B) — LES SOINS PHARMACEUTIQUES

La loi est muette également quant au sens qu'il convient de donner au terme ,soins pharmaceutiques". Les caisses ont donc un large pouvoir d'appréciation. Le commentateur du texte de loi a défini “soins pharmaceutiques “ de la manière suivante :

y Substances ou mélange de substances ayant une propriété et un but thérapeutiques“ - La discrimination est facilitée par l'exemple que donne l'auteur de la , Suisse Economique et Sociale ": La caisse n'est pas tenue de supporter les frais d'achat d'instruments tels que lunettes, ceintures herniaires, etc. - Mais la caisse

7) une telle attitude est naturellement fonction des ressources de la Caisse et l'O. F. AS, nous signale

que “ beeucoup de caisses hésitent ou, se refusent à payer ...les traitements dits onéreux (radiothérapie, pénicilline - etc.)

est naturellement libre de le faire si elle le juge bon. Mais, pour que l'obligation de paiement des médicaments existe à la charge de la caisse, il faut qu'ils soient prescrits , par un médecin autorisé à traiter le malade“, (art, 23, $ 2èwe)

Paiement des soins À) — TARIFS.

Ce sont les gouvernements cantonaux qui fixeront les tarifs médicaux et pharmaceutiques. Ils le feront après avoir consulté les représentants des caisses et les associations professionnelles des médecins et pharmaciens.

Les tarifs consistent en la détermination d'un minimum et d'un maximum pour chaque intervention du médecin et pour chaque médicament. La loi précise (art. 22) que les parties doivent adopter ces limites et qu'elles ne peuvent, en conséquence, ni majorer, ni réduire les tarifs.

Quand les conventions sont passées avec les médecins et pharmaciens dans les formes énoncées ci-dessus, le gouvernement cantonal devra les examiner et elles ne seront valables que revêtues de son approbation. Celle-ci ne pourra être donnée que si les conventions en question sont , conformes à la loi et à l'équité".

Un recours au Conseil Fédéral est laissé aux parties, dans un délai de vingt jours après la décision du Gouvernement cantonal.

La loi a-envisagé l'hypothèse où la caisse ne pourrait passer des conventions avec des médecins ou des pharmaciens (art. 20).

Dans ce cas, elle est en droit de remplacer les soins médicaux et pharmaceutiques par une indemnité, Mais la loi assujettit cette tolérance à diverses conditions:

— Ja caisse doit obtenir l'assentiment du Conseil Fédéral.

— le montant de l'indemnité est fixé par le gouvernement cantonal (il correspond à la moyenne des frais médicaux et pharmaceutiques),

— une telle mesure est essentiellement temporaire puiqu'elle n'est valable que pendant une année au maximum.

Dans ces conditions, — la dernière phrase de l'art. 20 le précise —, la caisse conserve la plénitude de son droit au subside fédéral.

2° — Indemnité journalière de chômage

Le but de l'indemnité journalière de chômage est de rémédier à la situation difficile dans laquelle peut se trouver l'assuré privé totalement de sa capacité de travail du fait de maladie. La caisse n'est tenue au paiement de l'indemnité que si l'incapacité de travail est totale, mais les statuts peuvent fort bien accorder l'indemnité en

cas d'incapacité partielle ou même sans qu'il y ait incapacité.

La loi indique une limite inférieure d'un franc que les statuts peuvent naturellement dépasser. L'indemnité est dûe pour tous les jours d'incapacité absolue, y compris les dimanches et jours fériés et les jours de suspension d'exploitation dans l'entreprise dont l'assuré fait partie.

$ 4ème — Le règlement des litiges

Divers articles de la loi posent des règles en vue de la solution des litiges qui pourraient surgir. Nous étudierons successivement: A) Les contestations entre les Pouvoirs Publics et les Caisses-Maladie.

B) Les contestations entre les Caisses et les médecins ou pharmaciens, C) Les contestations de Droit Privé.

A) Contestations entre les pouvoirs publics et les caissesmaladie.—

L'article 40 charge les autorités cantonales — sur plainte du Conseil Fédéral — d'exercer la poursuite contre les représentants d'une caisse qui fourniraient sciemment des renseignements erronés à l'autorité fédérale (ou à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents). Les maxima des peines sont prévus:

500 francs d'amende et 3 mois d'emprisonnement ou l'une de ces peines seulement.

1000 francs d'amende et 6 mois d'emprisonnement ou l'une de ces peines seulement en cas de récidive dans les trois années qui suivent la derniére condamnation.

Le Conseil Fédéral est avisé par les autorités cantonales des décisions prises et peut exercer un recours ,en réforme ou en cassation “ contre la sentence intervenue.

Enfin, concernant les subsides fédéraux, le Conseil Fédéral tranche lui-même toute contestation.

B) Contestations entre les caisses et les médecins ou pharmaciens.—

Les contestations entre les caisses d'une part, les médecins et les pharmaciens d'autre part, sont de la compétence d'un tribunal arbitral.

Chaque canton choisit lui-même l'autorité arbitrale et fixe la procédure. La loi prescrit aux cantons de veiller à ce que les parties soient également représentées au sein du tribunal arbitral.

La loi envisage (art. 24) le cas où la caisse contesterait au médecin ou au pharmacien — pour des motifs graves tirés, soit de sa personne, soit de son activité professionnelle, le droit de traiter ses membres ou de leur fournir des médicaments: elle charge le tribuna! arbitral de prononcer, s'il y a lieu, l'exclusion et d'en fixer la

durée.

C) Contestations de Droit Privé.— des caisses entre elles \ des caisses avec leurs assurés des caisses avec des tiers

L'article 30 pose le principe que les contestations de droit privé des caisses entre elles ou avec leurs assurés ou des tiers relèvent des tribunaux ordinaires. (Mais la légalisation cantonale peut en disposer autrement)

Il est loisible d'autre part aux autorités de la caisse d'introduire dans ses statuts une règle différente en ce qui touche ses contestations avec ses assurés.

Section lire L'ASSURANCE DES ACCOUCHÉES

L'article 14 de la Loi du 13 Juin 1911 impose l'obligation aux caisses-maladie d'assimiler l'accouchement à une maladie.

Le législateur a voulu éviter les conséquences que pourrait avoir pour la Famille et donc pour là Société le fait que la femme ne bénéficie pas des prestations de l'assurance pendant ses couches, sous prétexte qu'un accouchement dans des conditions normales ne saurait être considéré comme une maladie. Il a donc étendu à l'accouchement les règles établies en ce qui concerne la maladie. Il a même veillé à ce que des garanties supplémentaires soient données à l'assurée.

Pour être au bénéfice des dispositions de l'article 14, la femme doit être affiliée à des caisses durant au moins neuf mois sans une interruption de plus de 3 mois.

Cette condition spéciale dé stage étant remplie, l'assurée a droit aux prestations de l'assurance-maladie pendant au moins six semaines. La durée des prestations déjà fournie n'entrera pas en compte pour l'attribution d'indemnités pendant les couches. C'est ainsi que la caisse sera tenue de fournir à l'assurée les prestations déterminées par les statuts, même dans le cas où elle lui aurait déjà précédemment alloué des prestations durant 180 jours dans une période de 360 jours consécutifs. Les prestations en cas d'accouchement sont dûes par conséquent même si le droit aux prestations en cas de maladie est éteint.

Si la caisse alloue une indemnité de chômage, elle a le droit de déduire de cette indemnité le montant du gain de l'assurée si celle-ci poursuit son travail pendant la période de secours.

Enfin, l'art. 14 crée une prime d'allaitement en faveur des femmes allaitant leur enfant pendant quatre semaines après l'expiration de la période de secours, (c'est-à-dire après la période de six

semaines): la caisse doit verser dans ce cas à ses assurées une indemnité qui ne peut être inférieure à vingt francs.

Mais la loi ne fait pas supporter aux caisses-maladie les frais de sage-femme: les caisses ne les prennent pas moins le plus souvent à leur charge, mais elles y ajoutent l'obligation pour l'assurée de ne faire appel au médecin qu'à la demande expresse de la sage-femme.

Section lllème :