LA STASE DANS L’OREILLETTE GAUCHE

Au cours de l'insuffisance cardiaque, il n’existe pas seulement de la stase au niveau des veines pulmonaires, mais également dans l'oreillette gauche (cf. pour la technique de l’examen de l'oreillette). Qu'elle soit où non intéressée par la myocardite, la paroi de cette cavité est trop faible pour résister à la pression du sang qui s'y accumule lorsque le ventricule ‘est insuffisant. Aussi se laisse-t-elle

dilater au même titre que les veines pulmonaires dont elle est la continuation physiologique. On voit alors son contour postérieur pointer vers la colonne, l’atteindre et même dans les très grosses dilatations, empiéter plus ou moins sur celle-ci. Très rarement, il peut sans doute exister des rétrécissements mitraux en état d'insuffisance gauche où la stase veineuse ne s’accompagne pas de dilatation de l'oreillette ; ces exemples sont en rapport avec un musele auriculaire non seulement indemne de toute atteinte de, ‘myocardite mais même anormalement puissant et capable de résister à la distension ; ces cas sont, nous le répétons, exceptionnels. Dans la règle, toute stase veineuse est accompagnée. d’une hypertrophie parallèle de l’oreillette. Nous disons même qu'il serait plus en rapport avec les faits de décrire un syndrome de stase veineuse % oreillette gauche hypertrophiée qu'un syndrome simple, de dilatation veineuse. ne

À er A |

Application de ces notions à l'épaluation de l'insuffisance des cavités gauches. ==:Dans;le rétrécissement mitral, ce double syndrome de stase s’observe en cas de défaillance, soit auriculaire, soit ventriculaire gauche, soit des deux cavités simultanément : l’hypertrophie de l'oreillette et des hiles, la diminution de transparence pulmonaire sont proportionnelles à l'intensité de la Stase, qui est elle- même en rapport direct avec le degré de l'insuffisance auriculo-ventriculaire gauche. ;

Nous avons done là un procédé de mesure de l’insufisance globale des cavités gauches, d’autant plus rigoureux qu'en pratique l'insuffisance cardiaque est le seul facteur important de production de la stase. En effet, la tendance actuelle est de n’accorder qu’une valeur assez restreinte au degré anatomique de la sténose dans la gêne de la circulation et d’ailleurs, son action est inséparable de linsuffisance du cœur gauche en général. Quant à l’augmentation des résistances périphériques, elle ne constitue pas à elle seule une cause d’apparition de la stase ; cependant ces résistances peuvent augmenter légèrement lintensité d’une stase déjà existante ; mais cette augmentation ne se produit que dans le cas d'insuffisance cardiaque, proportionnellement à celle-ci et reste toujours peu importante.

Appliquant ces notions au cas particulier de la grossesse, nous pouvons dire que nous n'avons jamais vu de stase vei- “neuse nt de dilatation auriculaire dans la grossesse normale sous la seule influence de l’hydrémie gravidique et de l’augmentation de la masse du corps. De même, lorsque la gestation évolue chez une malade atteinte de sténose mitrale compliquée de défaillance cardiaque, la dilata-

ae tion de l’oreillette et la progression de la stase veineuse sont des guides fidèles pour évaluer l'insuffisance globale des cavités gauches. L'augmentation de la masse du corps ne vient pas fausser les renseignements tirés de l’importance de la stase si l’on a soin de ne tenir compte que des modifications de volume de quelque importance constatées sur des orthodiagrammes ou des radiographies en série.

:Par la radio, nous serons alors certains de l’atteinte progressive du musele cardiaque. Voyons | quels symp” tômes nous font pencher pour l'insuffisance de l’une ou l’autre des cavités du cœur gauche et quelles en seront, suivant les cas, les différences d'évolution.

B) L'insuffisance ventriculaire gauche pendant la grossesse.

19 DrAGNosric.

Quand par la constatation d’une stase sanguine de plus ou moins grande importance dans les veines pulmonaires et presque toujours aussi dans l'oreillette gauche, nous sommes certains que les symptômes fonctionnels qui ont amené une femme enceinte à consulter ne sont pas seulement’ d’origine neurotonique, mais ont bien comme base l'insuffisance du cœur gauche, on se guide pour diagnos-: tiquer l’atteinte particulière du ventricule, sur la dilatation possible de cette cavité et sur les signes cliniques de présomption tels que l’assourdissement des bruits, les accélérations et les ralentissements du rythme, la dimi-

nution de la pression différentielle, les congestions viscérales, les œdèmes périphériques, la diminution de la quantité des urines, qui, nous l’avons déjà dit, n'auraient, du fait de la gravidité, aucune valeur sans le contrôle radiologique.

En l'absence des signes que nous venons de citer, on recherchera la présence d’extrasystoles ventriculaires : on reconnaîtra parfois ces dernières à ce qu’à l'inverse des extrasystoles auriculaires, elles peuvent être régulièrement rythmées ; mais ce n’est pas là un caractère constant : quant au fait d’être où de ne pas être ressenties par la malade, on ne doit pas s’y arrêter, car les extrasystoles auriculaires aussi bien que celles d’origine ventriculaire s’accompagnent ou ne s’accompagnent pas, indifféremment, de sensations subjectives. C’est pourquoi, lorsqu'il est impossible de se prononcer et cela arrive fréquemment, on doit avoir recours à l’électrocardiographie qui montre d’une façon certaine l’origine de ces troubles du rythme.

- Enfin, même si l’on n’a pu recueillir aucun de ces symp-

tômes, nous estimons que le fait seul d’avoir constaté de la stase veineuse, accompagnée ou non d’une hypertrophie de l'oreillette gauche en rapport avec cette stase, doit faire conclure à un début d’insuffisance ventriculaire gauche, qui n’est pas encore décelable cliniquement ; en effet, la myocardite auriculaire, à laquelle on pourrait penser alors, se manifeste par des troubles du rythme caractéristiques quand elle est suffisamment accusée pour produire une stase veineuse d’une certaine intensité ; d’ailleurs, dans ce cas encore, le clinicien doit demander un électrocardiogramme qui montrera l'intégralité absolue

J. Séjourné 6

de l'onde P et quelquefois les déformations du complexe ventriculaire attribuables à l'insuffisance du ventricule gauche, telles que notre ami DEGLAUDE les a décrites dernièrement, dans sa thèse.

20 ÉvoLUTION DE L’'INSUFFISANCE VENTRICULAIRE.

Afin de ne commettre aucune erreur d’appréciation, on doit, pour évaluer l’évolution de l'insuffisance ventriculaire, prendre comme guide les variations de la stase sanguine veineuse pulmonaire et du volume de l'oreillette gauche. C’est en effet un moyen plus fidèle que de se fier “uniquement à l’hypertrophie du ventricule, symptôme inconstant, difficile à évaluer au début de l'insuffisance et qui est sous la dépendance de causes autres que la défaillance du ventricule gauche. Quoi qu'il en soit, à la suite de nombreux examens que nous avons pratiqués en collaboration avec notre maitre Laugry et le Dr CHaps- RON, nous avons été frappés de l’extrême régularité que nous avons toujours constatée dans l’évolution habituelle de l'insuffisance cardiaque chez les femmes enceintes. Aussi pensons-nous que l’on ne doit redouter des surprises, et des surprises souvent désagréables, que lorsqu'on s’est appuyé avec trop de confiance sur des signes cliniques toujours sujets à caution au cours de la grossesse.

Au début de celle-ci, la stase peut être très minime ou, au contraire, déjà marquée, mais quelle que soit son intensité, deux éventualités sont possibles : |

a) Elle peut rester stationnaire durant toute la durée de la gestation. C’est le cas d’une des malades dont nous

NU ee

rapportons ci-dessous l’observation. Il s’agit alors d’un rétrécissement mitral stabilisé en état permanent d’insuf- fisance ventriculaire gauche.

.b) Ou bien elle augmente d'intensité, mais si c’est cette deuxième éventualité qui se produit, l’augmentation a lieu dès le début et demeure régulièrement croissante. Chez nos malades, cette « accélération » de la progression de la stase a varié suivant les sujets, mais non chez une même malade.

En règle générale, l’augmentation de l’hypertrophie auriculaire obéit aux mêmes lois et, en tant que symptôme d'insuffisance ventriculaire gauche, évolue parallèlement à la stase veineuse.

Il résulte des données précédentes que pour pouvoir établir un pronostic exact, on devra tenir compte de plusieurs facteurs

a) L'importance de fa dilatation auriculaire et de la stase veineuse, celle-ci comprenant deux degrés : l’augmentation floue du volume des hiles et la diminution de transparence plus ou moins accusée du parenchyme pulmonaire. ;

b) La différence dans le volume des hiles ainsi que de l’oreillette lors de deux examens successifs : ceci a encore plus d'importance que le degré lui-même de la stase et le volume absolu de l'oreillette, car, cette progression, régulière dans tous les cas, permet de prévoir approximativement ce que sera à un moment quelconque de la gestation l'intensité de la stase, et par suite de connaître l’importance de l'insuffisance cardiaque.

c) Enfin l’âge de la grossesse : une stase croissante sera,

OR

toutes choses égales d’ailleurs, d'autant plus à considérer que la gestation sera moins avancée.

Nous verrons au chapitre VIII comment, à l’aide de ces facteurs, nous pourrons établir un pronostic et instituer un traitement. |

30 PATHOGÉNIE DES ACCIDENTS D'INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE PENDANT LA GROSSESSE,

Pendant longtemps on a assigné et certains auteurs, encore maintenant, assignent une origine mécanique aux accidents d’insuffisance ventriculaire gauche pendant la grossesse ; nous avons dit ce que nous pensions de l’action de ces causes, qui, en réalité, ne jouent jamais un rôle important dans l’étiologie de l'insuffisance cardiaque : il en est de même pendant la grossesse et nous n’insisterons pas à ce sujet. :

Comme dans toute insuffisance gauche nous nous trouvons donc surtout ici en présence de causes fonctionnelles et de causes inflammatoires. Lesquelles doit-on principalement incriminer au cours de la grossesse ? Nous allons nous eflorcer d’élucider cette question quoiqu'il soit très difficile d’être absolumert affirmatif S

a) Les causes fonctionnelles. — Elles consistent, nous le savons, en une action vago-sympathique neuro-antitonique, en un trouble de la contraction du myocarde et en une nutrition défectueuse de la fibre musculaire du cœur ; or il est certain que l’état gravidique réalise au plus haut degré toutes ces conditions, le plus souvent, comme nous l’avons montré, par l’intermédiaire de l’auto-intoxication ; aussi pensons-nous que les causes fonctionnelles

60e ont, au cours des cardiopathies de la gestation une grande importance dans la production de l'insuffisance ventriculaire gauche.

b) Les causes inflammatoires. — Examinons maintenant le rôle de l'inflammation : Nous avons vu au chapitre IV que la femme enceinte n’est pas spécialement sensible-à l’égard du virus du rhumatisme articulaire aigu. De là à conclure que les insuffisances cardiaques de la grossesse ne sont jamais d’origine infectieuse il n’y a qu'un pas : Nous ne l’avons cependant pas franchi, car ce virus existe à l’état latent à portée du myocarde, ainsi que c’est la règle dans le rétrécissement mitral.et bien que l'organisme gravide soit en général peu disposé à subir son action, les diverses causes qui agissent, durant ces neuf mois, pour fatiguer le cœur et le mettre en état de moindre résistance, favorisent ainsi localement et rendent réel le rôle de l’inflammation. |

Cependant, lorsqu’au lieu d’envisager la pathogénie de ces faits au point de vue général, on étudie chaque cas particulier, il devient à peu près impossible de connaître chaque fois les causes exactes d’une insuffisance ventriculaire durant la gestation. On ne peut affirmer le rôle de Pinfection que si l’on constate en même temps d’autres symptômes d'évolution inflammatoire qui, nous le répétons, ne se manifestent que bien rarement. En-dehors de ces signes, on doit cependant soupçonner l’inflammation lorsque l'insuffisance cardiaque évolutive, bien qu’aggravée par la grossesse, a débuté à une date antérieure à la conception. Mais bien entendu, ce n’est pas là une preuve absolue.

— 70 — S Oss. IX. — Recueillie dans le service du D' LÉévy-SoLai, Maternité de l'hôpital Saint-Antoine. Madame Jeanne G... primipare, 33 ans, sans profession, rentre à la Maternité de

Saint-Antoine le 8 mars 1927,enceinte de 6 mois, parce que son cœur est malade. :

Dans ses antécédents, on relève une crise de rhumatisme articulaire aigu à 18 ans ayant duré six mois. A la suite de cette première atteinte, la malade ressentait fréquemment des aouleurs dans les articulations, sans fièvre et qui ne l’empêchaient pas de vaquer à ses occupations ; à l’âge. de 27 ans, elle a eu de nouveau une crise fébrile de rhumatisme qui la retenue au lit durant trois semaines ; enfin depuis cette dernière crise jusqu’à l’âge de 30 ans, elle a de nouveau accusé quelques soeur rhumatismales. Ares voilà trois ans qu’elle n’a plus rien ressenti.

Pour ce qui concerne son cœur, la malade ne se plaignait avant le début de sa grossesse que de dypsnée d'effort, assez marquée il est vrai et de palpitations. Elle y était sujette dépuis de nombreuses années et ne peut absolument pas préciser à quelle époque remonte l'apparition de ces signes fonctionnels ; elle n’y prêtait du reste aucune attention et ne se doutait nullement qu’elle avait une maladie de cœur. Le . début de la grossesse actuelle a eu lieu au mois d'août 1926 : les dernières règles sont du 14 août. Depuis cette date, la dyspnée d'effort et les palpitations ont progressivement augmenté puis sont restées stationnaires; la malade était également essoufflée lorsqu'elle se couchait sur le côté droit. En décembre 1926, elle a eu la grippe et c’est le médecin qui la soigna à cette occasion qui lui découvrit sa cardiopathie.

Actuellement, elle rentre à l'hôpital parce que depuis trois semaines elle a, le matin, quelques crachats hémoptoïques qui l’inquiètent :

L'examen du cœur permet de percevoir un frémissement qui se manifeste à l’auscultation par un roulement diastolique ; on entend de plus un dédoublement du deuxième bruit à la pointe, un souffle diastolique aortique et un claquement du deuxième bruit au foyer pulmonaire. La tension est à 11-5 1/2.

Re den L’auscultation pulmonaire est normale et il n’y à pas d’œdème malléolaire. ; a Nous concluons à un rétrécissement mitral avec insuffisance

aortique et avant de nous prononcer sur la conduite à tenir, nous voulons revoir la malade à Broussais.

Fig. 13.

Mme Jeanne G..., 22 mars 1927 (Ortho du Dr Cnareron). — Slase veineuse marquée et oreillette gauche dilatée. L'insuffisance cardiaque est à surveiller. Le pronostic dépend de la progression des signes de défaillance,

Le 22 mars 1927, elle vient consulter : à l'hôpital Broussais. Ses symptômes cliniques sont sans changement; le DT CHaPpErON l’examine à l'écran et prend l’orthodiagramme que nous rapportons ci-dessus (cf. fig. 13). Il montre un assez gros ventricule gauche, un arc moyen allongé et une stase veineuse pulmonaire assez marquée ; en transverse l'oreillette empiète sur l'ombre de la colonne.

Le 5 avril 1927, nous revoyons la malade dont la dyspnée d’effort et les palpitations ont augmenté depuis quinze jours ; effectivement la radiologie nous permet de constater une très

EE h7 Le VE

légère augmentation de la stase veineuse. Nous prescrivons XXX gouttes de digibaïne par jour et de la spasmosédine.

Le 28 avril 1927, la stase veineuse est sensiblement stationnaire (cf. fig. 14). Nous ordonnons du strophantus à la place de la digibaïine.

Fig. 14.

Mme Jeanne G..., 28 avrii 1927 (Ortho du D' Cnapenon). — Stase veineuse au même degré qu’un mois auparavant. Pronostic favorable.

Le 10 mai, l’état de la malade est sans changement.

Le 15 mai, elle rentre à la Maternité de Saint-Antoine et est soumise à un traitement par la digibaïne.

Le 20 mai 1927, la poche des eaux se rompt Ro

Le 21, à 21 heures, la malade entre en travail.

Le 22, à 1 h. 1/2, elle accouche normalement d’une fille, pesant 3 kgs 100. Aucun symptôme de défaillance cardiaque n’a été noté pendant l'accouchement.

Les suites de couches sont normales.

Le 16 juin 1927, la malade revient consulter à l'hôpital Broussais ; depuis son accouchement, ses troubles fonctionnels sont très améliorés, elle n’a plus de crachats hémoptoïques.

Se

Au cœur, on entend toujours le roulement diastolique, le dédoublement du deuxième bruit à la pointe et le souffle diastolique de la base. La tension est à 11 1/2-4. Maïs surtout la radio montre qu'il n’y a toujours pas de modification de

Fig. 15.

Mme Jeanne G..., 16 juin 1927 (Ortho du D’ Cnaperon). — Pas de modification des signes d'insuffisance cardiaque, malgré la cessation de l’état gravidique depuis un mois.

l'insuffisance ventriculaire gauche permanente de cette malade. On peut constater effectivement que l'intensité de la stase ne s’est guère modifiée (cf. fig. 15).

OBs. X. — Recueillie à la Maternité de l’hôpital Saint- Antoine (Service du Dr Lévy-Sorar). Mme Victorine Lef.…. 28 ans, couturière, nullipare, deuxième geste, rentre à la Maternité dans les premiers jours de janvier 1927, enceinte de quatre mois, parce qu’elle a une maladie de cœur qu'elle supporte très mal.

Cette femme, qui a des parents bien portants, n’a jamais été malade jusqu’à l’âge de 16 ans ; à ce moment, elle a présenté

du rhumatisme articulaire aigu qui s’est prolongé de façon . discontinue jusqu’à l’âge de 20 ans. À 22 ans, elle commence à avoir l'attention attirée du côté de son cœur par des algies et un peu de dyspnée d'effort ; l’année suivante, un jour, au milieu d’un éclat de rire, elle ressent tout à coup dans la région du cœur une douleur extrêmement vive, s’accompagnant d’une grande gêne de la respiration et d’impossibilité de mouvoir son thorax ; elle n’a pas craché de sang et en quatre ou cinq jours, cette douleur s’est peu à peu calmée. Mais, à la suite de cette alerte, des palpitations ont commencé à apparaître; de même, la dyspnée d'escalier a augmenté et les algies sont devenues plus fréquentes et plus gênantes ; toutefois il ne semble pas que ces algies aient jamais présenté un

caractère nettement constrictif et elles ne se eus jamais accompagnées d’angoisse.

À 25 ans, la malade fait une fausse Souene de deux mois et demi pendant qu’elle est en traitement pour son cœur à l’hôpital Saint-Antoine ; à sa sortie de l’hôpital, un mois après

sa fausse couche, elle va consulter à Boulogne notre Maître LAUBRY parce que ses symptômes fonctionnels (dyspnée d'effort, algies et palpitations) ne font qu’augmenter d’intensité. On constate à ce moment un frémissement intense, un roulement diastolique, un éclat et un dédoublement du 2€ bruit à la base. La tension est 13 de 7 1/2. Le pouls, petit, bat

Sous l'influence He dira eue à base de salicylate, la malade est améliorée et se sentant mieux cesse de venir consulter.

Histoire de la grossesse actuelle. — Ses dernières règles sont du 17 septembre 1926. Dès le début, la grossesse actuelle est mal supportée ; les algies sont très vives, les palpitations et la dyspnée sont intenses au moindre effort ; la nuit,la malade ne peut dormir que la tête relevée par des oreillers ; elle ne crache pas, mais tousse beaucoup et sa toux ne fait qu'augmenter depuis le commencement de sa gestation. Elle a aussi beaucoup maigri.

Elle rentre dans les premiers jours de janvier dans le service de M. LéÉvy-SocaL à Saint-Antoine; à ce moment elle pré-

Se A

. Sente un mauvais état général, très pâle et très amaigrie : elle a des mouvements fébriles à 380, 3805. Son pouls régulier bat à 66. Au cœur, on note seulement un frémissement et un roulement, diastolique ; la tension est de 11 1/2-6 1/2. Aux poumons, on entend de nombreux râles humides ; le foie dé-

borde de trois travers de doigt les fausses côtes, on note un +