DIAGNOSTIC

Lorsque les déformations des jointures ont atteint ce caractère spécial, on pourrait presque dire pathognomonique, rappelant bien les types classiques que nous avons décrits, le rhumatisme articulaire chronique est alors facile à reconnaître.

Mais à côté de ces formes tranchées il en est d’autres devant lesquelles les plus habiles cliniciens sont parfois hésitants et M. Charcot, dans ses Leçons sur le rhumatisme, cite un cas où le diagnostic ne put être fait qu’à l’'autopsie, et alors qu'il s'agissait de goutte, tous les symptômes avaient laissé supposer l'existence des lésions de l’arthrite rhumatismale. Dansun autre fait rapporté par Trastour, le mal ayant débuté par les vertèbres cervicales on crut d'abord à une pachyméningite, le menton était venu se coller sur le sternum et tous les mouvements du cou étaient perdus. Le diagnostic fut rendu plus facile par suite de l’altération des articulations des membres.

Nous ne nous arrêterons pas à faire le diagnostic de la forme de rhumatisme chronique puisque, comme nous l'avons vu dans la description des symptômes, les nodosités d'Héberden et le rhumatisme partiel sont inconnus dans le premier âge. |

De même que pour l'adulte, il faut aussi différencier

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‘le rhumatisme de la goutte; en effet, cette maladie “quoique rare il est vrai dans l'enfance y à été néanmoins rencontrée quelquefois. Trousseau, Debont, Bouchut,

Gairdner et M. Bouchard en ont cité des exemples. Voici

des cas rapportés par Debont :

« J'ai eu l’occasion de voir que cas non douteux

de goutte chez les enfants. Chez un jeune homme de

25 ans, elle avait débuté à l’âge de 10 ans par une douleur aiguë survenue la nuit dans le gros orteil, il a

eu depuis, chaque année, une ou plusieurs attaques de

goutte franche indiscutable.

Albert F., âgé de 15 ans, fils et petit-fils de goutteux a accompagné cette année son père à Contrexéville, il souffre depuis deux ans et a eu à son arrivée une attaque ici même. La goutte a débuté comme chez le précédent par l’orteil ; mais dans d’autres attaques à successivement envaln la cheville, l’autre pied puis un genou.

Deux autres enfants, le frère et la sœur, goutteux

héréditaires ont eu tous deux, à 12 ans leur premier

accès.

J'ai vu aussi récemment un petit garçon de quatre ans dont le père est goutteux, qui la nuit était réveillé par des douleurs localisées au gros orteil droit et qui disparaissaient dans la matinée à la suite de frictions. »

Du parallèle de la goutte et du rhumatisme fait par nombre d'auteurs, il résulte que les deux maladies ne peuvent être identifiées ni par leur étiologie, ni par leur marche, ni par leurs symptômes et ces affections sont aujourd’hui considérées à juste titre comme deux entités morbides absolument distinctes. Dans la goutte, l’héré-

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dité est la règle, tandis qu’elle est douteuse la plupart du temps dans le rhumatisme ; le froid ne paraît pas avoir sur sa production d'influence reconnue. Le rhumatisme est l’apanage des classes pauvres où la goutte est tout à fait exceptionnelle comme on peut s’en convaincre en parcourant les salles d'hôpitaux. Elle atteint au contraire ceux qui vivent dans l’oisiveté et la bonne chère ; de plus les femmes sont plus rarement frappées de goutte que les hommes et c’est du reste aussi ce que nous voyons chez les enfants où les garçons sont plus frappés que les filles. Enfin dans la goutte il y à asymétrie de lésions ; des concrétions tophacées qui, lorsqu'elles existent, sont caractéristiques de la goutte et par leur constitution et par leur siège au voisinage des jointures et non plus immédiatement sur elles. Le début par le gros orteil (156 fois sur 198 cas. Scudamore); la périodicité des accès suffisent le plus souvent à diriger l’attention du médecin du côté de la goutte.

Les nodosités de Bouchard qu’on a décrites chez les malades atteints de dilatation de l'estomac pourraient en imposer quelquefois pour des déformations rhumatismales, or la dilatation de l'estomac peut aussi bien exister chez l'enfant que chez l'adulte comme en témoignent ces trois observations résumées que nous empruntons à la thèse de M. Le Gendre.

€ Un petit garçon de 10 ans a subi toutes sortes d’écarts hygiéniques au point de vue de l'alimentation. J'ai vu cet enfant grandir pâle, maigre, se plaignant sans cesse de douleurs abdominales et épigastriques et en proie à un état constant de dyspepsie gastro-intestinale accidenté

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d'embarras gastrique, fébrile et d'indigestions aiguës.

Ce n’est que depuis un an que j'ai vu ses doigts devenir noueux, mais ils le sont devenus de la façon la plus évidente. | 1

Le clapotage gastrique est perceptible.

Je fus consulté par une fillette de 11 ans qui maigrissait et pâlissait tout en mangeant souvent et beaucoup; comme les doigts étaient noueux surtout les auriculaires et les annulaires, l'attention devait se porter du côté de l'estomac. Nous fûmes surpris de constater que le clapo- tage gastrique était perceptible à quatre travers au-dessous de Pombilic et à trois travers à droite de la ligne médiane.

Enfin, je sais un petit garçon de ‘7 ans de souche arthritique, fils d'une mère atteinte elle-même de dilatation de l'estomac, chez lequel il y à plus d’un an fut constaté le clapotage et dont les doigts sont devenus très nettement noueux depuis cette époque » (D' Le Gendre. Dilat. de l'estomac et fièvre typh. Thèse, Paris, 1886). | La nodosité de Bouchard est constituée par un renflement transversal de l'articulation phalango-phalangimienne portant principalement sur l'extrémité de la phalangine; l'aspect noueux de la jointure est bien accentué. Dans quelques cas les phalanges sont déviées. Ces types peuvent se montrer sur tous les doigts. Ces nouures ne sont pas douloureuses, elles ne produisent pas de craquements et ne présentent pas de productions ostéophytiques. Jamais ces déformations n’atteignent le degré de celles que nous étudions, elles sont limitées à la deuxième

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articulation des doigts, sont accompagnées du clapotage gastrique et d’un état général particulier de l'appareil digestif. | |

Les arthropathies syphilitiques pourraient-elles être confondues avecles arthropatiesrhumatismales ? M.Méricamp à fait l'étude de ces lésions et il rapporte le cas d'un jeune homme de ?9 ans, syphilitique héréditaire, qui dès l’âge de 8 ans aurait eu « une maladie des os du bras ». Les deux coudes et l’épaule droite furent pris pendant huit mois. Plus tard, à l'examen du malade, il constata une déformation notable du coude droit avec des saillies ostéophytiques à l'extrémité du radius et de l’humérus ; la tête du radius est augmentée de volume, l'extension est incomplète, la flexion s'effectue, la supination et la pronation sont impossibles, il y a des craquements. À gauche les lésions existent aussi, mais elles sont moins accusées. Sans parler des autres manifestations syphilitiques qui ne permettent plus de doute quand on les a constatées, nous avons dans ces lésions mêmes les éléments du diagnostic. D'abord la marche de l'affection est différente ; les doigts, siège de prédilection du rhumatisme; étaient ici restés intacts ; les productions ostéophytiques ne siégeaient pas exactement au niveau des joimtures.

Les arthropathies consécutives aux lésions des nerfs ont quelques analogies avec celles du rhumatisme ; elles attaquent les petites articulations, elles sont douloureuses et ne se terminent jamais par suppuration, mais bien par ankylose ou subluxation des extrémités osseuses. Un malade de Mittchell, âgé de 17 ans, à la suite d’une

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plaie par coup de feu des nerfs de l'aisselle, vit se pro-

duire chez lui des arthropathies ; « les articulations de-

vinrent rapidement enflées, le bras se fléchit à angle droit, vers le sixième jour, sensation de cuisson dans les doigts; quelques temps après, flexion du poignet sur le bras, les premières phalanges déformées ont subi une véritable subluxation. Les mouvements du coude, du poignet et du pouce sont limités ». Il suffit de signaler la

possibilité de l'existence de ces symptômes pour qu'il

soit ensuite aisé de les classer; l'accident antérieur et l'asymétrie toujours très nette des lésions qui le suivent, suffisent pour faire éviter l’erreur.

Dans l’atrophie musculaire progressive, il survient parfois des déformations articulaires portant plus spécialement sur les doigts ; cesaltérations sont caractérisées par du gonflement des têtes osseuses assez semblables aux nodosités rhumatismales. Pour Remak, ces arthropathies sont d'origine nerveuse.

Nous ne citerons que pour mémoire les arthropathies consécutives à l'ataxie locomotrice progressive parce que cette affection est à peu près inconnue dans l'enfance (Friedreich en cite trois cas, M. Bouchut en à vu deux) et que les complications articulaires n y ont jamais été notées. La marche des symptômes, le gonflement énorme et si rapide de l’articulation sont spéciaux aux déformations articulaires de l’ataxique.