LAICUR CAS ART ER TRE 12 — DEUX CAS DAT IR AS

quatre fois l’âge n'est pas noté dans les observations.

Cruveiïlhier avait appelé cette maladie la goutte des femmes à cause de la plus grande fréquence chez ces dermères ; ce quiest vrai pour l'adulte se retrouve à peu près dans les mêmes proportions dans l'enfance. Quant à nous, nous ne l’avons jamais observé chez les garçons et tandis que nous le relevons quinze fois chez des filles nous ne le trouvons que quatre fois chez des garçons.

Si on à pu expliquer cette différence par les conditions sociales de la vie à l’âge adulte et accuser la moins grande résistance physiologique de la femme, ces considérations ne peuvent entrer ici en ligne de compte parce qu’à l’âge dont nous nous occupons, ces différences n'existent pas encore. Ainsi on a remarqué que c’est à l’âge de la ménopause que le rhumatisme chronique se montrait de préférence; d’autres ont accusé la chlorose d’être une cause provocatrice de son apparition; mais chez nos malades nous ne pouvons pas nous arrêter à ces considérations, la chlorose n’existant pas avant la menstruation et nos malades étant toutes des enfants non encore réglées.

Bazin a dit que le tempéramment avait une influence sur la production des maladies chroniques, peut-être faut-il admettre avec lui que le tempérament nerveux prédispose aux névralgies, aux migraines et aux autres

\1 manifestations arthritiques, toutes maladies assez fréquentes chez la femme.

Dans son article du Dictionnaire Encyclopédique des sciences médicales, M. Besnier accorde une grande place à l’hérédité dans la production du rhumatisme, «ce que l'on pourrait, dit-il, appeler la disposition arthritique dans son idée la plus compréhensive, apparaît ici dans toute son évidence par la multiplicité des formes qui peuvent émaner des ascendants ». Fuller a trouvé l'hérédité dans 30 0/0 des cas; il croit que les enfants des goutteux sont des rhumatisants. Piorry a nié l’hérédité dans le rhumatisme ; il est incontestable qu'il peut dans toutes ses formes être une affection héréditaire, mais nous n'avons pas de données certaines qui nous permettent de dire dans quelle mesure sefaitsentir l’influence : de l’hérédité. En ce qui concerne nos malades, et tout en ne repoussant pas complètement lhérédité nous devons à la vérité de dire que nous ne l’avons jamais trouvée bien nettement établie et qu’elle ne saurait ici être mise au premier rang des causes étiologiques.

Du reste, pour donner à l'hérédité toute la valeur qu’elle doit avoir nous croyons qu'il faudrait la rechercher en remontant bien loin dans les ascendants et les collatéraux et chacun sait combien est difficile à faire cette enquête des maladies dans les familles de pauvres gens dont les membres dispersés de bonne heure par la nécessité connaissent mal leurs antécédents héréditaires pathologiques. D’ailleurs ces renseignements même ainsi recueillis sont insuffisants, car en admettant que les parents fussent des rhumati-

do) sants on ne sait pas de quelle forme de rhumatisme il s’agissait (aigu, chronique, articulaire ou non). Il est plus facile de rechercher l’hérédité directe, aussi lavons-nous fait chaque fois sans obtenir non plus de ce côté des résultats bien probants. Il se passe ici peut-être ce qu'on voit pour d’autres maladies chroniques, l'obésité et la gravelle par exemple et qui sont reconnues héréditaires par tout le monde. Dans ces maladies, comme le fait remarquer M. Bouchard, on ne trouve pas toujours l’hérédité vraie, c’est-à-dire cette transmission d'une espèce morbide des parents conservant ses caractères spécifiques chez l'enfant, mais seulement une hérédité de la disposition morbide. I] n’est pas exceptionnel de voir un enfant frappé avant son père d’une manifestation diathésique que celui-ci subira à son tour. Ces faits expliqueraient que l’hérédité ne se montrant pas toujours nettement put, dans quelques circonstances, passer inaperçue. Comme on le verra plus loin, .la mère d’une de nos malades a présenté des nodosités d'Héberden bien après que la forme noueuse eut commencé chez sa fille.

En résumé nous ne pouvons admettre comme un fait démontré l’hérédité rhumatismale.

C’est une autre cause, bien banale il est vrai, mais admise par tous, qui doit occuper le premier rang dans le cadre étiologique du rhumatisme, nous voulons parler de l’action prolongée du froid humide; toujours nous avons cherché cette influence et jamais elle ne nous a fait défaut.

M. Mathieu qui a observé les jeunes sujets à la cam-

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pagne a remarqué que souvent le mal se montre chez les

meuniers qui habitent dans le fond des vallées encaissées au milieu du brouillard, dans des maisons où l'on est toujours exposé à l'humidité, et il pense que cette cause

prolongée a une action évidente sur l'apparition précoce

du rhumatisme. ,

Tantôt il faut incriminer l'habitation, tantôt le climat ; une de nos malades couchait dans un lit adossé à un mur qui séparait la chambre d’un lavoir ; une autre couchaït par terre sur un simple matelas au rez-de-chaussée ; une troisième habitait un pays humide et marécageux.

La climatologie médicale n’est pas faite encore d’une façon assez complète pour qu’elle puisse fournir des données certaines sur la distribution des maladies, cependant dans le cas particulier nous savons que le climat a une influence, tandis que dans les pays tempérés Jamaladie est fréquente, elle se rencontre exceptionnellement dans les climats excessifs ; en Angleterre les cas sont plus nombreux qu'en France. M. Brassac, médecin en chef de la marine nous a dit avoir vu assez souvent des cas de rhumatisme chronique chez les enfants aux Indes, à la Nouvelle-Calédonie et aux Antilles, dans les lieux élevés et humides. Il a observé chez un grand nombre des déformations articulaires irrémédiables ; pour lui la maladie est plus fréquente dans ces pays qu’en Europe en raison de la susceptibilité spéciale des habitants à l’action du froid.

Une autre cause se trouve dans les conditions d'existence du sujet chez l'adulte et le vieillard ; le rhumatisme est la maladie du pauvre et c’est à la Salpétrière et dans

mr) y fees

les workhouses de Londres qu’on trouve le plus de ces malades. Ce fait se retrouve dans les cas observés par nous ; nous voyons que les enfants ont été mal nourris, ou ont subi des privations précisément à une époque où les soins et une alimentation suffisante sont si nécessaires. Nous avons noté que douze fois sur quinze les enfants atteints de rhumatisme appartenaient à la classe pauvre.

Quelques autres conditions étiologiques qui ont été Justement accusées de produire le rhumatisme chez l'adulte ne doivent pasici nous arrêter, ainsi l'alcoolisme, les excès vénériens ; mais il nous reste à parler du traumatisme . |

On sait depuis les travaux du Prof. Verneuil, quele traumatisme peut provoquer la manifestation de la diathèse ; il crée un point de moindre résistance qui sera très favorable au développement du produit morbifique ; en un mot le traumatisme ne crée pas la diathèseillaréveille. M. le Prof. Charcota cité des cas de rhumatisme noueux survenus à la suite de coups et dans lesquels la maladie s’est localisée dans l'articulation la plus voisine du point lésé. M. Mollière (de Lyon) rapporte l'histoire d’une femme de 29 ans qui, à l’âge de 12 ans, ayant fait une chute sur le genou vit se développer une arthrite chronique qui récidiva depuis très souvent, dans une de nos observations le fait est accusé aussi.

En somme, ce sont les mauvaises conditions hygiéniques et la misère qui provoquent généralement l'apparition du rhumatisme; moins la force de résistance de l’économie est prononcée, plus les influences morbifiques ont de prise sur elle.

Les circonstances étiologiques et les coïncidences pathologiques du rhumatisme articulaire chronique n’en éclairent pas beaucoup la pathogénie. Quant à la question de savoir si cette affection est ou n'est pas de nature rhumatismale, nous croyons que les travaux de MM. Besnier et Charcot ont suffisamment tranché la question du côté de l’affirmative pour qu'il soit inutile d'entrer ici dans cette discussion. Nous dirons seulement que l’on voit la forme chronique succéder à la forme aiguë, que les lésions anatomiques sont les mêmes, sauf que dans la forme chronique, elles indiquent une phase plus avancée dans le travail morbide. Cette analogie se retrouve aussi dans la marche des deux formes de la maladie.

M. Rendu, dans l’article Goutte du Dictionnaire de Dechambre dit à ce propos : « Tandis que pour Charcot et Besnier, le rhumatisme rentre manifestement dans le cadre des affections rhumatismales, pour Garrod et Fuller il s’en sépare complètement et forme urie entité morbide spéciale. Les conditions étiologiques de cette affection ne conduisent pas en général à des résultats très nets et quelques arguments semblent confirmatifs de l'opinion de: Garrod. L'enquête à laquelle nous nous livrons depuis plus de quatre ans, nous a conduit à cette

conviction que l’arthrite noueuse fait véritablement partie du groupe des maladies rhumatismales ».

On s’est demandé si le rhumatisme ne pourrait pas entrer dans le cadre des maladies névrotrophiques et M. Bouchard a posé la question en s'appuyant sur ce que les lésionssontsymétriques, régulières dansleur marche, qu'elles commençent par les petites articulations pour se

diriger vers les grandes. Il à fait remarquer que la raréfaction du tissu osseux existait là, comme dans certains états paralytiques ; que ies atrophies musculaires se font par groupes délimités et non au hasard. Comme du reste le reconnait M. le professeur Bouchard dans ses Leçons sur les maladies par ralentissement de la nutrition, la question n’est pas résolue par ces arguments.

En effet, la maladie n’affecte pas toujours cettemarche régulière qui est la plus commune, et d’ailleurs, la nature rhumatismale de laffection n'empêche pas d'admettre la participation du système nerveux dans sa production et nous dirons avec Vulpian que l’affaiblissement ou l’exaltation de l'influence trophique est une cause qui, avec celles que nous avons énumérées plus haut, prédispose au développement de la maladie. |

L'année dernière, MM. Pitres et Vaillard signalèrent à la Société de biologie, l'existence de névrites périphériques chez des sujets atteints de rhumatisme chronique osseux.

Si, comme dit Juhel-Rénoy, « l’espritne peutse défendre en présencedeces contractures irrémédiables, de cette atrophie colossale, de cette impotence qu'expliquent trop bien d'aussi épouvantables lésions, de localiser dans la moelle, le siège de la lésion créatrice » il faut savoir résister à l'entrainement et savoir attendre des preuves plus concluantes encore pour affirmer que l'élément nerveux joue un rôle aussi actif dans l’évolution du rhumatisme.

SYMPTOMATOLOGIE

Dans le rhumatisme chronique, comme dit Gueneau de Mussy, les contours nets et arrêtés des formes morbides adoptées par les nosologistes s’'effacent et se dérobent sans cesse devant le clinicien. « Le génie de la maladie est essentiellement chronique, la diathèse dont elle est l’expression y présente une activité continue qui s’apaise incomplètement sans s'arrêter, s’affaiblit sans s’épuiser ; dont l’évolution des phénomènes morbides revêtent l'apparence de l’acuité, plutôt subaigus que franchement aigus. » ,

Les formes du rhumatisme chronique paraissent d’abord si distinctes les unes des autres qu’il ne faut pas s'étonner de la confusion qui a régné si longtemps dans les descriptions des auteurs et des dénominations si nombreuses qu'on leur a données. Se basant sur l'anatomie pathologique etl’étude des symptômes M. le Prof. Charcot est arrivé a démêler trois formes bien tranchées dans le rhumatisme, ce sont :

IT. Le rhumatisme articulaire chronique partiel ;