L'ASSURANCE-TUBERCULOSE

17 années, jour pour jour, après la création de l'assurancemaladie et accidents, une autre Loi Fédérale engageait la lutte contre la maladie qui constitue l'un des plus grands fléaux modernes : la Tuberculose,

Cette loi n'organise pas encore l’assurance-tuberculose. Elle organise tout un système de défense contre le mal et — parmi les mesures qu'elle prend — il en est une, contenue dans l'article 15 — qui a trait à l'assurance contre la tuberculose.

— Nous n'étudierons pas la loi en tant qu'elle s'attache à organiser la lutte contre la tuberculose, ce qui dépasserait le cadre de cette étude. Il suffira d'indiquer qu'elle met à la charge des autorités publiques — Confédération, cantons et communes, — Ia mise en vigueur des dispositions de la loi.

Celle-ci font au médecin l'obligation de déclarer la tuberculose aux autorités, celle de prendre les mesures nécessaires pour en prévenir la propagation et pour ordonner les analyses bactériologiques, celle de s'opposer aux charlatans qui mettent en vente des remédes secrets, celle de créer des institutions préventives et curatives et des services de dépistage que la Confédération subventionne, celle d'édicter des règlements sur l'hygiène des habitations, celle enfin d'initier la population à la ,.nature, aux dangers et à la prophylaxie de la tuberculose. “

La loi du 13 Juin 1928 s'intègre dans cette étude du régime fédéral des assurances sociales suisses en ce qu'elle est le point de départ d'une règlementation spéciale de l'assurance-maladie pour ce qui a trait à la tuberculose.

La loi différencie la tuberculose en accordant des subsides spéciaux aux caisses-maladie reconnues: ces subsides seront versés directement par le Conseil Fédéral.

Une condition est mise à leur attribution: les statuts des caisses reconnues qui désirent être au bénéfice de ces dispositions doivent assurer , pour le traitement et les soins des affiliés tuberculeux des prestations qui, par leur nature ou leur durée, dépassent celles imposées par la loi d'assurance “.

C'est en vertu de cet article 15 que le Conseil Fédéral a rendu, le 19: Janvier 1944, l'ordonnance 1 sur l'assurance-tuberculose. Il s'agit d'un texte organisant minutieusement cette branche de l'assurance-maladie et abrogeant les dispositions antérieures (notamment l'ordonnance du:31 mars 1931 et l'ordonnance II du 5 avril 1943).

Cette loi est essentiellement — elle aussi — une Loi de subvention: l'article Ie précise que des subsides spéciaux sont alloués aux caisses-maladie reconnues et aux fédérations de caissesmaladie qui garantissent à leurs membres tuberculeux des prestations conformes à la présente ordonnance, C'est le principe même de l'article 15 de la Loi du 13 Juin 1928 L'orientation génétale de l'ordonnance est semblable à celle de la loi de 1911 et le rédacteur de l'ordonnance a pris soin de l'affirmer: art. 10 ,, La loi fédérale du 13 Juin 1911 sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents, titre de l'assurance maladie, s'applique par analogie à l'assurancetuberculose, à moins que la présente ordonnance ou les prescriptions complémentaires n'en disposent autrement ",

Le but poursuivi apparaît avec netteté: poser des règles spéciales en tant que la longueur et la gravité des affections tuberculeuses en créent la nécessité: Par ailleurs, s'en remettre aux dispositions de la Loi régissant l'ensemble de l'assurance-maladie.

Le Conseil Fédéral a imposé des conditions plus strictes aux caisses désirant pratiquer l'assurance-tuberculose. Il a mis à leur charge des obligations plus étendues.

En revanche, il exige du malade une discipline plus grande, de nature à faciliter la tâche de ceux qui ont mission de lui prodiguer leurs soins, et il promet aux caisses remplissant les conditions requises un appui plus large des pouvoirs publics.

Nous envisagerons successivement :

— $ Ir — Les conditions spéciales d'organisation imposées aux caisses pratiquant l'assurance tuberculose.

— & 2ème __ Les obligations supplémentaires à la charge de ces caisses.

— & 3ème __ La situation spéciale des assurés.

— & 4ème __ L'aide supplémentaire des Pouvoirs Publics,

$ 1: — CONDITIONS SPÉCIALE D'ORGANISSATION AUX CAISSES PRATIQUANT L’'ASSURANCE-TUBERCULO E

Reconnaissance.—

Pour être admises au bénéfice des subsides spéciaux versés par la Confédération, les caisses qui désirent pratiquer l'assurance-tuberculose doivent obtenir une reconnaissance spéciale en cette qualité.

C'est l'Office Fédéral des assurances sociales qui est chargé d'accorder ou de refuser la reconnaissance. Il ne pourra l'accorder

qu'aux caisses-maladie reconnues comptant au moins 40.000 membres, ou aux fédérations de caisse-maladie réunissant ensemble au moins 40.000 assurés.

Il faut, — cela va de soi, — que la caisse soit capable de supporter les charges qui lui incombent. Une caisse de dimension trop modeste ne présenterait pas de garanties suffisantes.

La reconnaissance sera accordée par l'Office Fédéral après examen par lui des statuts de la Caisse:,.ces statuts devront se conformer aux dispositions de l'ordonnance. Si l'Office Fédéral ne croit pas pouvoir donner son investissement, il transmet le dossier au Département fédéral de l'Economie Publique qui peut lui-même accorder la reconnaissance ou transmettre à son tour le dossier au Conseil Fédéral. (art. 63),

B) Organisation intérieure.—

Le Conseil Fédéral prend des précautions en ce qui concerne la gestion financière :

— les comptes de l'assurance-tuberculose sont séparés de ceux de l'assurance-maladie (art. 64, al. 2°"°) ;

— les primes de l'assurance-tuberculose sont calculées par les caisses de telle sorte que l'assurance-tuberculose puisse. se suffire à elle-même (art. 64, al. 2°"e in fine).

—un compte spécial des recettes et des dépenses est tenu. Celui-ci sera adressé chaque année à l'Office Fédéral des assurances sociales, en même temps que les statistiques, les rapports annuels et les justifications des prestations pour l'année précédente.

— une vérification de la comptabilité pourra être effectuée par les soins de l'Office Fédéral.

— L'approbation de l'Office Fédéral devra être demandée par les assureurs pour leurs contrats avec certains établissements sanitaires désignés par la loi.

L'office Fédéral sera immédiatement avisé de la résiliation de ces contrats,

C) Caisse d'assurance-tuberculose et établissements hospitaliers.— | La Confédération n'accordera de subsides que si les assurés sont traités dans un sanatorium reconnu par la Confédération (art. 8). L'article 42 de la loi donne une longue liste des établissements admis à recevoir des assurés tuberculeux: il les répartit en six groupes différents: le Groupe I comprend la généralité des cas, le Groupe Ip, les préventoria pour les enfants reconnus par le service fédéral de l'hygiène publique, le Groupe Il, les sanatoria qui dépendent du service de santé de l'armée et reconnus par le service d'hygiène,

le Groupe lil, les hôpitaux situés dans des régions de cure et admis à commencer la cure en faveur de malades ne pouvant, faute de place, être admis dans les établissements spécialisés,

le Groupe IV, les établissements qui ont passé contrat avec des établissements du Groupe I, à l'effet de recevoir, traiter et de réadapter au travail les assurés tuberculeux,

le Groupe V, enfin, qui reçoit les assurés atteints de tuberculose extrathoracique et ceux qui sont atteints de tuberculose intrathoracique nécessitant une intervention opéraloire.

$ 2ère OBLIGATIONS SUPPLÉMENTAIRES A LA CHARGE DE CES CAISSES

L'assurance-tuberculose fonctionnera en faveur de l'assuré présentant les symptômes de maladie énumérés par la loi. Les caisses sont tenues d'assimiler aux tuberculeux les enfants “menacés de tuberculose “, au sens de l'ordonnance, c'est-à-dire ceux:

— qui ont séjourné dans le voisinage d'une personne atteinte de tuberculose ouverte (danger de tuberculose bacillaire)

— ou qui sont issus d'un milieu familial lourdement chargé de tuberculose (hérédité tuberculeuse).

L'ordonnance prend une mesure identique en faveur des enfants “suspects de tuberculose“, c'est-à-dire de ceux qui présentent un symptôme sérieux de tuberculose intrathoracique : l'article 4 donne la liste complète de ces symptômes.

Quelles sont les obligations de la caisse d'assurance-tuberculose à l'égard de l'affilié pouvant être classé dans l'une des catégories sus-mentionnées : elles consistent essentiellement en versements plus importants que dans le cas général étudié dans la section 1°'°. Ces versements représentent la contribution de la caisse aux frais de séjour des assurés tuberculeux dans un sanatorium: l'ordonnance indique les minima que les caisses sont toujours libres de dépasser, à condition que les cotisations des assurés ou les primes de réassurance soient adaptées à cette augmentation.

Les minima prévus par l'article 11 sont les suivants:

A) ] deux francs par jour pour les enfants,

| trois francs par jour pour les adultes, si le malade est assuré pour les soins médico-pharmaceutiques.

B) deux francs, si le malade n'est assuré que pour une indemnité journalière de chômage.

En cas d'assurance pour les soins médico-pharmaceutiques. le paiement des frais de contrôle médical et éventuellement d'un traitement complémentaire prescrit par le médecin de l'établissement

que le malade quitte après une cure et avec le congé du médecin (ces prestations étant imputables sur les prestations de l'assurancetuberculose).

Dans tous les cas, les prestations ne sont dûes que dans les limites des dispositions statutaires sur la durée des prestations. L'ordonnance oblige les assureurs à accorder des prestations — à partir du premier jour de cure en sanatorium — pour au moins 940 jours dans une période de 5 années consécutives,

Les articles 19, 20 et 22 mettent à la charge des caisses d’assurance-tuberculose:

A) LE VERSEMENT DES PRESTATIONS DE L'ASSU- RANCE-TUBERCULOSE — pendant une période maximum de 90 jours en faveur de l'assuré mis en observation au sanatorium (cas de tableau clinique incertain) — et pendant

une période de 30 jours au plus en faveur de l'assuré ayant interrompu Sa cure au sanatorium pour subir un traitement spécial dans un établissement ne recevant pas de tuberculeux. (l'établissement devant être obligatoirement dirigé par un médecin).

L'assuré perd ses droits à toute prestation (même à celles de l'assurance-maladie ordinaire) si, désobéissant aux ordres de son médecin, il refuse de retourner dans un sanatorium.

Aucun délai déterminé n'est fixé pour les enfants qui den interrompre une cure de sanatorium à raison d'une maladie contagieuse : les prestations seront dûes par l'assurance-tuberculose jusqu'à la guérison de cette maladie.

L'enfant perd tout droit à une prestation quelconque s'il ne retourne pas dans un sanatorium après sa guérison, contrairement à l'ordre du médecin.

B) LE VERSEMENT DES PRESTATIONS DE L'ASSU- RANCE-MALADIE ORDINAIRE seulement.— |

1) au malade traité exeptionnellement à domicile sur prescription de son médecin.

(la caisse restant en droit de faire contrôler la décision du médecin traitant par un spécialiste ou par le médecin d'un dispensaire antituberculeux), (si le deuxième médecin conclut à la nécessité d'une cure dans un établissement recevant les tuberculeux assurés, le malade devra se conformer à ses prescriptions sous peine de déchéance de ses droits à toute prestation quelle qu'elle soit). |

2) au malade qui a terminé sa période de 90 jours d'observation dans un sanatorium et au sujet duquel le diagnostic du médecin

de l'établissement ne conclut pas expressément à la tuberculose (les prestations n'étant dûes évidemment qu'autant que l'assuré n'a pas atteint la limite prévue par les statuts).

3) au malade qui, à l'expiration de la période de 30 jours prévue en cas de transfert dans un autre établissement hospitalier pour y subir un traitement spécial, ne regagne pas un sanatorium, suivant en cela les prescriptions médicales.