LE ROLE DU REIN DANS LE DIABÈTE

Nous ne traiterons que très brièvement ce chapitre qui dépasse un peu le cadre que nous nous étions fixé, car il a été étudié complètement et mis au point dans une étude magistrale de notre maître le professeur Rathery dans Nutrition, n° 1 de janvier 1931, et depuis lors les divers auteurs se sont en grande majorité rangés à sa manière de voir.

Dans cet article, l’auteur affirme tout d’abord un fait indiscutable et sur lequel tout le monde est d'accord, c’est qu'il n’existe pas de parallélisme constant entre l'élévation du taux du sucre du sang et l'élévation du taux du sucre urinaire dans le diabète sucré et montre aussitôt tout l’intérêt de ce fait au double point de vue théorique et pratique. Théoriquement en effet on est alors conduit à admettre que dans tout diabète il existe un facteur rénal, et si ce trouble est prépondérant, le diabète ne serait plus une maladie de la nutrition mais bien alors une affection rénale (et on en reviendrait alors aux anciennes conceptions de Rayer...),

Pratiquement : 1° le traitement ne serait plus alors dirigé par la recherche de la tolérance pour les glucides, mais bien par le rétablissement de la fonction rénale déficiente.

20 L'examen des urines perd toute signification et doit être remplacé par l'examen répété de la glycémie,

L'auteur fait ensuite une longue étude des faits avancés par Chabanier en particulier en ce qui concerne le seuil du glucose et de ses variations chez un même diabétique et chez des malades différents.

De l’étude de ces faits il résulte les déductions pratiques suivantes :

« 19 L'étude de la seule glycémie n’a pas chez le diabétique d'importance pronostique. Si, en général, une glycémie élevée se trouve chez les diabètes graves, il n’en est pas toujours ainsi et certains diabétiques simples peuvent avoir des glycémies plus élevées que certains diabétiques consomptifs ;

20 L'étude simultanée de la glycémie et de la glycosurie fournit des renseignements plus intéressants ; elle doit être effectuée chez un même malade dans les conditions d’observation et de régime différentes ;

30 La seule élévation du seuil n’a pas en elle-même une valeur pronostique absolue ; un seuil élevé n’est pas nécessairement corrélatif d’un diabète rebelle au traitement diabétique, la réciproque est également vraie ;

40 La mobilité du seuil est plus importante au point de vue pronostique et thérapeutique que sa seule élévation. Un seuil élevé mais très mobile, correspond à un diabète facilement influençable par la diététique. Un seuil élevé et très peu mobile est de pronostic grave; un seuil moyennement élevé mais peu mobile est de pronostic réservé ;

90 Les rapports entre l’élévation du seuil et le degré de la glycosurie ont également une valeur pronostique et thérapeutiquess

Lorsque le seuil et la glycosurie varient dans le même sens, une seule chose importe : c’est le degré de fixité du seuil.

Si le seuil et la glycosurie ne varient pas parallèlement il faut distinguer deux cas :

a) Le seuil est élevé et la glycosurie est nulle ou très faible. Le pronostic est habituellement défavorable ;

b) Le seuil reste bas et la glycosurie est élevée, le pronostic est moins défavorable pourvu que le seuil jouisse d’une certaine mobilité. »

Ces faits montrant donc indiscutablement que le rein jouait un certain rôle dans le diabète, il importait de préciser ce rôle et d’en fixer l’importance. Le professeur Rathery fait alors une critique serrée de la théorie de Chabanier, faisant jouer à l’élément rénal un rôle prépondérant dans l’allure

symptomatique et évolutive de l’état diabétique et la rejette pour les raisons suivantes :

« 10 Ce que Chabanier dénomme élément rénal est avant tout un rapport variable entre le seuil et la glycémie ; toute la théorie repose donc sur l'hypothèse de « l'existence réelle » d'un seuil.

Qu'est-ce que c'est exactement que le seuil? Qu'est-ce qui le commande ? Quels sont les facteurs qui interviennent pour modifier ce seuil au point de vue physiologique ? Mystère, et mystère d'autant plus troublant qu’Ambard, le promoteur de la théorie des seuiis en physiologie rénale écrivait en 1928, dans son travail sur la réserve alcaline (page 141) : « Or il est clair qu’il n’y a pas de seuil ni pour le chlore, ni pour le sodium, ni pour aucune substance sécrétée par le rein. Il faut donc abandonner ce mot, il faut surtout abandonner l’idée qu’il évoquait. L'image même du seuil est sans rapport avec la réalité. Si le seuil est une notion qui doit être abandonnée, il faut cependant reconnaître les services qu’elle nous a rendus. »

Comme Rathery l’écrivait en 1928 (article Rein du Traité de physiologie normale et pathologique) : « L’objection la plus forte à notre avis qu’on puisse faire à la théorie des seuils c’est que, si elle donne une explication apparente des faits, si elle permet de traduire ces faits d’une façon élégante et facilement compréhensible, elle n’en fournit pas en réalité le mécanisme intime. »

La théorie de Chabanier est donc basée exclusivement sur l'hypothèse des seuils; or cette hypothèse, de l’avis de son promoteur Ambard, doit être rejetée. Il en résulte donc que la théorie elle-même ne peut être conservée.

20 À supposer même qu'on retienne l'hypothèse du seuil, faire dépendre la plus ou moins grande élimination du glucose par le rein d’un décollement plus ou moins accusé du seuil et de la glycémie ne donne en réalité aucune explication du phénomène. C’est une image et non une explication. Lorsque la glycémie est élevée et qu'il n’y a pas de glycosurie nette, dire que le seuil s’accole à la glycémie est une façon commode et quelque peu simpliste de traduire un phénomène, mais

nous ne sommes ainsi nullement renseignés sur les causes intimes du phénomène. Pourquoi seuil et glycémie restent-ils accolés, pourquoi dans d’autres cas s’éloignent-ils l’un de l’autre ?; rien ne nous permet d’affirmer qu’il s’agit là de phénomènes d'ordre exclusivement rénal : bien des hypothèses peuvent être soutenues. Cela tient-il à la qualité même du sucre renfermé dans le sang, aux albumines, aux sels minéraux du plasma; le mode de réaction du rein vis-à-vis d’une quantité déterminée du glucose est-il sous ‘la dépendance du système nerveux, de sécrétions internes diverses ? Toutes les hypothèses sont permises.

30 Réduire le rôle de l’insuline à un simple nivellement des variations nycthémériques de la glycémie va à l’encontre de toutes les recherches effectuées jusqu'ici concernant les propriétés de l'insuline.

49 Admettons même la théorie des seuils pour le glucose il s’en faut de beaucoup que l’excès sur le seuil donne une explication de toutes les glycosuries. Il est des cas où des excès sur le seuil identiques déterminent chez un même malade des glycosuries différentes. La recherche du seuil par la constante est-elle ici défectueuse ? Ou bien si les excès sur lé seuil identiques doivent toujours donner des chiffres identiques, ne voit-on pas dés lors le peu d'intérêt que peut avoir cette notion qui n’est qu’une façon commode de tout expliquer sans fournir en réalité du phénomène aucune explication sérieuse ?

50 Chabanier est conduit à admettre dans le diabète à côté de l’élément rénal, un trouble basal. Mais il réduit tellement l'importance de ce dernier qu’il apparaît comme d’importance minime. Et pourtant il est bien forcé d'admettre que : « l’état diabétique peut s’exacerber brusquement et provoquer l’acidose. Qu'est-ce que cet état diabétique qui s’exacerbe brusquement ?

Est-ce l'élément rénal, est-ce le trouble basal qui interviennent ici ?

Toute la question de la tolérance des diabétiques pour les hydrates de carbone cesse d’exister, car sa recherche n’aboutirait qu’à des constatations erronées. Or, tous les travaux

des diabétologues aboutissent à des résultats opposés; la thérapeutique rationnelle du diabète est basée sur ces phénomènes de tolérance; l’action de l'insuline elle-même et les résultats que donne cette médication sont en faveur de cette notion de la tolérance hydrocarbonée.

Pour renverser les théories existantes et éprouvées, pour aller à l'encontre des faits cliniques dûment constatés et des notions physiologiques il faut plus et mieux qu'une hypothèse déjà rejetée par son auteur et qui ne faït que traduire simplement un phénomène sans en donner une explication réelle. Une théorie est toujours revisable, car elle est ellemême basée sur une hypothèse, et il ne faut tenir à cette hypothèse qu'autant qu’elle peut nous servir à en construire de nouvelles. Mais il faut tout au moins que cette hypothèse nouvelle s'appuie sur des bases sérieuses ; si elle ne supporte pas cette épreuve, on doit l’abandonner sans arrière-pensée. »

Est-ce à dire qu'il faille systématiquement rejeter l’existence d’un élément rénal dans le diabète ? Certainement pas, et le professeur Rathery précise sa pensée dans ces termes :

« Nous estimons que le rein intervient certainement et fréquemment dans le syndrome diabétique, mais nous ne pensons pas que cet élément rénal soit à ce point prédominant que ce soit lui qui donne au syndrome son allure clinique et sa gravité.

Nous reconnaissons volontiers que beaucoup de faits signalés par Chabanier sont exacts, nous avons pu nousmême les confirmer et d’autres auteurs, notamment les auteurs scandinaves, les ont également reconnus. Mais nous rejetons l'explication qu’en donne Chabanier.

Utilisons la notion du seuil pour traduire plus clairement le phénomène, mais ne donnons pas à cette notion une importance physiologique qu’elle n’a pas.

La glycémie est incapable à elle seule de traduire la gravité d’un diabète et une glycémie peut donner lieu à des glycosuries différentes. Le rein peut donc intervenir, et le mode de sécrétion du glucose peut ainsi modifier à lui seul le taux de la glycosurie. Nous irons même plus loin, nous estimons que

bien souvent l'étude de la glycosurie chez un diabétique est plus importante que celle de sa glycémie. Si le taux de la glycémie ne traduit pas nécessairement la gravité d’un cas du diabète, il s’en faut de beaucoup également; qu’à régime identique, le taux de la glycémie soit toujours en rapport direct avec la gravité du pronostic. Il nous a toujours paru singulier qu'un diabétique qui devient aglycosurique par le régime cesse d’avoir tout un ensemble de troubles, quel que soit le taux de la glycémie. È

Mais cet élément rénal n’est pas à ce point prépondérant qu'il enlève à la recherche de la tolérance glucidique sa valeur réelle.

Ce que nous dénommons la tolérance glucidique des diabétiques est loin d’être un phénomène simple et il est fort possible que l’élément rénal intervienne pour une part dans le phénomène ; sachons reconnaître que le fait peut exister et que nous ne possédons actuellement de ce phénomène aucune explication rationnelle. Mais n’abandonnons pas pour cela cette notion de tolérance glucidique qui répond bien à la réalité des faits et conduit à des données thérapeutiques capitales dans l'établissement du traitement des diabétiques.

L'existence de cet élément rénal lorsqu'il est prédominant peut ainsi amener dans la recherche de la tolérance glucidique une série de constatations contradictoires. Chaque diabétique répond à sa façon à la recherche de la tolérancs et il est inexact d’admettre qu’une même glycémie détermine toujours la même glycosurie chez tous les diabétiques. Mais dans la pratique, le coefficient de tolérance reste exact et la notion doit être conservée ; il suffit d'y voir une réponse individuelle du malade et de se souvenir que cette réponse est sous la dépendance de facteurs divers, notamment du facteur rénal.

On peut envisager le rôle de ce facteur dans diverses conditions :

10 Il existe une néphrite grave concomitante qui empêche la glycosurie. La glycémie reste élevée, la glycosurie est basse ou inexistante. Nous avons observé des cas semblables, la cessation de la glycosurie chez un diabétique relevant d’une

néphrite concomitante. Le fait est possible, il est certainement rare. Du reste les néphrites chroniques graves s’accompagnent rarement d'hyperglycémies et il semble qu’un rein, même profondément altéré, s’accompagnant d’azotémie élevée ne provoque pas le plus souvent de rétention glucosée.

20 Le rein des diabétiques et les reins des sujets non diabétiques répondent d’une façon différente à l’hyperglycémie.

Il existe donc bien dans le diabète un élément rénal : cet élément rénal peut, dans certains cas, être prédominant. Mais le plus souvent ce rôle est tout à fait secondaire si l’on considère l'importance de ce que Chabanier dénomme le trouble basal. »

Il resterait à préciser le facteur qui intervient sur le rein entre le système nerveux, l'insuline elle-même et une autre secrétion glandulaire. Le professeur Rathery reconnaissait que l’état de la question ne lui permettait pas de conclure : Et la voie reste largement ouverte dans ce sens.