RENSEIGNEMENTS FOURNIS PAR L'EXAMEN DE CES OBSERVATIONS
En bref, sur ces 20 observations, 5 ne présentent pas d’azotémie, ni de troubles de fonctionnement rénal (Den..., Fu... Gue..., Queu.…., Bon..., 2° coma), soit 25 p. 100.
Sur ces cinq, deux sont morts,
trois ont guéri;
Soit une mortalité de 40 p. 100. 15 présentaient au contraire de l’azotémie, soit 75 p. 100 et entraient dans le cadre des observations à forme rénale du coma diabétique.
SUDICÉ SLI
Huit sont morts au cours de l’évolution du coma diabétique, soit une mortalité de 55 p. 100.
Une est morte secondairement après guérison du coma d’une pneumonie intercurrente.
Six ont guéri.
Les six cas de guérison se présentent très sensiblement sur le même type d’une poussée d’une azotémie aiguë passagère, dont les observations les plus caractéristiques et les mieux observées sont celles de Bon et de Dol...
Des huit cas qui moururent :
Un (Bre.…) constitue indiscutablement une observation de coma, avec une forte gêne à l’excrétion des corps acétoniques.
1 (C...) fit une succession de deux comas où l’élément rénal l’emporta rapidement sur l'élément diabétique et entraîna la mort.
1 (H...) se montra insulino-résistant.
Les cinq autres firent des complications autres que des
complications rénales et qui en outre participèrent grandement aux troubles humoraux et à la terminaison fatale.
1 (Bra..….) une défaillance cardiaque.
1 (Rav...) une défaillance cardiaque et une abondante hémorragie digestive.
1 (Cou...) uné hémorragie méningée.
1 Une gangrène ne des membres inférieurs.
1 Un abcès gangréneux du poumon.
Voyons maintenant les divers troubles humoraux que présentèrent nos malades et particulièrement les 15 observations de comas chez lesquels la note rénale s’affirma, à des degrés divers d’ailleurs, et examinons si ces troubles sont conformes à ceux que les auteurs ont décrit.
L'azotémie.
19 FRÉQUENCE. — Sur les 20 cas, l’urée sanguine fut supérieure à la normale dans 75 p. 100 des cas, ce qui est légèrement supérieur au pourcentage de 55 p. 100 sur lequel Rathery et Labbé se sont trouvés sensiblement d'accord, mais confirme entièrement le fait affirmé par eux que l’azotémie est loin d’être constante dans le coma diabétique, comme le voudrait Chabanier.
20 Taux. — Nos observations confirment l’opinion générale sur l’élévation modérée de cette azotémie dont le taux moyen est très voisin d’un gramme et varie de 0,65 à 2 gr. 50.
30 DATE D’APPARITION. — Parmi les 15 cas où l’urée fut supérieure à 0,40 sur les 12 cas où on observa le coma à son début, on la trouva augmentée.
nettement 7 fois tout au début.
2 fois dans la première journée.
3 fois dans la 2e ou 3e.
Nous confirmons donc le fait que cette élévation est précoce, comme l’avaient déjà vu Labbé et Boulin, mais nous ne les suivrons pas entièrement lorsqu'ils considèrent que bien souvent elle devance le coma, car, dans plusieurs observations, nous avons eu l’occasion de faire un dosage d’urée dans les jours qui précédaient le coma (et notamment chez Peyr.), et nous avons vu une azotémie sensiblement normale. Ce fait a une grande importance au sujet de la théorie qui veut faire jouer au rein un rôle prépondérant dans le déclanchement du coma.
49 MODE D'ÉVOLUTION. — Chez 12 malades où cette évolution fut étudiée, nous vîmes varier l’azotémie souvent assez rapidement, comme le montraient des dosages faits à plusieurs reprises dans la journée.
Deux fois elle s’abaissa progressivement (Leb..., Lem...) et une fois (Peyr...) suivit le même rythme, mais se releva après la guérison du coma, la malade faisant alors une pneumonie mortelle. Trois fois elle dessina un triangle avec une montée rapide suivie aussitôt d’une descente plus longue (Bar..., Bou..…., Dol...).
Deux fois elle oscilla en restant élevée (Rav... Bre...).
Quatre fois elle monta progressivement (C. Coud.. Lag... Bra...)
59 [IMPORTANCE PRONOSTIQUE. — a) Sur l'existence de l’azotémie au début du coma. — C’est en effet un élément important à connaître pour le praticien. Autrement dit : peut-on faire un pronostic sur l’examen d’urée chez un coma diabétique. Pour ceci nous classerons nos 20 comas en trois catégories.
Dans la première, le taux d’urée était nettement augmenté, supérieur à 1 gramme.
C’est le cas de six malades : quatre meurent, deux guérissent.
Dans la 2e le taux était moyennement augmenté de 0 gr. 50 à 1 gramme.
C’est le cas de quatre malades : deux guérirent, deux moururent.
Dans le 3e le taux était normal (au-dessous de 0,50).
C’est le cas de huit malades, quatre guérirent et quatre moururent.
Il semble donc bien qu’on ne puisse fonder aucun pronostic sur le chiffre d’urée constaté et la meilleure preuve en est donnée par nos deux autres comas qui survinrent chez la même malade et qui guérit les deux fois de son coma avec 0 gr. 75 d’urée la première fois et 0 gr. 45 la seconde.
b) Le taux de l'azotémie n'a lui-même aucune importance.
c) L'évolution de l’azotémie semble avoir une bien plus grande importance. Comme nous l’avons démontré chez les 12 malades où elle fut suivie.
Chez les six malades qui guérirent, le retour à la normale s’effectua deux fois d’une manière progressive.
1 (Peyr...) débutant le deuxième jour du coma et se terminant le septième.
1 (Leb..,) débutant le troisième jour et se terminant le septième également.
Les frois fois en effectuant ce petit triangle, cette petite poussée sur laquelle nous avons insisté.
Chez Bon..., la montée de 0,45 à 0,70 s'effectue le premier jour ; le deuxième jour, état stationnaire.
En quatre jours tout est rentré dans lordre.
Chez Bar..., montée de 0,35 à 0,65 en trois jours ; redescendue le sixième jour à 0,28.
Chez Dol.…., montée de 0,60 à 0,90 le premier jour, redescendue le quatrième jour à 0,30.
Une fois enfin, chez Lem.…, l’urée se maintient à 0,63 plusieurs jours après le coma et on ne vérifie son retour à la normale que trois mois après.
Chez les six malades qui moururent.
Trois fois l’urée resta élevée et la mort survint.
Deux fois en vingt-quatre heures (Bre.…, C...) 1 gr. 86, 2 gr. 40.
Une fois en cinq jours après avoir ébauché une chute légère de 1,40 à 1,20 pour remonter à 1 gr. 50.
Trois fois enfin l’urée s’éleva dans des proportions d’ailleurs modestes une fois en partant d’un chiffre déjà élevé (Cou, de 0,82 à 1,30 en vingt-quatre heures.
Une fois en partant d’un chiffre normal (Bra..., de 0,25 à 0,75 ; Lag..., de 0,50 à 0,70 en trois jours.
Ces déductions confirment en grande partie les indications de Labbé et Boudin, mais il nous semble qu’il faille quelquefois attendre le troisième jour pour avoir une indication certaine, et qu’à ce moment l’examen clinique est suffisant pour donner également des éléments de pronostic.
Étudions maintenant les rapports de l’azotémie avec :
A. — GLYCÉMIE
De tous nos malades, seul Br..., et Hel... présentaient une hyperglycémie vraiment extraordinaire à 10 gr. 98 et 11, 58,
mais ces glycémies ne nous ont semblé présenter aucun rapport avec l’azotémie puisque Cou... avait une glycémie de 1,90, avec une urée de 1 gr. 30 alors que Dol... en avait une -de 7,12, avec une urée de 0,60 seulement.
Les variations de l’urée et de la glycémie ne sont également nullement proportionnelles puisque chez Dol... nous voyons l’urée monter de 0,60 à 0,90 pendant que la glycémie baisse de 1,12 à 0,86, alors que chez Peyr..…., la glycémie monte d’abord de 5,88 à 8 gr. 43 pour redescendre à 1,28 alors que pendant ce temps l’urée descend progressivement de 1,07 à 0,93 puis à 0,70.
Notons que nos glycémies furent toutes mesurées par la méthode de Baudoin et non pas par les micro-méthodes où les causes d'erreurs sont plus grandes.
Nous ne confirmons donc pas l'opinion des auteurs qui voyaient dans le degré de l’hyperglycémie une des raisons de l’imperméabilité du rein.
Mais nous mettons à part les observations de Br... et Hel..., dont les glycémies si élevées ont fait la preuve d’une insulinorésistance sur laquelle nous reviendrons.
