LACS ES

bard élevée, avec une hypertension artérielle et souvent une albuminurie légère).

Ce trouble de la fonction rénale n’était pas passager, mais persistant ; il fut retrouvé à un examen de contrôle quelque temps après. Chez de tels malades l'expérience montre qu’il convient de porter tous ses efforts sur la néphrite chronique qui va se révéler menaçante alors que le diabète simple n’a que peu de tendance à s’aggraver.

Ces malades s'opposent nettement à ceux du premier groupe ; alors que ces derniers étaient avant tout des diabétiques, présentant accessoirement une néphropathie, ceux-là sont des néphritiques présentant accessoirement un diabète.

Et si on ne comprend pas cette prédominance, on voit la néphrite s’aggraver rapidement, comme le montre cette observation particulièrement schématique entre plusieurs autres assez semblables :

OBSERVATION

Mme Pa, âgée de 54 ans.

Vient consulter en février pour un diabète et néphrite chronique. Elle se plaint de polydypsie, de polyphagie, de faiblesse et d’amaigrissement. Une analyse d’urine a montré en effet la présence de 65 grammes de sucre par litre sans acétonurie.

Mais la note rénale est déjà bien nette chez cette malade qui se plaint de céphalées violentes, de brouillards devant les yeux, d’amblyopie, d’œdèmes malléolaires même.

Les urines analysées il y a quelques jours, montrèrent une albuminurie légère.

L'examen de la malade fait à ce moment montre une malade pâle, un peu amaigrie. |

Au cœur, on constate un claquement du 2€ bruit. La tension artérielle est à 21-8.

Les poumons sont normaux.

Le foie et la rate également.

Le système nerveux ne montre pas d’altération notable.

Au niveau des yeux, un examen ophtalmologique montre :

Œiïl droit : hémorragie du vitré et hémorragies disséminées sur la rétine.

Œiïl gauche : opacité du cristallin.

Léger trouble du vitré.

Hémorragies rétiniennes et exsudat blanc maculaire.

L'examen des urines montre :

Sucre, 18 gr. 20 par litre.

Pas d’acétone.

Albuminurie, 0,37 par litre.

Un examen de sang montre une urée sanguine à 0 gr. 72 et une constante à 0,22.

La malade mise entre temps à un régime strict ne comportant que 20 grammes d’hydrate de carbone avait vu disparaître sa glycosurie, mais son urée sanguine monter à 1 gr. 35.

Tous les efforts sont alors portés sur la néphrite et la malade mise à un régime comportant 2 litres de lait et des légumes verts.

En quelques mois, l’état s'améliore et on constate en juin 1929 que si le sucre persiste dans les urines ainsi que l’albumine, l’urée sanguine par contre, est redescendue à 0 gr. 68, la constante d’Ambard à 0,10 et la tension artérielle à 16-7.

Les troubles oculaires ne rétrocédant pas, la malade cesse alors de venir à la consultation et disparaît pendant deux ans.

Elle revient de nouveau le 19 juin 1931, présentant alors une néphrite très grave à sa phase terminale,

On apprend que pendant ce temps, mettant ses troubles oculaires sur le compte de son diabète, elle a spontanément suivi un régime stricte de restriction hydro-carbonée, s’abstenant simplement en plus de prendre du sel. Son état s’est alors progressivement, mais régulièrement aggravé.

L'aspect de la malade à ce moment est caractéristique.

Elle présente un gros œdème mou prenant le godet, indolore, étendu aux membres inférieurs, sur les lombes, les parties latérales de l’abdomen et la face est légèrement bouffe.

Elle est étendue sur le dos, somnolente, avec quelques soubresauts musculaires. Sa respiration ample est plus proche du type de Kussmaul que de celle de Cheyne-Stokes.

Au cœur, bruit de galop très net avec souffle d'insuffisance mitrale.

Aux poumons, quelques râles aux bases, mais pas d’hydrothorax. La tension artérielle est à 18 1 /2-11.

Les urines ne contiennent pas de sucre, ni d’acétone, mais une quantité d’albumine importante.

Le sangmontre un urée sanguine à 2gr. 10, une glycémie à 1 gr:87,

La malade meurt quelques jours après son entrée à l’hôpital.

L'’autopsie montre une néphrite interstitielle à petit rein rouge.

L'étude de cette observation montre donc deux phases bien

distinctes.

Dans une première phase la malade suivant un régime dirigé

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contre sa néphrite, le fonctionnement rénal s’est amélioré puisque l’azotémie est descendue de 1 gr. 25 à O0 gr. 68 et la constante d’'Ambard de 0,22 à 0,10 tandis que son diabète est resté simple et sans complication.

Dans une deuxième phase au contraire, la malade suivant spontanément un régime dirigé uniquement contre son diabète, le fonctionnement rénal est devenu très imparfait et a amené la mort de la malade, tandis que le diabète, s’il a semblé s'améliorer par la disparition de la glycosurie, n’a été que peu modifié, comme le montre la persistance de l’hyperglycémie.

Cette observation nous montre donc d’une façon schématique la prédominance du trouble rénal, sur le trouble diabétique. Mais c’est peut-être trop dire que d’affirmer que le diabète ne mérite que peu l'attention du médecin ; il convient malgré tout de limiter les hydrates de carbone dans la ration alimentaire de ces malades, et comme la néphrite nous incite à y limiter les protides et les lipides, on conçoit que dans bien des cas la ration alimentaire ne soit pas suffisante.

Cest pourquoi on est amené dans les nombreux cas, bien que le diabète ne soit pas consomptif, à faire un traitement insulinique qui permettra alors de relever la dose d’hydrates de carbone. C’est le cas en particulier des diabétiques atteints de néphrite et qui présentent des petits accidents du diabète (furoncles, prurit, névralgies) qui ne s’améliorent, on le sait, que lorsque la glycosurie a disparu.

L’insuline n’a-t-elle aucun inconvénient pour le rein ou nécessite-t-elle des précautions spéciales ? Nous verrons dans un chapitre spécial ce que l’on doit en penser.

Un dernier point demande à être élucidé : le trouble du fonctionnement rénal confère-t-il une allure spéciale du diabète ? Il est non douteux que sous l'influence de l’imperméabilité rénale progressive, la glycosurie puisse diminuer alors qu'en réalité l’hyperglycémie reste la même oumêmeaugmente,

Aussi ne faut-il pas trop se réjouir de ces fausses améliorations en apparence paradoxales.

Et c’est un des bien rares cas où l’examen de la glycémie l'emporte sur la recherche de la simple glycosurie.