CHAPITRE PREMIER

Historique.

Les relations unissant le rhumatisme et la tuberculose ont été mises en évidence depuis fort longtemps. Cette notion peut être retrouvée dans des travaux déjà anciens:

Lanpré-Brauvais, dans sa thèse inaugurale (16 thermidor an VII), paraît avoir été le premier auteur qui ait décrit, sous l'appellation alors nouvelle de « goutte asthénique primitive », un syndrome clinique caractérisé par une attemte polyarticulaire très mobile accompagnée de signes généraux, identiques à ceux de la maladie de Bouillaud. Bien qu'il veuille différencier cette entité du rhumatisme, qui, pour lui, « a son siège dans le milieu des membres, dans les muscles, alors que la goutte est une maladie des articulations », il rapporte plusieurs observations qui sont manifestement des cas de rhumatisme articulaire aigu ou subaigu.

Mais son mérite fut d'affirmer, contrairement aux idées en cours que si l’on a regardé jusqu’à cette époque, la

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« goutte » comme une maladie de pléthore particulière aux gens riches, « on remarque cependant une espèce de goutte moins fréquente ilest vrai, mais qui tient à un état de faiblesse primitive: c’est la maladie des indigents dont la constitution a toujours été débile ». L'observation de cette femme, dont le rhumatisme déformant débute à 62 ans et meurt d’une « fièvre adynamique », n'est-elle pas l'image classique de cette transformation de rhumatisme chronique, en tuberculose osseuse spécifique ? C’est du moins ce que prouve le compte-rendu de son autopsie : « à l'ouverture du corps, on trouva la difformité ordinaire aux articulations qui ont été le siège de la goutte, mais ce qu'il y eut de plus remarquable, fut une collection de près d'une once de matière purulente, dans l’articulaion du poignet droit, une légère tuméfaction des têtes des os, et une ulcération des surfaces articulaires des as pisiforme et cunéiforme ». Et, déjà en accord avec les observateurs actuels, il remarque que « c'est ordinairement aux articulations, qui ont été attaquées plusieurs fois que l’on‘constate des difformités très sensibles, et que l'on trouve des gonflements des os, des ulcérations des surfaces articulaires, et des suppurations plus ou moins étendues ». La maladie a lèché plusieurs fois l’article. avant de s’y fixer, pour y déterminer des lésions caséeuses ; c’est l’un des caractères fréquents du rhumatisme tuberculeux, si semblable en celà, au rhumatisme gonococcique. LANDRÉ-BEAUvVAIS cite encore le « déplacement de la goutte articulaire dans les viscères » ; au moment où les signes articulaires diminuent, on voit parfois évoluer des manifestations pulmonaires qui se terminent par la mort dans l'adynamie.

BRUGIÈRE, dans sa thèse (Paris 1817), est beaucoup plus affirmatif et plus précis ; il est le premier à conslater la transformation sur place de simples lésions rhumatismales en véritables « tumeurs blanches », ce terme ayant encore une signification bien vague à cette époque. Dans son étiologie du rhumatisme, il met, lui aussi, au rang des causes prédisposantes, « tout ce qui peut débiliter l’économie en général ». L'évolution se fait soit vers la guérison complète, soit vers l’ankylose et les déformations ; mais elle peut être toute autre : la mort est parfois le résultat « d’un déplacement de la maladie, et de sa métastase dans un organe essentiel à la vie, ou d’un état de faiblesse extrême, que la fièvre adynamique ne tarde pas à suivre ». Mais cette évolution se fait souvent vers La suppuration, « il existe aujourd’hui un nombre suffisant d'observations qui prouvent que cette terminaison peut avoir lieu dans le rhumatisme des articulations, et que, dans ces dernières, c'est presque toujours la membrane synoviale qui est affectée, et qui renferme le pus ». Et plus loin, cette constatation précise « quant au rhumatisme articulaire, lorsqu'il affecte plusieurs fois la même articulation, il n’est pas rare, de le voir déterminer dans celles-ci une tuméfaction qui n’a point reçu de nom particulier, et qu’on peut regarder comme le premier degré des tumeurs blanches. En effet, lorsque la maladie a existé pendant de longues années, elle s'étend plus profondément, attaque les cartilages articulaires et même les os, les désorganise, y détermine des ulcérations, une carie plus ou moins profonde, en un mot tous les désordres que l'on rencontre chez les individus affectés de ce que l’on appelle tumeurs

Une.

blanches ». BRUGIÈRE reprend en somme, avec plus de concision les idées de son prédécesseur, et les appuie de nouvelles observations très probantes. Il ne manquait à ces auteurs, que la connaissance de la tuberculose articulaire à lésions folliculaires, leurs observations auraient eu une valeur clinique et historique encore plus grande.

A. BonNET, qui suit: ces deux précurseurs, affirme «que si tout le monde admet les diathèses scrofuleuses, rhumatismales, cancéreuses, l'existence de la vérole constitutionnelle, de la dissolution scorbutique du sang, il n’est aucune de ces affections, qui ne puisse se manifester par des maladies articulaires ». La notion de rhumatisme arliculaire se fait jour, ses rapports avec l'infection bacillaire sont déjà constatés. A. Boxer est le premier à signaler l'existence et la fréquence de lésions purement rhumatismales, chez des sujets atteints de cette « diathèse » tuberculeuse.

CHaArcoT, dans des travaux différents, étave ces mémes assertions sur des observations précises. En 1853, dans son « Etude pour servir à l'affection décrite sous le nom de goutte asthénique primitive », il reprend les idées antérieures, assez confusément exprimées. Il cite notamment l'observation d'une malade atteint de rhuma-

tisme chronique, consécutif d’ailleurs à plusieurs crises polvarticulaires aiguës, et qui meurt d’une tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse. CHarcor conclut : les femmes dont nous avons fait l’autopsie, ont succombé aux complications les plus diverses : phtisie, pneumonie, entérite.. La tuberculose est une des causes de la mort, dans le rhumatisme chronique.

En 1864, 1l est plus affirmatif, et dans ses « leçons sur

les maladies des vieillards », il constate que la scrofule figure souvent dans les antécédents de sujets atteints de rhumatisme chronique progressif, et donne déjà l'opimon que tout le monde admet aujourd'hui « la phtisie est alors remarquable par sa lenteur d'évolution ». FuzLer en 1860, étudiant 120 rhumatisants chroniques, trouve que 20 % d'entre eux présentent des antécédents tuberculeux.

Kusmaür, en 1864, rapporte une observation de rhumaüisme articulaire aigu, avec tuberculose miliaire. PorLcock,.en 1865, publie un ouvrage sur le « pronostic dans la tuberculose ». On y retrouve une étude beaucoup plus complète des rapports «entre le rhumatisme et la tuberculose. Sur près de deux mille cas de tuberculose pulmonaire observés au Consomption hospital de Londres, 14 % d'entre eux avaient été précédés de rhumatisme. Il ajoute que le rhumatisme n'est pas rare chez ces malades, précisant même que si les affections rhumatismales se voient volontiers pendant l'évolution de la tuberculose pulmonaire, elles alternent souvent avec ces dernières, et « pendant un certain {temps amenant une suspension de leur marche dans les poumons ». C’est la première fois que l’on notait ce « balancement des lésions » si caractéristique du rhumatisme tuberculeux. Porrocx est évidemment plus embarrassé, lorsqu'il essaye d'expliquer la coexistence de ces deux affections que l'on crovait encore différentes par leur origine; « il ne paraît pas que le rhumatisme amène directement à la tuberculose pulmonaire, mais 1l suffit de noter que les deux tempéraments marchent ensemble, les phtisiques ayant souvent des attaques de rhumatisme articu-

M, La

laire et les rhumatisants devenant souvent tuberculeux ».

LancEREAUx, en 1879, rapporte l'observation d'un homme mort dans son service en 1866, au cours d'une crise de rhumatisme articulaire aigu. L’autopsie révéla l'existence de granulations grises sur les synoviales:

Guexeau pe Mussy en 1874, dans ses cliniques médicales, reprend l'étude de la transformation de rhumatismes ordinaires en arthrite tuberculeuse. Il décrit parfaitement cette atteinte de plus en plus profonde de l'articulation, simplement effleurée par l'infection, puis fléchissant, et devenant une banale arthropathie « caséeuse ». « Que la constitution soit plus atteinte. et alors on verra apparaître les lésions des cartilages, les fongosités et la suppuration intra-articulaires, en un mot la tumeur blanche, qui est placée en dehors des rhumatismes chroniques, quoique l'élément rhumatismal puisse être un des facteurs de son évolution initiale ».

Mais il fallut arriver à la thèse de PoweL (1874), inspirée par GUBLER, pour que tous ces faits soient coordonnés et que s'établit l’ébauche du rhumatisme tuberculeux. Certes, les preuves indiscutables me sont pas encore fournies, mais les bases de la doctrine de Poncer sont jetées. En effet, Powez affirme la « possibilité de lésions des séreuses en rapport avec la diathèse tuberculeuse, non seulement quand celle-ci est confirmée, mais même avant l'apparition bien déterminée des symptômes pulmonaires ». Il rapporte plusieurs observations concernant soit des cas de rhumatisme articulaire aigu chez des tuberculeux, soit de granulie articulaire, et étudie « les affections articulaires de forme rhumatismale survenant chez des tuberculeux sous l'influence de la diathèse, sans

l'intervention directe du tubercule comme lésion anatomique, car le tubercule n’est pas indispensable, pour admettre un rapport de cause à effet, entre la déterminaüon morbide plus ou moins éloignée du foyer ordinaire de la maladie et la diathèse elle-même ». Il admet déjà l'existence d'une tuberculose non folliculaire et, par des vérifications nécropsiques, prouve dès ce moment que les accidents articulaires qui se rencontrent dans le cours de l'évolution d’une tuberculose confirmée, ne sont caractérisés que par des lésions d'ordre purement inflammatoire analogues à celles du rhumatisme : seule l’absence de tubercule les différencie des arthrites tuberculeuses.

FLEISCHAUER Cite en 1875 un nouveau cas de granulie articulaire, mais cette forme si spéciale de l’infection tuberculeuse des synoviales a surtout été bien observée et étudiée dans la célèbre observation publiée par LaAvE- RAN en 1876 : qui décrit un cas de granulie articulaire simulant exactement un rhumatisme articulaire aigu. Nous ne ferons que la mentionner, tant elle est devenue classique.

Besnier, dans son dictionnaire ‘encyclopédique des sciences médicales paru en 1876, reconnaît que le complexus certainement trop vaste pour lui, de la scrofule, est un de ceux qui ont le plus d’affinité avec le rhumatisme articulaire.

BouzLy, dans sa thèse (Paris, 1878), repousse cette appellation de « tumeur blanche rhumatismale », par laquelle on voulait caractériser cette atteinte articulaire simplement inflammatoire à son début, devenant arthrite tuberculeuse par la suite. Il reconnaît qu’il existe des