ASSURANCE DES SOINS MÉDICAUX ET PHAR- MACEUTIQUES

Les soins médicaux et pharmaceutiques seront assurés dès le début de la maladie (à condition que l'affilié ait effectué le stage prévu par les statuts), Une déclaration de maladie sera faite par l'assuré dans les règles fixées par les statuts.

1) Une disposition formelle des statuts est nécessaire pour exclure les cas d'accidents du bénéfice de l'assurance-maladie,

La loi impose aux caisses d'assurance de fournir les prestations aux affiliés - pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 180 journées dans une période de 360 jours consécutifs.

Il s'agit là encore d'une limite inférieure: les caisses sont parfaitement libres d'inscrire dans leurs statuts des promesses plus généreuses,

Le légisiateur a envisagé ce cas et il a stipulé que ,la caisse n'est pas tenue de supporter plus des trois quarts des frais médicaux et pharmaceutiques, si elle assure ces prestations durant au moins deux cent soixante-dix journées dans une période de trois cent soixante jours consécutifs ”.

De nombreuses caisses usent de ce droit en mettant à la charge de l'assuré une part des frais qu'il occasionne. Ceite méthode a l'avantage de réduire le nombre des maladies simulées. Elle a l'inconvénient de créer une situation pénible pour les indigents: il est possible de pallier cet inconvénient en dérogeant à la règle en faveur des assurés sans ressources.

Deux limites inférieures pour les soins médicaux et pharmaceutiques, par conséquent :

— la caisse est tenue de prendre à sa charge tous les frais,

si elle alloue des prestations pendant 180 jours dans une période de 360 jours consécutifs ;

— la caisse et tenue de contribuer aux frais dans la proportion de 75% (')

si elle alloue des prestations pendant 270 jours dans une période de 360 jours consécutifs;

— la caisse est toujours libre de s'obliger à des prestations plus importantes; dans ce cas (v. $ sur rôle de la Confédération), la Confédération accorde aux caisse des subsides supplémentaires,

Mais, pour obtenir la reconnaissance fédérale, elle doit obligatoirement se conformer à ces règles minima. Une fois versées les prestations promises dans les statuts, la caisse peut cesser toute prestation; elle peut même prononcer l'exclusion de l'assuré dont la maladie se prolonge au-delà des délais fixés par les statuts. Cela n'arrive pratiquement qu'assez rarement et l'affilié exclu n'est pas privé de tout secours puisque son cas appartient alors au domaine de l'invalidité. (°)

(} en vertu de l'arrêté du Conseil Fédéral du 22 Juillet 1936 la caisse est tenue de contribuer aux frais dans la proportion de 75 à 90 ?/

() Soit que l'assuré soit affilié à une caisse-invalidité soit que la caisse maladie qui ne lui sert plus d'indemnité à ce titre lui assure des prestations en cas d'invalidité (certaines caisses, d'ailleurs, le font mais les prestations sont alors modestes).

1° — Assurance des soins médicaux A) — LE MÉDECIN.—

‘La règle générale est que le malade a le libre choix de son médecin: la loi précise qu'il doit le choisir ,, parmi ceux qui pratiquent dans son lieu de séjour ou aux environs “ (Médecin est entendu au sens large puisque l'on comprend dans ce terme les personnes autorisées par les cantons à exercer la médecine) (art. 21).

Toutefois, la caisse se réserve un droit de regard puisqu'elle peut d'office faire appeler un second médecin (il est loisible également à l'assuré, à sa famille - ou au médecin-traitant - de provoquer l'intervention d'un deuxième praticien).

Mais la règle générale de la liberté du choix du médecin par l'assuré peut être renversée par la caisse: il lui suffit de , passer des conventions avec des médecins ou des associations de médecins “ et de confier exclusivement à ces médecins le traitement des assurés. Les médecins qui exercent depuis un an au moins dans le territoire de la caisse ont la possibilité d'adhérer à ces conventions: une seule exception à la faculté qui leur est ainsi attribuée: dans les régions montagneuses et accidentées, si les caisses ont promis aux médecins avec lesquels elles ont passé des conventions, de leur verser une indemnité annuelle, elles peuvent faire opposition à l'adhésion d'autres médecins (art. 16).

D'autre part, les caisses publiques et obligatoires dont l'existence a été signalée ci-dessus peuvent , charger un établissement hospitalier des soins médicaux à donner à leurs membres".

Enfin, il va de soi, comme j'indique l'article 17, que les assurés ne sauraient valablement se prévaloir du droit de libre choix du médecin dans le cas où leur transfert dans un établissement hospitalier oblige à confier les soins médicaux au personnel de ce dernier.

Dans ces limites, tout assuré résidant en Suisse a droit aux soins médicaux. Bien que le Conseil Fédéral ait usé du droit que lui donne l'article 36, al, 3°", de ,, supprimer les subsides fédéraux pour les assurés résidant à l'étranger “’ les caisses peuvent insérer dans leurs statuts une disposition mettant à leur charge les soins médicaux pour de tels membres,