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(Le compte-rendu histologique, très intéressant, car il prouve l’existence indubitable d’une tuberculose non folliculaire, sera rapporté avec l’étude anatomo-pathologique).
Voici donc une malade, tuberculeuse légère de l’enfance, qui fait à plusieurs reprises des crises de polyarthrite d’un type spécial, il est vrai, mais qui traduisent une bacillémie évidente puisque prouvée bactériologiquement : deux inoculations de sang, au cours de cette crise polyarticulaire, et failes à deux mois de distance, sont toutes deux positives. Mais, dans cette observation. se retrouvent avec les preuves de la bacillémie et de la colonisation articulaire secondaire (inoculalion positive de fragments de synoviale), l'action d’un bacille atténué, et la réaction générale et locale intenses de l'organisme. signée par les réactions tissulaires et par la longue lutte soutenue au cours de ces multiples crises rhumatismales; mais lorsque la résistance est vaincue, le bacille se fixe sur ses organes de prédilection : poumon, péricarde.…
Enfin, pourquoi ne pourrait-on mettre sur le compte du même agent pathogène l’endocardite « ressemblant à une endocardite rhumatismale » que présente cette malade ?
Les observations suivantes prouvent encore que les crises rhumatismales précèdent la tuberculose pulmonaire.
OBs. XXIX. — Melchior de Breslau.
Malade de 19 ans : Adénite bacillaire de l’enfance ; mère tuberculeuse.
A 18 ans : Ostéite tuberculeuse du maxillaire inférieur.
10 jours après, crise de rhumatisme subaiguë, avec bacillémie sanguine décelée bactériologiquement.
Le NRBRSE
Mort par tuberculose pulmonaire en 6 mois.
Autopsie: Tuberculose des deux sommets genoux ; pas de lésions des cartilages ni des os. Synoviale épaissie, vascularisée, panneuse ; quelques fongosités et nodules tuberculeux.
Cette existence de la bacillémie qui se traduit parfois par des signes cliniques se retrouve encore dans l'observation suivante.
OBs. XXX. — Carnot, Libert et Bariety.
Malade de 40 ans, qui présente un rhumatisme polyarticulaire subaigü. Un mois après, apparition de purpura.
A l'entrée : purpura et douleurs articulaires intenses. Puis après une amélioration très passagère, phase de température à grandes oscillations avec grands frissons ; tableau de septicémie. Le laboratoire ne révèle ni méningococcémie, ni paludisme. |
Enfin, pneumonie caséeuse, puis méningite tuberculeuse et mort.
Tous ces faits cliniques montrent l'invasion brutale d'un organisme par le virus tuberculeux ; au cours de ces évolutions les décharges bacillaires sanguines, révélées par le laboratoire ont correspondu aux étapes articulaires ; «elles ont prouvé la relation de celles-ci avec la bacillémie tuberculeuse.
Dans d’autres cas, la progression est encore plus ma nifeste ; si l’évolution aboutit à une tuberculose pulmonaire confirmée, elle est jalonnée d'étapes successives de plus en plus graves. Le malade se comporte longtemps comme un tuberculeux léger avant de succomber tardivement, mais de facon définitive, à l'infection bacillaire. Cette progression, que nous avons déjà signalée dans
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l'étude des localisations secondaires articulaires, que nous avons encore retrouvée dans l'observation XXVIT, se retrouve souvent :
OBs. XXXI. — Guy Laroche et Poumeau-Delille.
Malade de 29 ans, qui présente un rhumatisme à évolution subaiguë, sur laquelle se greffent des poussées aiguës avec fluxions périostées. Secondairement, lésions pleurales, enfin tuberculose pulmonaire et mort.
Nous nous sommes astreints à ne citer que des cas où le rhumatisme précédait de peu l’apparition de la lésion pulmonaire; l'évolution de cette dernière à été rapide. Il s'est agi généralement de formes ulcérocaséeuses qui ont abouti à la mort, dans un délai assez court : ce sont les cas types où la résistance du sujet a été rapidement vaincue ; pour cette raison, l’évolution a élé grave. Mais souvent, les attaques de rhumatisme précèdent de plus longtemps la tuberculose pulmonaire : la gravité de celle-ci a été alors bien moindre ; la plupart de ces déterminations secondaires, sur le parenchyme pulmonaire, ne sont généralement que des formes larvées, à évolution très lente.
La statistique publiée récemment par M. Dumaresr et ses collaborateurs, vient confirmer ce fait : dans 21 de leurs cas, le rhumatisme a précédé l'apparition des lésions pulmonaires, qui ne sont survenues qu'après un délai variant de 2 à 15 ans. Sur ces 21 malades, il y eut 3 cas de tuberculose ulcéro-fibreuse, 1 état bacillaire chronique et 15 tuberculoses fibreuses discrètes : soit 86 % de lésions peu évolutives ou pratiquement torpides.
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La cure sanatoriale amena 7 améliorations, il y eut 11 états stalionnaires et 3 aggravations.
On peut donc dire que, en dehors de toute autre considération, un rhumatisant ne pourra généralement devenir qu'un tuberculeux pulmonaire peu évolutif. Mais l’influence du rhumatisme sur l’évolution d'une tuberculose pulmonaire est surtout nette, lorsque la polvarthrite apparaît chez des tuberculeux évolutifs.
2, — Rhumatisme au cours de la tuberculose pulmonaire
confirmée.
Le rhumatisme, sous tous ses aspects cliniques, se. rencontre parfois au cours de tuberculoses ulcéreuses, extensives à évolution grave, voire dans les formes « septicémiques ». Mais il évolue le plus souvent chez des tuberculeux pulmonaires légers.
Nous avons montré que les crises de polyarthrites pouvaient révéler une véritable granulie articulaire, et en imposer pour un rhumatisme aigu franc. La polvarthrite primitive de nature bacillaire prouvée n’est parfois qu'une septicémie avec localisation pulmonaire secondaire ; le problème peut être inversé, et l'on peut se trouver en présence d'un tuberculeux pulmonaire qui fait une poussée bacillémique ne se traduisant cliniquement que par la crise rhumatismale. L'observation suivante le prouve indiscutablement.
OBs. XXXII. — Baron et Durand.
Soldat de 24 ans, qui est évacué en 1917 parce qu'il présente depuis un an, des signes d’imprégnation tuberculeuse : amaigrissement progressif, mais surtout tachycardie. Il pré-
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sente ensuite une longue étape d’inflammation pleurale, marquant le début de sa tuberculose viscérale ; pleurite plastique sèche, suivie de lésions pulmonaires généralisées.
Enfin, 3° période bacillémique caractérisée par une double poussée polyarticulaire aiguë, et des accès pseudo-palustres, analogues à ceux de toute septicémie. À ce moment, deux inoculations de sang au cobaye sont positives. Mort.
L’autopsie vérifie la nature des lésions.
La crise rhumatismale, qu'elle soit primitive ou secondaire aux lésions pulmonaires, n'est-elle pas l’un des aspects cliniques de la bacillémie tuberculeuse ? En fait, l'invasion sanguine est prouvée par des inoculations posiives de sang de rhumatisanis. La présence du bacille de Koch au niveau des tissus ou des exsudats articulaires signe la véritable nature de la détermination articulaire secondaire.
Le rhumatisme se voit surtout au cours des tuberculoses discrètes ; dans la statistique de M. Dumaresr, les 25 malades rhumatisants n'étaient généralement que des luberculeux légers.
Lorsque le rhumatisme apparaît au cours de tuberculoses graves, il semble vouloir mettre la lésion initiale à son diapason. Dans la statistique d'Hauteville, les 25 malades s’améliorèrent par la suite. Mais il est évident que dans le cas particulier, le type discret imitial des lésions, la cure hygiéno-diététique y furent pour quelque chose ; malgré cela, on ne peut s'empêcher d’être frappé par les faits relatés dans les observations 3, 16, 17, 49, 56, où l'amélioration pulmonaire suivit immédiatement la crise polvarticulaire. Enfin, chez trois de leurs malades, les crises de rhumatisme n’apparurent que lorsqu'un
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pneumothorax ou une phrénicectomie eurent amené une stabilisation des lésions. |
Mais le rhumatisme n'apparaît souvent que chez des malades porteurs seulement d'une sclérose cicatricielle des sommets, en dehors de toute lésion évolutive. Ces malades se présentent donc avant tout comme des rhumatisants, et ce n’est qu'un interrogatoire serré, un examen clinique minutieux et complet, qui, permettant de relever unie contamination de l'enfance, une « bronchite » guérie, de déceler par la radioscopie ou l'examen clinique une tuberculose cicatricielle, fera rapporter le rhumatisme à sa véritable cause, à condition toutefois que les autres causes de polyarthrites soient éliminées. Les quatre observations inédites suivantes, que nous a confiées M. À. Prc, 1llustrent parfaitement cette notion.
OBs. XXXIII. — Pr A. Pic.
P... Marie, 64 ans. Æ
Mère morte d'affection pulmonaire chronique indéterminée ?
A 20 ans : Scarlatine avec néphrite.
À 23 ans : Rhumatisme articulaire aigü violent, généralisé, de durée assez longue. <
Deux autres crises rhumatismales, la dernière il y à 15 ans.
Ii y a 4 ans : Pleurésie aiguë qui dure un mois.
Début de l'affection actuelle 2 jours avant l'entrée de la malade à l'hôpital.
A l'entrée: Polyarthrite aiguë prédominante aux articulations des membres inférieurs. Température à 3903. Action rapide du salicylate de soude, qui fait aussi disparaître l’albuminurie du début.
Poumons : Obscurité, matité très nette du sommet droit avec quelques râles fins transitoires.
Cœur : Atrésie mitrale.
Foie et rate hypertrophiés.
Os. XXXIV. — Pr À. Pic.
Ch... Gabriel, 43 ans, vient à l'hôpital pour douleurs articulaires.
Un père mort tuberculeux à 20 ans. A eu des blennoragies répétées autrefois. Ethylisme net.
Début de l’affection actuelle, il y a 15 jours : polyarthrite aiguë généralisée avec sueurs profuses. Point de côté droit.
A l’entrée : Les douleurs articulaires persistent, les signes sont surtout nets aux deux genoux.
Poumon : Exagération des vibrations, retentissement de la toux, expiration soufflante au sommet droit.
Quelques frottements pleuraux à la base droite. Symphyse pleurale gauche.
Action nette du salicylate, mais il persiste une hydarthrose du genou droit.
?° poussée rhumatismale 1 mois après. Guérison.
OBs. XXXV. — Pr A. Pic.
P... Pierre, 30 ans, entre à l'hôpital pour douleurs articuia'res. Aucun antécédent tuberculeux.
3 crises antérieures de rhumatisme articulaire subaigü, prédominant au niveau des génoux. Début de l'affection actuelle, il y a 1 mois.
A l'entrée : Rhumatisme subaigü, avec hydarthrose des deux genoux.
Poumons : Sclérose très marquée du sommet droit.
Cœur : Frottement péricardique.
Intra-dermo-réaction : Large placard violacé, avec recru-, descence de la fièvre qui monte à 39, et réaction articulaire.
Action nette du salicylate sur tous ces symptômes.
4 mois plus tard, nouvelle crise ; guérison.
Ainsi, dans ces trois observations, toute cause évidente de rhumatisme étant éliminée, on se trouve en face d'une tuberculose pulmonaire ancienne et bénigne. On ne
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peut que rapporter les fluxions articulaires à l'infection bacillaire évidente, signée par la sclérose apicale. Ces rapports sont-ils douteux ; peut-on invoquer une autre cause que le bacille de Koch à ces polyarthrites, alors qu'on se trouve en présence d'une seule cause infectieuse : la tuberculose ? L'observation suivante prouve qu'il faut toujours rechercher l'infection bacillaire latente devant un rhumatisme en apparence primitif.
OBs. XXXVI. — Pr A. Pic.
L... Ferdinand, 28 ans, entre à l'hôpital pour douleurs articulaires des membres inférieurs. Mère morte de tuberculose pulmonaire.
Première crise de rhumatisme articulaire subaigü fébrile, à 27 ans.
Début de l’affection actuelle deux jours avant son entrée à l'hôpital.
A l’entrée : douleurs erratiques, sans température.
Poumons : Sclérose du sommet gauche.
10 mois plus tard, nouvelle crise polyarticulaire beaucoup plus aiguë que la précédente, avec température à 3895, articulations rouges, œdématiées. Guérison.
Tel est le cas banal : un sujet a été contaminé par des parents tuberculeux. Longtemps après, il fait une polyarthrilte aiguë, qu'on a quelque peine à rapporter à une infection aussi ancienne, s’il n'existe pas, comme dans ce dernier Cas, une symptomatologie plus caractéristique. En plus de cette confagion familiale, on retrouve en effet chez notre malade une signature évidente qui fait de lui un tuberculeux certain : à 17 ans, il a présenté une ostéile de la crête iliaque, qui fut curettée, traîne un an et récidive vers l’âge de 22 ans. |
