraît autrement importante chez les prématurés ou les débiles. — Elle fait pour le moins de ces enfants des atrophiques. — Elle peut provoquer les mêmes troubles digestifs que la suralimentation : certains prématurés nous sont amenés après un temps variable, atteints de troubles digestifs graves dûs à la sous-alimentation, tels que vomissements chroniques rebelles, d’où inanition prolongée conduisant à l’athrepsie.
Qu'il s'agisse de prématurés simples ou de débiles vrais, la valeur moyenne de la ration calorique qui assure la meilleure croissance est la même — un peu variable d’un nourrisson à l’autre, elle est rarement inférieure à 100 calories par kg.
Gette ration calorique optima est trouvée pour chaque enfant après essais. Les débiles arrivent dans le service de la Salpétrière âgés en général de 12 à 21 jours. On leur donne d'emblée 100 à 125 calories par kilogramme ; suivant l’aspect de la courbe de poids, et si la tolérance digestive le permet, on augmente peu à peu la ration jusqu'au moment où la croissance pondérale est suffisante et régulière. Au bout d’un temps variable, un palier ou une légère chute de poids montre que la ration totale ne suffit plus aux besoins caloriques actuels, le nombre de calories par kg. s'étant abaissé en raison du poids plus élevé du nourrisson. On augmente alors les quantités données et l’augmentation est en général suffisante, pour un régime resté identique qualitativement, quand le nombre de calories par kg. a repris sa valeur antérieure.
Nous n’avons pas, comme Rohmer, remarqué qu’il faille l’augmenter au deuxième mois.
Si la valeur optima de la ration calorique ne nous paraît pas varier avec l’âge du prématuré, elle est par contre sous la dépendance de la composition qualitative du régime d’une part et du poids de naissance du prématuré d'autre part.
Certains aliments (tels que le lait de femme, le babeurre) apportent des facteurs de croissance ou des diastases qui rendent meilleure l'assimilation et favorisent la croissance.C’est ainsi que la substitution du babeurre à un autre lait permet d'obtenir une croissance aussi belle avec un régime plus réduit en quantité et en valeur calorique. La même raison explique sans doute l’augmentation nécessaire du nombre de calories à donner par kilogramme, au moment du sevrage, quel que soit alors l’âge de l’enfant (2, 3 ou 4 mois). Dans nos observations, la valeur calorique qui assure une croissance aussi belle qu'avant la suppression du lait de femme, est voisine de 200 calories par kilogramme, parfois même un peu supérieure à ce chiffre.
Les valeurs moyennes de l’optimum calorique sont, suivant le poids de naissance d'autant plus élevées que ce poids est plus faible
— 150 à 200 calories par kg. quand ce poids est inférieur à 2.000 grammes ;
— 120 à 150 calories par kg. quand le poids de naissance est compris entre 2.000 et 3.000 grammes.
Dans le tableau suivant, qui concerne les prématurés simples entrés sans troubles digestifs ni infection, nous avons noté, en calories par kilogramme, le minimum pour lequel la croissance est nulle, le maximum qui indique la limite de la tolérance,
A LE À > ri G É La : ÿ ee " d= A & =æ < Ê PACA RE les valeurs optima enfin, avec lesquelles on a obtenu s une très bonne croissance régulière sans troubles digestifs L 2x NOMBRE DE CALORIES PAR KILOGRAMME Poids de naissance Minima (pas Optima (très 5 Maxima (ine < en grammes de croissance) belle croissance) tolérance digestive) 1000 Mec 160 176 - 168 Ë ne TEST ER 146 Es RE 1400. soivit 138 - 183 res 1490... 4... +14 Fra PTT ARS 1000 ds 138 158 - 163 APS TOO EE 150 200 1600. 5.4, 130 - 170 134 - 184 - 199 ETOD DE T2. 130 ER TOO eme 170-162 EL 1#00 en 130 N'ES Te 2 a ED ets Et * Y4i- 165 CS Re NOT PR CES ; 199 150, ARE. 5 ES RS E0O ce 138 - 171 Ras six RS PR AL SE EE 176 - 181 j XEAEHA Brevet 264 - 164 HR PES SEE 2OO 2 ques die ES 130 ; a 21 SOU ES Eee ni -179 * REP Abd ES F 198 - 138 JOPOD RENE : “125-126 ce DTOO NS EE : 127-109 è < AQU re LE PR AE LS VO 0 Ve. re ET 2 MERE DE 143 - 164 en DOS Due 130 - 140 - 117 2900 Het 191 - 122 À 6 DODO ADN pe 181 - 228 SLT 20 Re 164 - 147 Fe 24 dÉOB NL ve le 76-108 + Prématurés sous- SOL NES 156 - r4g(alimentés. Moy.
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La ration calorique optima est, pour les débiles vrais, la même que pour les prématurés de même poids. Maïs, du fait de leur débilité, ce sont des insuffisants glandulaires qui présentent une susceptibilité particulière de leur muqueuse digestive. Leur nütrition est imparfaite, comme le prouve l’abaisserrient de leur métabolisme basal, inférieur à celui des prématurés. Aussi, ne supportent-ils pas toujours là ration qui seule assure la croissance, leur
maximum de tolérance étant inférieur à celui des
prématurés.
Chez les enfants nés de mères tuberculeuses, qu'ils se comportent ou non comme des débiles vrais, le minimum de calories permettant la croissance nous à paru plus bas que celui des prématurés équivalents.
La valeur calorique du régime toléré par les prématurés ou les débiles atteints de troubles digestifs ou infectés est souvent inférieure à l’optimum, soit que leurs vomissements fassent de ces malades des inanitiés, soit qu’on ait supprimé dans leur régime certains éléments dont l’ingestion provoque des accidents. L’amaigrissement rapide est la conséquence de cette sous-alimentation. L’apparente croissance pondérale, excessive et de courte durée, qui s’inscrit parfois sur la courbe de poids, n’est que le témoin d'une rétention d’eau.
L'évolution, dans ces cas, se précipite, réglée par le degré d’inanition. Nous citerons, pour préciser, les conclusions de Fouet (8) :
« Le taux de 36 à 38 % qui peut être considéré « comnie Île taux limite du déficit pondéral, consti- « tue dans l’évolution des états d’inanition un point « de repère fondamental : au-dessous de ce taux,
« l'appareil viscéral, bien que soumis à de rudes « épreuves, n’est pas encore atteint dans sa puis- « sance de fonctionnement vital. Les fonctions pri- « mordiales d’assimilation peuvent être temporaire- « ment inhibées, elles ne sont pas détruites. Sous « l'influence d’un régime favorable, la puissance « assimilatrice de l'organisme, fonctionnellement « déprimée, mais à peu près intacte dans son subs- « tratum organique, regagne sa vigueur antérieure «et relèvera l’état général jusqu’à son état normal. »
La réparation est très rapide quand les inanitiés ne sont pas des débiles vrais. Une croissance accélérée est la conséquence immédiate d’une augmentation importante de la valeur calorique du régime qui dépasse souvent 200 calories par kilog. pendant la période de rétablissement.
Dans des cas exceptionnels, où le métabolisme paraît plus parfait qu'à l’état normal, nous avons observé des reprises de poids rapides avec un régime fournissant moins de 100 calories par kilogramme, mais il fallait bientôt augmenter la valeur calorique de la ration pour que se poursuive la croissance. Il s’est agi,dans quelques cas,d’érythrodermie desquamative ou d'infections légères. Le régime hypocalorique permettant cette rapide montée de poids est riche en facteurs de croissance : excès de protéines fournies par le lait de femme, le lait sec ou le babeurre, ou en vitamines.
Par ce gain en poids rapide, destiné à compenser la perte précédente, les prématurés se conforment à la tendance générale, à l’uniformité dans la croissance vérifiée chez l'homme et les animaux (Cf. Lusk).
