VII. -- ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On peut dire que les plus grandes incertitudes règnent encore sur la signature anatomo-pathologique du rhumatisme tuberculeux ; il est évident que les observations de polyarthrite tuberculeuse avec contrôle anatomo-

pathologique sont infiniment rares

Il faut remonter aux autopsiés pratiquées par PoNcEr. ï à l'étude de Mrrraw, qui vérifie histologiquement les nodosités juxta-articulaires d'un rhumatisme chronique et leur découvre une structure tuberculoïde, à l'observation de MELcror de Breslau qui relate un cas de rhumatisme subaigu avec bacillémie décelée dans le sang et présence de nodules tuberculeux dans la synoviale pour trouver l’ébauche de cette étude.

Il existe en outre quelques données éparses dans la httérature, observations faites au cours d'interventions ou de nécropsies, notamment l'observation de CarNeT et TERRIS, pour voir relatés quelques rares examens macroscopiques et quelquefois microscopiques.

L'observation publiée plus récemment par F. BEzancox et ses collaborateurs est plus intéressante : leur malade présente une polyarthrite avec bacillémie sanguine prouvée, lésions pulmonaires et péricardiques terminales tuberculeuses ; l'autopsie révèle, au niveau des synoviales, des lésions purement inflammatoires, sans follicule tuberculeux, et qui « rappellent le plasmone syphiltique ou le nodule d’Aschoff » du rhumatisme articulaire aigu:

L'examen histo-bactériologique montre des bacilles acido-résistants au niveau de la synoviale, dont quelques fragments tuberculisent le cobaye. Les synoviales articulaires, le foie, la rate, le péricarde présentent des nodules qui semblent la lésion type de ce cas. Ils sont formés par des amas cellulaires polymorphes centrés sur un vaisseau, et constitués par des lymphocytes, des leucocytes polvnucléaires neutrophiles et éosinophiles, par des plasmocvtes. Parmi tous ces éléments, se voient aussi

D'RRE

des histiocytes en métamorphose inflammatoire : leur volume est très variable, parfois réduits à une dizaine d'éléments, parfois de dimensions considérables. En deux endroits seulement, dans le foie et dans la rate, les histiocytes ont subi une métamorphose épithélioïde assez nette, laquelle réalise un follicule tuberculeux très rudimentaire. i

Ces lésions sont évidemment de nature tuberculeuse, puisque le bacille a été décelé à leur niveau et que leur inoculation au cobaye l’a tuberculisé. L'inflammation articulaire du rhumatisme tuberculeux a donc comme substratum anatomo-pathologique une lésion qui n’est absolument pas spécifique, qui réalise un tvpe d’inflammation banale : n'est-ce pas là, la démonstration de la tuberculose inflammatoire du rhumatisme de Poxcer ?

Mais ces cas mis à part, on peut dire qu'aucune étude d'ensemble n'a été faite sur l’anatomo-pathologie du rhumatisme tuberculeux.

Il est évidemment des formes de ce rhumatisme où les lésions portent en elles-mêmes leur signature, telle la granulie articulaire, d'autres où leur nature se confirme par une évolution vers la tumeur blanche.

Mais à côté de ces cas, combien y a-t-il de rhumatismes tuberculeux non vérifiés histologiquement : tout d’abord, les formes curables de rhumatisme articulaire aigu tuberculeux, pour lesquelles aucune vérification ne peut être faite, enfin le plus grand nombre des polyarthrites, qui ne se caractérisent que par des réactions inflammatoires banales, dont la complexité est encore très grande.

Nous résumerons l'avis que notre maître, le P° FAvRE,

a bien voulu nous donner sur ce sujet complexe et encore imprécis. Malgré de très nombreux travaux, les inflammiations qui sont en étroit rapport avec la tuberculose sont encore insuffisamment connues ; On commence à pressentir la complexité de ces réactions, mais il a fallu pour cela que l'anatomie pathologique se libère d'une notion qui a-trop longtemps pesé sur l'étude de l'inflammation tuberculeuse : celle de la spécificité de ses lésions, La cellule géante, les formations épithélioïdes, les édifications complexes du follicule tuberculeux ont été tenues trop longtemps pour caractéristiques. pour spécifiques. Existaient-elles, on affirmait la tuberfaisaient-elles défaut, et des réactions histologiques de tvpes différents s'observaient-elles, on rejetail

culose ; ce diagnostic ; l'anatomie pathologique en a appelé d'elle-même, de conceptions aussi simplistes. L'inflammation nodulaire n’est pas caractéristique de la seule tuberculose, et d'autre part, on peut voir cette affection se marquer dans les tissus par des altérations conjonclives communes, que l’on rencontre dans d’autres affections. À examiner d’ailleurs simplement des foyers de tuberculose nodulaire commune, on est frappé de ce fait que les formations dites spécifiques sont d'un cas à l'autre très inégalement réparties, S'il est des lésions où abondent les cellules géantes, les amas épithélioïdes. les foyers de caséfication, il en est d’autres, où ces formalions sont rares, {très espacées, séparées les unes des autres par de vastes champs d'inflammation non nodulaire. Il était à prévoir qu'à l'extrême, on pourrait observer des inflammations liées à la tuberculose où man-

queratent complètement les édifications que l’on a tenues

lol

pour Caractéristiques. La notion de réaction non folliculaire ne saurait être contestée, mais il y aurait lieu de reprendre avec soin une telle étude. En effet, sous le nom d'inflammalion tuberculeuse nous groupons des réactions dont les causes sont certainement variées, À côté de l'aclion directe du bacille, il est chez nos rhumatisants d’autres causes nombreuses capables d'exercer sur les tissus articulaires, une réaction irrilative, qui pourra varier grandement, ne serait-ce que sous l'action d'un bacille plus ou moins modifié dans son aspect morphologique et sa virulence. Un exemple de ces réactions complexes que l'on peut observer sur un même tissu peut être tiré des constatations faites récemment sur l’inflammation des veines chez les tuberculeux, et publiées par M. Fa- VRE ; si l'on peut voir des phlébites où s’observent de la péri et méso-phlébite à cellules géantes, la seule lésion que l’on constate fréquemment, est une prolifération énorme, de la tunique interne de la veine où toute trace de formation nodulaire fait complètement défaut.

Si la réalité de la tuberculose non folliculaire n'est plus en discussion, il reste à analyser plus complètement le groupe des inflammations tuberculeuses, et notamment les diverses réactions articulaires au bacille de Koch.