I. — En dehors de toute grossesse

Permission ou interdiction du mariage.

On sait que la notion d’endocardite rhumatismale évolutive au cours du rétrécissement mitral, notion développée par notre maître LAUBRY, a remplacé l’ancienne conception qui faisait de toute sténose une lésion valvulaire - immuable. D’après la tendance actuelle, l’évolution indéfiniment continuée est la règle, la cicatrisation encore appelée « stabilisation » l’exception. Or, ce sont précisément les accidents évolutifs qui sont uniquement responsables de la gravité de l'affection. Il importe done de ranger dans une de ces deux inégales catégories toute cardiaque qui vient consulter pour savoir si elle peut devenir enceinte. On trouvera les éléments de ce diagnostic dans la thèse de Moussoir.

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Ceci posé, les règles d'interdiction du mariage et de la grossesse peuvent être formulées ainsi : Meur

19 Dans le rétrécissement mitral stabilisé, la grossesse est permise, par contre elle doit être interdite dans le rétrécissement mitral évolutif. | SIENS

20 Indépendamment de éette première ‘interdiction inhérente à la gravité des accidents évolutifs, la grossesse doit être défendue aux malades qui ont présenté aupara-' vant des crises d’œdème aigu du poumon.

IT. — Au cours de la grossesse.

Lorsque la gestation est en cours, le problème est plus complexe. Cependant, un fait domine l’étude des cardio pathies chez la femme enceinte : c’est qu’il est impossible, par l'examen clinique seul, de se rendre compte de la gravité de l'affection. Cela tient à ce que les modifications humoralés de la grossesse entraînent une hypo ou une hyperexcitabilité du système nerveux et secondairement, une perturbation des symptômes cardiaques physiques et surtout fonctionnels. | |

Cette neurotonie gravidique peut parfois réaliser de toutes pièces un pseudo-rétrécissement mitral, ou encore prendre le masque d’une insuffisance auriculaire ou ventriculaire gauche à tel point que lanalogie peut être complète. Bien entendu, malgré les apparences, la malade parvient alors Sans encombre jusqu’à terme. D’autres fois, au contraire, la femme ne se plaint de rien et cependant, quoique ne se manifestant par aucun signe caractéristique, l’atteinte du. myocarde augmente ’progressi-

vement ; on ne découvre celle-ci que lorsqu'elle est parvenue à son stade asystolique et il est alors souvent trop tard pour intervenir.

Est-ce donc à dire qu'il faille renoncer à avoir un compte rendu exact de l’état organique du cœur de la femme enceinte ? Certainement non. Car l'examen radiologique, indépendamment de son utilité dans le diagnostic de sténose, nous permet le plus souvent de déterminer le degré exact de l'insuffisance cardiaque. Occupons-nous donc de cette importante question :

- LA STASE VEINEUSE PULMONAIRE (Chaperon) ET LA DILA- TATION AURICULAIRE. LEUR UTILITÉ DANS LA MESURE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE.

L’insuffisance des cavités gauchies se comporte comme un obstacle vis-à-vis de la circulation normale du sang et entraîne par conséquent de la stase dans les veines pulmonaires qui vont se dilater.

La plupart du temps, la stase veineuse s’accompagne de stase dans l'oreillette gauche dont la faible paroi se laisse aussi facilement distendre, soit par le fait dé son insuflisance propre, soit simplement par suite d’une stase d’origine ventriculaire, Ce double syndrome se manifeste à l'écran par les signes radiologiques suivants :

19 Pour les veines pulmonaires, par une augmentation floue des ombres hilaires qui s'accompagne dans les tas extrêmes d’une diminution de transparence de la partie moyenne des deux poumons.

2° Quant à l'oreillette gauche, sa dilatation se mesure

en position transverse suivant la situation de son contour postérieur par rapport à l'ombre de la colonne.

Quoi qu'il en soit, dans le rétrécissement mitral, ce double syndrome de stase s’observe en cas de’ défaillance soit auriculaire, soit ventriculaire gauche, soit des deux cavités simultanément. L’hypertrophie de l'oreillette et des hiles, la diminution de transparence pulmonaire sont proportionnelles à l’intensilé de la stase qui est elle-même en rapport direct avec le degré de l’insuffisance auriculo-ventriculaire gauche.

Nous avons donc là un procédé de mesure de l’insuffisancé globale des cavités gauches d’autant plus rigoureux qu’en pratique, l'insuffisance cardiaque est le seul facteur important de production de la stase. En effet, la tendance actuelle est de n’accorder qu’une valeur très restreinte au degré anatomique de la sténose, ainsi qu'aux résistances périphériques dans les troubles de la circulation. En tous cas, leur action, en tant que facteur de production de la stase, ne peut s’exercer qu’à la faveur d’une insuffisance cardiaque, et proportionnellement à cette dernière.

En particulier, au cours de la grossesse, malgré l’augmentation de la masse du. corps, on ne constate une augmentation de quelque importance de la stase veineuse et de la dilatation de l’oreillette que lorsque l'insuffisance des cavités gauches est progressive. D'autre part, dans la grossesse normale, il n’y a jamais de stase veineuse, ni de dilatation auriculaire.

Quoi qu’il en soi, au début de la gestation, il peut arriver que la stase et la dilatation auriculaire soient très minimes ou, au contraire, déjà marquées ; mais quelle que

soit leur intensité à ce moment, deux éventualités sont seules possibles :

a) Elles n’augmentent pas de volume lors de deux examens suffisamment éloignés (quinze jours ) ; il en sera alors de même durant toute la durée de la gestation ; dans ce cas, l’insuffisance cardiaque ne progressé pas.

b) Ou bien elles augmentent d'intensité, mais si- c’est cette deuxième éventualité qui se produit, l'augmentation est régulièrement croissante du début à la fin de la grossesse. Cette « accélération » de la progression de la stase, du volume de l'oreillette et par conséquent aussi de l’insuffisance cardiaque dont ils sont le reflet, varie suivant les sujets,mais non chez une même malade. [l nous est donc possible à un moment donné de prévoir quelle sera l’évolution de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse. C’est la question du pronostic à longue échéance qui se trouve dans une certaine mesure résolue. Nous allons examiner maintenant le parti que nous pouvons tirer de cette notion en présence des principaux accidents qui peuvent venir compliquer le rétrécissement mitral chez la femme enceinte.

A) L’insuffisance ventriculaire gauche pendant la grossesse.

Notre maître LAuBryY a montré la fréquence de cette forme d'insuffisance cardiaque dans le, rétrécissement mitral. Cette fréquence est encore accrue du fait de la gravidité.

Jusqu'à présent, lorsque les accoucheurs prenaient la décision d'interrompre la gestation pour insuffisance ven-

triculaire, ils ne tenaient aucun compte de l’âge de la grossesse. La règle généralement admise consistait à n ’intervenir que lorsque la malade était au stade d’ asystolie irréductible. Il n'existait d’ailleurs pas de règle fidèle permettant de prévoir lapparition de ce stade. En effet, les signes cliniques qui témoignent du degré de l'insuffisance ventriculaire gauche sont, la plupart du temps, troublés par la neurotonie gravidique, comme nous venons de le rappeler et même cette neurotonie est souvent susceptible de simuler une insuffisance cardiaque complètement absente. |

Mais nous savons que par la radiologie, il nous est généralement possible de prévoir, au début d’une grossesse, l'évolution future de la défaillance cardiaque ; done, point n’est besoin d’attendre pour intervenir du moment que l’on juge devoir être forcé de recourir tôt ou tard à l’avortement. Nous avons à plusieurs reprises, Ansisté au cours de ce travail sur les multiples inconvénients qui peuvent résuter de cette attente pour la malade, tant au point de vue immédiat que pour l’avenir des suites de couches (ef. ch. IV).

Aussi, aux usages empiriques employés actuellement et à l'intervention, en général tardive, nous opposons la doctrine de l’avortement précoce et proposons les règles suivantes d'interruption de la grossesse :

19 Pendant les six premiers mois. — Etant donné que nous nous basons principalement sur la vitesse de progression de la stase, il est rare qu’à l’aide d’un seul examen, on puisse prendre une décision définitive. Toutefois, lorsque l’on constate une stase veineuse au deuxième degré,

UT

c’est-à-dire quand l'augmentation du volume des hiles s’accompagne de diminution de transparence du parenchyme pulmonaire, et en général d’une oreillette gauche qui empiète sur l'ombre de la colonne de plus de 2 centimètres, on ne doit pas perdre nn temps précieux à administrer des tonicardiaques. Il ne faut pas attendre, car . lasystolie est imminente, inévitable, et on pratiquera l'évacuation utérine par les moyens les plus rapides.

En dehors de cette éventualité et en face d’une simple hypertrophie des hiles et de Voreillette, il ne faut pas se hâter de prendre une décision ; on soumettra la malade à l’action de la digibaïne, on s’entourera d'examens radiologiques répétés et on observera les règles de conduite süi- “vantes $

a) Si la stase et l'oreillette n’augmentent pas de facon sensible, la grossesse peut, sans inconvénient ètre continuée jusqu’à terme.

b) Si elles augmentent, mais peu rapidement et si d’après la vitesse d’accélération,on juge que la femme peut arriver : jusqu’à la fin de son sixième mois sans présenter le deuxième degré de la stase veineuse, habituellement en rapport avec le degré de dilatation auriculaire mentionné cidessus, il convient également de ne pas interrompre la gestation. | me

c) Enfin, si l'augmentation du volume des hiles est tellement rapide que cette hypertrophie hilaire doive fatalement s'accompagner avant six mois révolus de la diminution de transparence et de l’hypertrophie de l'oreillette déjà citées, il ne convient pas d'attendre. Il faut immédiatement interrompre la gestation afin de réduire, autant

que possible l’importance des accidents cardiaques -obstétricaux et post-obstétricaux.

20 A partir de six mois. — Si l’on a eu soin de ne pas s’'écarter des règles que nous venons d’indiquer pour les six premiers mois, On n'aura pour ainsi dire jamais à intervenir à la fin de la grossesse. Cependant, il nous faut envisager Certains faits d'exception, impossibles à prévoir et surtout le cas où la malade n’est examinée pour la première fois que dans les derniers temps de sa gestation. Nous partons du principe qu’un enfant d’une femme en état d'insuffisance cardiaque n’est pas viable avant sept mois et demi. Par suite, depuis la fin du sixième mois jusqu’à ce moment, le rôle du clinicien est de chercher à avoir un enfant vivant, et par conséquent de prolonger la grossesse par tous les moyens possibles : le repos absolu, la cardibaïne intraveineuse, la digibaïne, la théobromine, etc. seront indiqués. Durant cette période, même la constatation d’une diminution de transparence pulmonaire ne doit pas nous faire changer d’avis et il ne reste plus alors, comme indication de l’évacuation utérine, que Pinsuffisance ventriculaire gauche réellement menaçante pour la vie de la malade.

A partir de sept mois et demi, notre façon d’agir change de nouveau. En effet, l’enfant est dès lors certainement viable, et pour peu que les signes d'insuffisance cardiaque soient inquiétants ou subissent une aggravation de plus en plus manifeste, on aura tout intérêt, aussi bien pour le présent que pour l’avenir des suites de couches, à provoquer un accouchement prématuré.

B) Les troubles du rythme et l'insuffisance auriculaire.

Les extrasystoles, les crises de tachycardie paroxysti- Que ne sont souvent chez la femme enceinte que le résultat de la neurotonie gravidique ; il en est de même, bien que plus rarement, de l’arythmie complète. Aussi, en l’absence de tout signe radiologique, on ne tiendra aucun compte de ces troubles du rythme pour faire le diagnostic d’insuftisance auriculaire. C’est seulement lorsqu'on est en présence à l’écran d’un syndrome de stase veineuse et d’oreil- —lette gauche hypertrophiée traduisant l'insuffisance globale des cavités gauches, que la constatation d’arythmies d’origine auriculaire permet de localiser l'insuffisance myocardique sur cette cavité.

Bien entendu, le pronostic et les règles d'interruption de la grossesse sont basés pour la défaillance de l’oreillette comme pour celle du ventricule sur la vitesse de progression de la stase et de la dilatation auriculaire.

C) L'œdème aigu du poumon.

Il est intéressant de rechercher à quels moments de la srossesse les crises d’œdème aigu sont à redouter. Nous savons qu’en dehors de la gestation, les crises sont assez

rares au cours du rétrécissement mitral. Mais, fait curieux, elles apparaissent en général au cours de la grossesse chez des malades qui n’en souffraient pas auparavant et, inversement, les femmes qui en présentaient avant d’être enceintes n’en ont quelquefois plus pendant leur grossesse.

40 = En tout cas, nous n'avons jamais vu les crises d’œdème aigu du poumon garder les mêmes caractères en dehors et durant la gravidité. Au début de la gestation, il y a toujours une variation quelconque en bien ou en mal, dans leur intensité ou leur fréquence.

Ajoutons que, quelquefois, les crises sont quotidiennes, tandis que d’autres fois, l'intervalle qui les sépare peut être très grand. Durant les neuf mois de la gestation, on peut n’enregistrer qu’une crise ; dans ce cas-là, c’est fré- : quemment à l’occasion du travail qu’elle éclate.

Traitement. — Intentionnellement, nous passons sous silence le traitement immédiat de la crise, connu de tous et ne nous occupons que du traitement préventif. Deux cas peuvent se présenter

19 Les ombres hilaires sont floues et augmentent de volume, l'oreillette se dilate progressivement, alors, même si la défaillance du myocarde n’est pas inquiétante par elle-même, on doit craindre une gravité croissante des crises : aussi faut-il le plus rapidement possible interrompre la gestation, en prenant garde toutefois d’éviter à Ja malade tout effort et même toute contraction douloureuse qui pourraient déclancher une crise au moment de l'intervention.

29 Si la stase veineuse est minime, l'oreillette peu ou pas hypertrophiée, mais surtout si elles n’augmentent pas, on doit continuer la grossesse en observant le traitement général suivant :

a) Garder le repos absolu et éviter tout exeès alimentaire ; :

b) Administrer des ealmants et en particulier de la morphine ;

: — 143 — : | | €) User régulièrement des toni-cardiaques et de préférence, la cardibaïne. a d) Enfin, faire quotidiennement, durant les jours précédant l’accouchement, une injection intraveineuse de

cardibaïne.

D) Accidents gravido-cardiaques en rapport avec le fléchissement des cavités droites.

Dans les cas peu nombreux où ce sont les complications de l’étape pulmonaire et l'insuffisance ventriculaire droite qui sont les phénomènes les plus importants, on doit, comme pour les défaillances du cœur gauche, être d'autant plus porté à provoquer l'avortement que la gestation est moins avancée. Les hémoptysies de toute nature, envisagées isolément, n’ont aucune gravité. On se basera plutôt sur les: signes croissants d'insuffisance ventriculaire droite et en particulier, sur les progrès plus ou moins rapides de la cyanose, sur apparition du bruit de galop droit et surtout sur l’augmentation progressive de la dilatation des cavités droites, qui,à elle seule,doit faire conclure à l’avortement quand elle est constatée dans les six premiers mois de la grossesse. Du fait de la neurotonie gravidique, la dyspnée d’effort et la tachycardie ne doivent pas être admises sans discussion comme signe d'insuffisance ven-

triculaire droite.

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