OBSERVATIONS

Oss. I. — M. M. 47 ans, est vu pour un volvulus du côlon pelvien, détordu spontanément. La radioscopie montre une anse sigmoOïde énorme.

Intervention le 16 août 1940 : Médiane sous-ombilicale. Anse sigmoïde très grosse et très longue. Résection et anastomose par invagination grâce à un gros drain passé par l’anus et sur lequel on fixe les deux tranches de section. On fait alors 3 plans de sutures séro-séreuses superposées. Le tout est rentré dans le ventre.

Paroï en 3 plans, crins perdus, sans drainage.

Les suites opératoires furent très simples. Des gaz sont émis le deuxième jour. Selle le quatrième jour. Reprise de lalimentation normale le cinquième jour. Le malade se lève le dixième jour.

Il n’est pas revu depuis sa sortie de l’hôpital.

OBs. II. — M. D..., 48 ans.

En 1915, éclat d’obus dans la fesse gauche. Soins compliqués durant environ deux ans. En 1917 on renonce . à enlever l’éclat. En 1920, douleurs abdomino-périnéales. En janvier 1938, phénomènes rectaux au cours desquels l'éclat sort par le rectum. Tout semblait s'être arrangé spontanément quand, en septembre 1938, apparaît une fièvre qui persiste pendant deux à trois mois. Le malade

maigrit et présente à nouveau des douleurs abdominopérinéales,

En septembre 1939 et en mai 1940, mêmes épisodes fébriles et douloureux. L’amaigrissement s’accentue et le malade présente une constipation opiniâtre, parfois entrecoupée de débacles diarrhéiques. Le malade aurait même fait une hémorragie intestinale. La radio montre un obstacle recto-sigmoïdien et une ossification du liga-

ment sacro-sciatique,

Le 25 octobre 1940 : Intervention. Anesthésie: Duna 13 et protoxyde.

Médiane sous-ombilicale. Très grosse tumeur inflammatoire sur le côlon sigmoïde pelvien, adhérant un peu au grêle et au détroit supérieur. Impossibilité d’opérer en un temps. L’anse côlique sus-jacente est très longue et permettra de rétablir la continuité dans le deuxième temps. Férmeture crins perdus. Anus sous-angulo-côlique gauche à éperon,

Le 26 novembre 1940 : Laparotomie. Tumeur inflammatoire très adhérente. Libération des anses grêles et de la vessie. La tumeur tient en arrière où on ne peut la libérer. Section de l'intestin au-dessus. Il est épaissi. A partir de la section, on libère cette tumeur qui adhère d’une façon ligneuse au détroit supérieur. Résection d'environ 30 cm. d’intestin que l’on sectionne en bas au-dessus du Douglas.

Invagination côlo-rectale, sur un drain qui sort par l'anus. On pratique une série de sutures destinées à invaginer l'intestin dans le rectum. Deux mèches iodoformées. Fermeture de la paroi. Crins perdus.

. Suites des plus simples.

Examen histologique : Infiltration massive de la paroi rectale par un épithélioma acineux indifférencié, On note que le stroma est très scléreux. L’aspect est squirrheux. Le diagnostic est celui d’un cancer du rectum dont la malignité n’est pas douteuse.

Le 14 janvier 1941 : Fermeture de lanus iliaque gauche. Procédé intra-péritonéal. Trois plans de catgut, points séparés.

Le malade est revu le 12 juillet 1941. I va bien, a engraissé de 12 kilos mais souffre toujours de la région sacrée, bien qu’on ne trouve rien à l'examen clinique. Revu deux mois après, en bon état général. Rien au toucher rectal, et n’était-ce les douleurs sacrées persistantes, le malade va très bien.

Le 9 juin 1942: Syndrome douloureux inexpliqué durant depuis près de 9 mois, mal localisé et semblant prédominer dans la région pré-aortique-avec irradiations multiples. =

Après consultation avec le Dr Ramond, on se demande si les douleurs n’ont pas pour cause une ossification du petit ligament sacro-sciatique. Dans ces conditions, on décide de réséquer ce fragment osseux.

Anesthésie : Protoxyde. Incision coudée horizontale et latéro-sacrée. Dissection difficile et aveugle vers le liga-

ment qu’on trouve, qu’on rugine et résèque à bout de doigt. Une mèche. Fermeture.

Par la suite le malade présente des troubles psychiques. En novembre 1942, mort dans le coma probablement dû à un néo cérébral.

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Os. IN. — M'*° C..., 15 ans.

Cette malade est vue le 13 janvier 1941 pour une cons-

tipation rebelle déjà ancienne s’accompagnant de crises douloureuses dans la fosse iliaque gauche au cours d’ac-

cès particulièrement opiniâtre de constipation.

Le 13 janvier un examen radiologique est pratiqué.

Sur la malade examinée debout, sans préparation, on note des plages d’aérocôlie au niveau de langle splénique, surélevant l’hémi-diaphragme gauche. Un lavement opaque est administré en décubitus dorsal. L’ampoule rectale se laisse distendre et la portion terminale

. du sigmoïde remonte jusqu’à la hauteur de la première

vertèbre lombaire environ. Le reste du sigmoïde se remplit progressivement en descendant vers l’ampoule rectale. On obtient ainsi deux segments sigmoïdiens juxtaposés. On peut les dissocier dans les examens de profil. Des clichés sont pris de face et de profil droit. Ils montrent les deux segments précédemment décrits dont les contours sont réguliers et dont le calibre excède un peu la normale, L’injection est poursuivie plus avant, jusqu’à la fin du transverse. On obtient une distension importante du sigmoïde. La partie haute de l’anse est repérée ortho - radiographiquement en position couchée et en position debout. On trouve ainsi un déplacement de sa position d’environ 5 cm. La palpation sous écran permet de constater la bonne mobilité du sigmoïde. Intervention le 21 janvier 1941. Anesthésie cyclopropane. Médiane sous-ombilicale, On isole la très volumineuse anse sigmoïde. Protection soigneuse de l’abdomen par des champs. Libération du méso. Section de l’anse sigmoïde, Hémostase des deux tranches de section qui saignent abondamment. Un drain est ramené de

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l'anus par un grand clamp courbe introduit dans le bout inférieur. Les deux tranches de section intestinale sont fixées à l’extrémité supérieure du drain par quatre gros catguts aux quatre points cardinaux. A l’aide du drain tiré par l’anus, on invagine les deux tranches de section et l’on pratique trois couronnes superposées de points séparés séro-séreux au fil de lin. Fermeture de la brèche du méso. La ligne de suture est fixée au péritoine pariétal postérieur. Un drain dans le Douglas. Paroi en trois plans, crins perdus. La pièce mesure 75 cm. environ et l'examen histologique des parois ne montre aucune anomalie.

Les suites opératoires sont simples. A noter cependant, du cinquième au dixième jour, une légère cystite, qui cède facilement à un traitement banal.

Mais dans les suites éloignées, la malade accuse à nouveau constipation et crises douloureuses. Un examen radiologique révèle au niveau de l’anastomose une sténose circulaire très serrée.

Réintervention le 28 octobre 1942 : Anesthésie : éther. Médiane sous-ombilicale. On découvre la sténose sous forme d’un diaphragme souple. Incision longitudinale à cheval sur la sténose et suture transversale de la brèche en deux plans, fil de lin. Septoplix. Un petit drain. Paroi crins perdus.

La malade n’a pas été revue depuis sa sortie de l’hôpital.

OBs. IV. — M. B..., 47 ans, est envoyé pour un volumineux méga et dolichocôlon sigmoïde et a présenté dans

ses antécédents un volvulus qui s’est réduit spontanément.

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Intervention le 1° février 1941 : Médiane sous-ombilicale. Sigmoïde énorme. Méso maigre à travers lequel on voit très bien la vascularisation. Section du méso en repérant les branches qui vont à l'intestin de façon que les tranches de section soient bien vascularisées. Après protection, section du sigmoïde. Un gros drain est ramené par l’anus. Quatre points de catgut fixent les deux tranches de l’intestin à l'extrémité du drain. Invagination.- Trois couronnes de points superposés séro-séreux séparés, ce qui fait une invagination de 3 bons centimètres. Fermeture de la paroi en trois plans, crins perdus. Pas de drainage.

Les paroïs de l’anse reséquée sont examinées histo- —

logiquement. Muqueuse normale. La paroi musculaire est également normale avec peut-être une hypertrophie des éléments nerveux.

Les suites sont très simples les deux ou trois premiers jours. Puis apparition rapidement progressive d’un ballonnement bientôt considérable et accompagné de vomis- . sements porracés, Pas de fièvre. Adynamie profonde. Croyant à une péritonite par lâchage des sutures et devant la gravité de l’état général, on n’ose pas réintervenir.

Décès le 7 février 1941.

Autopsie : Il s’agit en réalité d’une occlusion post-opératoire sur une bride qui coude une anse dans le Douglas, sans aucun signe d'infection. On prélève le segment sur lequel porte l’anastomose. La suture tient parfaitement. En fermant l’orifice inférieur du sigmoïde et en adaptant l’orifice supérieur sur un robinet d’eau, la pression de celle-ci ne fait pas lâcher les sutures et on ne voit rigoureusement aucune filtration.

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Ogs. V. — M D.., 65 ans, consulte le 24 mars 1941 pour diarrhée apparue depuis six mois. Parfois, présence dans les selles de sang rouge et de glaires. Quelquefois constipation et matières effilées. Amaïigrissement de 10

à 12 kilos.

A l'examen, perception au toucher rectal à bout de doigt d’une masse péri-rectale. Au toucher vaginal : utérus très mobile. Le foie. n’est pas volumineux. La T.A. est à 16 1/2-7.

A la radio, sténose à la jonction recto-sigmoïdienne. Côlon sigmoïde probablement assez long.

Le 1° avril 1941: Laparotomie exploratrice. La tumeur en virole est située à 4 cm. au-dessus du Douglas. Le côlon est assez long. Le foie ne présente pas de métastase perceptible. Fermeture pariétale à la soie. Anus iliaque gauche à éperon. à

Le 2% avril 1941 : Anesthésie : Duna 13 + Protoxyde.

Résection par voie abdominale et invagination côlorectale sur drain. Résection complémentaire de l’ovaire gauche kystique.

. Cette opération est conduite avec les temps suivants : mobilisation du rectum sous-péritonéal, ce qui permet de faire monter la tumeur de quelques centimètres; ligature des vaisseaux du méso et section du péritoine sur les côtés. Le méso est un peu gras. La tumeur monte mal. On aurait eu plus de facilité par voie abdominosacrée. Section de l'intestin à 12 cm. au-dessus de la tumeur. Accrochage sur un tube par trois catguts. Section de l’intestin à 3 cm. au-dessous de la lésion; implantation du tube dans le rectum. Les deux segments d’intestin sont réunis par deux plans de catgut, points séparés. Septoplix. Mèche iodoformée tout autour de l’ana-

me

stomose. Paroi en un plân aux crins doubles. Durée : 2 heures.

Suites opératoires facilés, mis à part un état de choc assez marqué après l'intervention, mais qui à cédé à une transfusion.

Exarnen histologique : 11 montre une infiltration dif-

fuse par un épithélioma cylindrique muqueux du type habituel aux Cancers du réctum. La tumeur ulcèré la muqueuse normale d’une part et d’autre part s’étend à la séreuse. Les mitoses ét les monstruosités sont très nombreuses. Les deux ganglions, dont on reconnaît encore une mince couronne lÿmphoïde, sont largement envahis. Il s’agit donc bien d’un cancer du rectum avec métastase ganglionnaire.

Le 9 juin 1941, c’est-à-dire à peine un mois et demi après l’intervention, une rectoscopie a été pratiquée. A 8 cm., le rectoscope aboutit à une sorte de sphincter en forme de rosace qui se resserre et se déplisse et qu’on arrive à franchir et à dépasser d’un centimètre environ. Au delà, sur la face antérieure, tuméfaction molle, blanchâtre, sémblant œdématéuse. On juge prudent de ne pas pousser l’exploration plus loin.

Le 9 juillet 1941, nouvelle réctoscopié, Rectoscopie jusqu'à 13 ém. Ecoulement d’un liquide assez abondant mucô-£laireux. On voit, Sur la face antérieure du rectum, une tuméfaction volumineuse, molle, à muqueuse normale. Rectoscopie douloureuse. Le réctoscope ne peut aller plus loin. Le 10 juillet 1941, fermeture de l’anus iliäque par voié intrapéritonéale. Trois plans lin et catgut. Un drain anal.

Lé 8 décémbre 1941, la malade est révue et présenté un gros foïé douteux.

Décès en juin 1942 par iMétastase hépatique.

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Os. VL — M. B... Louis, 68 ans, se présente le 13 octobre 1941 en sub-occlusion intestinale avec arrêt des matières depuis trois jours. L’émission des gaz est rare et peu importante. Le ventre est peu ballonné. Il »’y a pas d’ondulations péristaltiques. Dans la fosse iliaque gauche, on perçoit le côlon maïs pas de tumeur. Le toucher rectal ne montre rien. Une radiographie est pratiquée et montre un arrêt absolu du lavement, à l'angle recto-sigmoiïdien.

Le 21 octobre 1941 : Anesthésie : balsoforme.

Médiane sous-ombilicale qui montre un petit épithé-

Jlioma en virole du recto-sigmoïde. Pas de propagation

lymphatique décelable. Pas de métastase hépatique. Fermeture de l’incision médiane. Anus sous-angulocôlique gauche.

Suites simples.

Le 2? décembre 1941 : Nouvelle intervention. Même anesthésie.

Résection recto-sigmoïdienne étendue.

Un drain est enfoncé par l’orifice anal. Les deux segments intestinaux lui sont suturés, leurs extrémités étant au contact. Le drain est ensuite attiré par l’orifice anal. Il se produit ainsi un accolement des deux séreuses invaginées. Première couronne de sutures points séparés au fil de lin. Une deuxième ligne de points séparés séroséreux est ensuite placée grâce à une nouvelle traction sur le drain. On ne peut placer une troisième ligne de

. points car le segment supérieur ne se laisse plus attirer

et serait trop tendu. On ramène donc simplement le péritoine vésical que l’on fixe au-dessus de la deuxième ligne de points en avant seulement. Une lame de caoutchouc. Fermeture en un plan.

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