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La lecture de nos observations fera voir que la pre-

ne mière forme existeseule chez l'enfant. Jamaisnous n'avons

: vu la deuxième forme qui est rare aussi chez l'adulte et

se rencontre plus spécialement-chez le vieillard comme

l'indique le nom d’arthrocace sénile qui lui a été donné

depuis longtemps. Jamais non plus nousn'avons constaté les nodosités d'Héberden chez les enfants.

Aussi ne nous arréterons-nous pas à décrire ces der-

nières formes, nous dirons seulement que dans le rhuma- @ tisme partiel une seule articulation est prise le plus ordinairement etquec’est de préférence celle dela hanche. L'examen des pièces anatomiques explique facilement pourquoi cette forme est inconnue dans les premières années de la vie. Cruveilhier avait déjà remarqué que l'usure des cartilages articulaires était le résultat d’anciennes affections articulaires variées ; l'ostéoporose qui existe toujours dans ces cas est uñe lésion de la vieillesse et presque toutes les malades dont parle Trastour avaient de 80 à 92 ans.

Les nodosités d’Héberden sont caractérisées par des nouures latérales des phalangettes constituant une difformité beaucoup moins accusée et ne s’accompagnant pas de phénomènes réactionnels marqués; comme coïncidences pathologiques on citeles troubles de la ménopause, l'asthme, les migraines les névralgies. Jamais on n'a signalé les nodosités d'Héberden dans le jeune âge.

Symplômes locaux. — Comme chez le vieillard, le rhumatisme progressif peut débuter par des signes qui rappellent la forme aiguë mais c’est la marche la plus

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rare, généralement ce début est lent et insidieux ; après avoir éprouvé pendant un mois ou deux des douleurs vagues dans les muscles et les jointures, le malade voit les douleurs se localiser dans une articulation, s’accompagner d’enflure puis d'impotence plus oumoins marquée, les autres articulations sont ensuite envahies successivement de la périphérie au centre quelquefois les déformations se produisent avant même que les malades aient | ressenti les douleurs prémonitoires qui sontalors remplacées par de simples fourmillements et des sensations d’engourdissement. C’est ainsi qu'ils se plaignent de raideurs le matin au lever, il leur arrive par exemple de ne pouvoir faire atteindre à leurs doigts l'extension complète. Les douleurs, disions-nous,nese circonscrivent pas au niveau des jointures atteintes, quelquefois en effet les enfants se plaignent pendant longtemps d’élançcements douloureux dans les membres, c’est le cas de la jeune fille du service de M. Ollivier qui a eu des douleurs dans les mollets avant son séjour à l'hôpital. Il n’y a rien i de régulier dans la durée de ces signes du début ; ils varient avec les malades et on ne peut même pas toujours savoir à quelle époque ils se sont manifestés pour la première fois, justement à cause de leur faible intensité, dans quelques cas comme cela s'est produit pour la malade que nous venons de citer.

Quand le gonflement apparaît il est rarement accompagné des signes indiqués dans le rhumatisme aigu ; la peau n'est pas chaude et la teinte rosée qu’on a décrite chez l'adulte fait ici défaut. Ce gonflement articulaire est constitué par l'hydarthrose, puis quand celle-ci a disparu

il persiste, mais alorsilest dû à l'é épaississement des têtes osseuses. VAR

A partir de ce moment nous aurons des déformations caractéristiques et irrémédiables que nous allons maintenant étudier. |

Nous avons dit que la maladie débutait par les extrémités, il faut ajouter qu’il est infiniment plus rare de la voir se localiser d’abord aux pieds; le siège de prédilec-

üon est la main.Toutesles articulations des membres peuvent être prises, les hanches le sont rarement ; parmi les autres nous n'avons trouvé que celles de la région cervicale de la colonne vertébrale. Wagner (de Munich) a trouvé une fois de la raideur dans les deux articulations temporo-maxillaires d’une jeune malade.

Dansles jointures atteintes on perçoit quelquefois gi RTS mais ce ne sont pas ces craquements secs qu'on trouve chez le vieillard et qui sont dus à Pusure des cartilages

Les lésions sont toujours symétriques pour les déformations et aussi pour les déviations ; elles se font suivant deux types bien connus aujourd’hui depuis la description si complète qu’en a donnée le Prof. Charcot et que nous reproduisons : É

« Pour ce qui concerne les extrémités supérieures les déviations peuvent être ramenées à deux types principaux avec des dérivés secondaires. Dans lun et l’autre type la main est dans une pronation plus ou moins exagérée, c’est là un caractère qui leur est commun ; ils différent sous beaucoup d’autres rapports.

« Premier type. — C’est celui ee rencontre le plus souvent. Il est caractérisé :

1° Par la flexion à angle obtus, droit, ou aigu de la phalangette sur la phalangine ;

2° Par l'extension de la phalangine sur la phalange ;

3° Par la flexion de la phalange sur la tête des méta-

carpiens ; 4° Par la flexion à angle moins obtus des métacarpiens et du carpe sur les os de l’avant-bras ;

5° Dans un grand nombre de cas il existe une inclinaison en masse de toutes les phalanges vers le bord cubital de la main, puis une déviation en sens inverse des phalangines. La première de ces deux lésions est souvent l'une des déformations qui signalent le début de la maladie.

« Ce type peut offrir deux variétés : dans la première la plupart des caractères que nous avons décrits sont conservés ; seulement la phalangine et la phalange sont sur le même axe. Dans la seconde, on voit manquer la flexion de la phalangette sur la’phalangine, et alors le dos des doigts de la main paraît excavé à partir de la tête saillante des métacarpiens. - s

Second type. — I] est caractérisé :

1° Par l'extension de la phalangette sur la phalangine ;

2° Par la flexion des phalangines sur les phalanges ;

‘3° Par l'extension des phalanges sur les têtes des métacarpiens ;

4 Par une flexion plus ou moins prononcée du carpe sur les os de l’avant-bras ;

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9° Dans ain cas il existe une Heriation en ‘masse “des phalanges vers le bord cubital de la main. « Ce type peut offrircommele précédent deux variétés :

Dans la première, il y a flexion de toutes les articulations de la main les unes sur les autres, de manière à constituer une sorte d’enroulement.

Dans la seconde on retrouve les mêmes caractères, mais il y aen outre extension des phalanginessur les phalanges. »

Widal a décrit un troisième type caractérisé :

1° Par la A du doigt ; les trois Re sont sur le même axe ; | 2° Par la TR t de la phalange sur les métacar-

piens, saillie de la tête de ces os et déviation en masse

des phalanges vers le bord cubital.

Pour la description de ces types on s’est basé sur des faits se rapportant à des vieillards rhumatisants de longue date et chez qui le temps avait permis à la maladie

de produire des désordres aussi graves ; il est naturel

que nous ne les trouvions pas aussi intenses chez les maladesque nous avons observés puisque nousassistons pour les uns à l’envahissement du mal et que pour d'autres la première atteinte ne saurait remonter à plus de quatre où cinq ans, en raison même de l’âge auquel nous les observons. Il semble qu'avant d'arriver à ces déformations typiques les jointures restent quelque temps grosses, noueuses, et que les doigts soient déviés en masse vers le bord cubital ; l'observation IT en offre un exemple remarquable : les trois derniers doigts accolés s’éloignent de l'index et d’une façon symétrique.

LE L'ISE

Le pouce n'est pas plus souvent pris que les autres doigts, parfois même il est épargné. Pour ce qui est des grosses articulations nous n'avons trouvé que de la raideur, et quelques craquements sans déformation.

Dans un cas, le moignon de l'épaule ne paraissait pas normalement conformé, cependant l'articulation était saine. Jamais nous n'avons trouvé les hanches prises, I] n’y arien de spécial à noter pour le pied. Mais par quel mécanisme sont produites ces déformations ? Elles sont exclusivement dues à la rétraction musculaire pour M. Charcot. Dans sa thèse de 1866, Vergely arrive aux mêmes conclusions, si en effet elles tenaient à des positions instinctives prises par le malade pour fixer les Jointures atteintes comme le pense Trastour, on ne verrait pas ces attitudes si bizarres et sigênantes en même temps pour les malades. Ceux qui ont la tête en flexion forcée sur le sternum n'ont pas évidemment choisi cette pénible position, ils ont plutôt dû la subir par le fait de la rétraction des muscles du cou.

Cette rétraction manque au début, c'est alors l'hydarthrose qui doit être cause de la déviation, mais plus tard c'est bien l’action musculaire qui esten jeu. Maisonneuve voulant redresser une jambe déviée, en sectionna les muscles et obtint un redressement immédiat, mais la déviation reparut après la cicatrisation des deux bouts du muscle.

La régularité de la déformation plaide encore en faveur de ce mécanisme.

Cette impotence absolue qui n’est malheureusement pas rare chez le vieillard ne se retrouve jamais chez l'en-

fant qui est bien moins maltraité et qui voit souvent les. douleurs cesser complètement pendant des intervalles

assez longs.

Il est une autre remarque à faire au sujet de la peau ; |

on la trouve parfois humide, recouverte d’une sueur visqueuse ; elle est décolorée. Dans quelques cas elle est amincie sur les points malades; d’autres fois au contraire comme chez la petite fille de l’obs. IV, qui avait de l’ankylose de la région cervicale, la peau est épaisse, lisse, tendue etse plisse difficilement. Mais nous n'avons jamais

trouvé la desquamation de l’épiderme citée chez les. vieux rhumatisants ; peut-être chez eux est-elle due à la

sénilité.

Les mouvements sont évidemment restreints chez nos

malades mais puisque les déformations sont moins pro-

noncées que chez le vieillard il s’ensuivra que leurs mou-

vements seront moins entravés.

Il nous à paru qu'il était plus facile d'approcher de la | flexion complète que de l'extension complète et c'est un,

fait bien manifeste chez notre première malade. Lamarche

n’a rien de caractéristique, elle est subordonnée à l'in-, tensité des lésions. Les malades que nous avons pu obser-.

ver marchaient la tête penchée en avant.

Symptômes généraux. — Chez les jeunes rhumatisants

la maladie nes’accompagne pas de phénomènes généraux.

bien graves. On peut dire qu'elle mine sourdement l'organisme à la longue sans pour cela avoir de localisation sur aucun organe particulier.

La fièvre est peu intense dans les accès, elle n existe

pas dans l'intervalle. Les enfants sont peu vigoureux et

amaigris, mais d’après notre exposé étiologique nous

voyons que cet état a précédé la maladie et très probablement favorisé son apparition.

L’atrophie musculaireexiste toujours sans étretoujours très marquée sauf aux mains ; elle est symétrique comme les lésions articulaires.

Les troubles digestifs ne sont pas rares chez l’adulte,

anorexie, vomissements, constipation se produisent à l'époque des accès ; ici rien de pareil, l'appétit est conservé et les enfants ne paraissent pas malades.

Nous n'avons pas trouvé de dilatation de estomac.

Les troubles de la sensibilité, l'absence des réflexes ; :

la dystrophie des ongles n'existent pas non plus.

Les autres coïncidences pathologiques sont plus rares aussi dans le jeuné âge ; nous avons trouvé l’eczéma que M. Cornil a noté cinq fois sur quarante-deux cas de rhumatisme des adultes ; une de nos malades a eu plusieurs ophtalmies dont elle est guérie. On ne constate que bien exceptionnellement des troubles du côté des poumons et du cœur. Dans quelques observations les complications cardiaques sont relatées et ce sont du reste les seules, sauf dans le cas de M. Cornil : la malade succomba à trente ans à des complications du côté des reins.

Dans sa thèse, M. Lacaze rapporte deux observations d'enfants rhumatisants atteints de péricardite.

Les complications cérébrales survenant dans le cours du rhumatisme aigu n'existent pas dans la forme chronique.

Nous n'avons pas non plus à mentionner les troubles

urinaires si fréquents dans un âge plus avancé et dus sans doute à la difficulté qu’éprouvent les malades à se mouvoir dans leur lit,

Dans l'enfance, le rhumatisme chronique affecte exclusivement la forme chronique progressive et n’est accompagné de presque aucune complication.