STATE

Je 28 février et le 1° mars, nouvelle poussée fébrile dépassant 38°, en même temps que nouvelles douleurs articulaires. MoREAU fait maintenir les 8 gr. de salicylate par jour. La température a encore un petit crochet fébrile le 4 et le 5 mars, puis redevient normale : on donne 8 gr. jusqu’au 10, 6 gr. le 11, 4 gr. le 12 et le 13. : L

Le 9, est apparu à la pointe un souffle systolique propagé vers l’aisselle.

A partir du 10 mars un léger œdème se constitue aux membres inférieurs ; le 13 il est net, tant aux membres inférieurs qu’à la face : c’est un œdème blanc, élastique, mais qui n’est pas très mou. Il y a uu peu d’ascite, La réaction au perchlorure de fer indique une bonne élimination du salicylate. Il n’y a pas d’albuminurie,

Dans la nuit du 13 au 14 survient un accès angoreux du type ci-dessus décrit, pendant kquel l’interne de garde trouve des râles très fins aux bases : c'est bien ce type d'accès intermédiaire à l’angine de poitrine et à l'œdème pulmonaire aigu que réalise sisouvent l'insuffisance ventriculaire gauche.

La chlorurémie, le 14 mars, est trouvée de 6 gr. (4. L'œdème ayantun type clinique assez rénal, on songe, dans le service de M. Widal, à incriminer, malgré la réaction satisfaisante avec le perchlorure de fer, l’action du salicylate sur les reins, et peut-être aussi la fameuse action si discutée de ce médicament sur la tonicité cardiaque.

Le foie est très gros et douloureux. 1

Ce salicylate qui n'a pas empêché l’apparition d'un souffle d'insuffisance mitrale‘et qu'on accuse d'offenser les reins et le cœur, on le supprime, La théobromine, à la dose de 50 centigrammes, fait tout de suite. remonter la quantité d’urines de 500 à 2500 gr.

Un accès angoreux nocturne se montre dans la nuit du 14 au 15. Le pouls est incomptable pendant l’accès. L'interne de garde fait mettre des ventouses scarifiées qui ont un effet satisfaisant, Le matin du 16, on trouve des signes d'épanchement aux deux bases.

Du 16 au 20 compris, on donne deux fois V gouttes de digitaline chaque: jour. Le volume du foie diminue. Encore un peu de fièvre (vers 38° certains soirs).

Comme des douleurs se sont montrées au poignet le 19 et le 20, on redonne du salicylate à la dose de 4 gr. pro dieles 21, 22, 23, et 24 ; le 23 la théobromine est portée à 1 gr.

Le 25 mars se fait une forte diurèse et l’œdème fond, bien que le malade ait pris du salicylate de soude les jours précédents en quantité plus modérée, c’est vrai, que dans les jours ayant précédé la constitution de l’œdème,

Du 25 mars au 29 avril s'étend une période apyrétigne, mais pendant laquelle se montrent des arthralgies fugaces, qui apparaissent au réveil, s'accompagnent d’un peu de rougeur et durent une journée on moins. Elles se montrent surtout aux poignets et aux mains. Pendant cette période, la thérapeutique a comporté :

1° Théobromine :'1 gr. par jour du 23 mars au 9 avril au 1° mai, tous deux inclus. :

SAT ne

Digitaline : V gouttes par jour du 19 avril au 1‘T mai, tous deux inclus, 20 Salicylate de soude :

4 gr. par jour du 8 au 9 avril inclus 6 gr. par jour du 10 au 18 avril inclus 6 gr. par jour du 22 au 28 avril inclus.

Le 29 avril, le malade ressent au médius droit une douleur qui d’ailleurs dure moins de 24 heures, mais qui marque le début d’une nouvelle période Jébrile s'étendant jusqu’au 9 mai inclus, avec des ascensions vespérales atteignant — d’ailleurs irrégulièrement — les environs de 380et des baissées natutinales vers 3705 et même 37°. Durant toute cette période, il a chaque jour 8 gr. de salicylate per os et 5 cm° d'huile camphrée sous la peau.

Le 30 avril, je lui trouve une matité cardiaque débordant le sternum d’un demi-travers de doigt seulement ; trois souffles cardiaques : souffle diastolique aortique très net, léger souffle systolique au foyer aortique, et beau souffle systolique mitral se propageant vers l’aisselle. Il a de la nâleur, de l’anorexie, un pouls de Corrigan battant 92 à la minute et une tension de 11 1/2-3 au Vaquez,

Le 4 mai il à une défaillance : la tête lui tourne, il « se sent s'en aller », mais il ne perd pas complètement connaissance. Le 5, douleurs vagues dans le membre inférieur gauche ; le 6, douleur violente dans l'épaule gauche, vite calmée, d’ailleurs, par les frictions au salicylate de méthyle. Le 7, douleur du genou et de la hanche gauches, rendant impossible la mobilisation active de ces articulations. Quelques extra-systoles. Douleurs rétrosternales irradiées vers la base du cou. Pouls 88. Pas d’œdème des membres inférieurs.

Du 10 au 20 mai, le malade, qui prend 6 gr. de salicylate, n'a pas d’accidents articulaires, pas de fièvre ; son état s'améliore, il reprend un peu de poids. (Au cours d’une cure digitalinique de V gouttes par jour effectuée du 10 au 19 mai, il faut signaler cependant une crise de éachycardie paroxystique).

Le 20 mai marque le début d’un nouveau cycle de l’infestation rhumatismale ; ce cycle s'annonce le soir du 20 par une défaillance, et par une crise de tachycardie le 21. Le 23 apparaît une angine rouge bilatérale et de la fièvre se montre, avec 38°1, le soir.

Le maladeatteint tous les soirs les environs de 38, entre le 23 et le 31 inclus, Il va même à 39°1 le 25 au soir. Le 27 se montrent des douleurs arts culairès fugaces dans divers articles, et des douleurs précordiales,

Le 31 mai marque le retour à l’apyrexie.

Le 20 juin, à la palpation du cœur, je sens nettement la vibration mitrale. La percussion ne me montre pas de débord de la matité cardiaque à droite du sternum ; la limite du ventricule gauche à gauche paraît un peu trop convexe; la matité de l'oreillette gauche se perçoit sur une hauteur de deux travers de doigt en arrière.

L'auscultation montre au foyer aortique un souffle diastolique et un souffle

systolique, assez légers l'un et l’autre,et à la pointe un beau souffle systolique qui se propage dans l'aisselle. La tension est de 12 1/2-7 au Vaquez, Le malade quitte l'hôpital le 7 juillet,

En somme, ce premier séjour à l'hôpital peut être résumé comme suit :

Ce jeune homme a constitué, du fait de l’une de ses crises rhumatismales antérieures, une insuffisance aortique qui lui donne, par voie mécanique, des accidents d’insuffisance ventriculaire gauche (accès nocturnes œdémato-angoreux).

Dans la seconde quinzaine de février et le début de mars 1923, il fait une nouvelle crise de maladie de Bouillaud, comportant une endopéricardite qui, outre l’inflammation péricardique, produit sur l’endocarde des altérations d'ordre inflammatoire aboutissant à de l’insuffsance mitrale et entrave les fonctions du myocarde sous-jacent.

Le malade entre ensuite dans une période d’hyposystolie au cours de laquelle les arthralgies et les poussées fébriles viennent montrer qu'il est encore sous l’emprise d’une infestation rhumatismale évolutive.

Ce qui complique un peu l’histoire de ce malade, c’est la survenance de l’œdème et les variations de poids qui y pourraient être liées. Il à 8 gr. de salicylate pendant assez longtemps quand, le 13 mars, l’œdème se constitue, maisil est à ce moment allié avec une hépatomégalie douloureuse ; et d'autre part le salicylate continue à s’éliminer dans les urines. Je suis tenté de conclure : œdème cardiogène par hyposystolie et non œdème néphrogène par néphrite salicylique. D'ailleurs le régime déchloruré, la théobromine et la digitaline mettent un certain temps à faire disparaître l’œdème et cette disparition ne s'effectue définitivement que le 25 mars, 4 jours après que le salicylate, qui avait été interrompu depuis le début de l’œdème,a été repris à la dose de 4 gr. par jour. Le malade est maintenu au régime déchloruré jusqu’au 13 mai. . À cette date il pèse 42 kg, 250 ; on lui redonne 2 gr. de sel, et il tombe

à 41 kg. 500 le 15 ; aussi, quand il revient le 18 à 42 kg. 450, penset-on à un engraissement de bon aloi, et non à une réhydratation œdémateuse.

Il est vrai que 3 gr, de sel donnés du 2 juin au 11 juin font remonter le poids de 43 kg. 100 (2 juin) à 45 kg. 300 (11 juin) et apparaître un léger ædème malléolaire; mais le sel est susceptible d'exercer une in-

-fluence, de l’aveu même de M. WiDAL, sur les œdèmes cardiogènes. D'ailleurs, pendant le régime déchloruré repris du 11 juin au 20 juin, on voit la courbe de poids atteindre le 13 juin un minimum, à 44 kg. 700

AD

(encore supérieur de 1 kg. 600 au poids du 2 juin) et remonter le 20 juin à 45 kg. 375.

Je suppose que le lecteur voudra bien conclure avec moi que le rôle du salicylate dans le déterminisme de cet œdème est au moins fort douteux. C’est d’ailleurs ia conclusion à laquelle on s'était finalement arrêté dans le service de M. WIpaz.

Le même malade rentre dans le même service le 14 août pour des crises angoreuses nocturnes et de la fièvre. Il a 399 le 14 août au soir,oscille entre 389 et 39° jusqu’au 17 au soir, puis devient apyrétique.

En somme asystolie fébrile, dont la nature se marque dès le 15 par l’apparition de quelques douleurs articulaires, qui engagent mon ami Georges BAsCH alors interne du service, à instituer ‘un traitement salicylique.

Le foie est très gros, ce qui met plutôt en cause la lésion imitrale que l’aor-

tique. D’autre part, les crises angoreuses s'expliquent mieux par la lésion aortique, ce qui permet de se demander si la poussée endocarditique actuelle n’étend pas son travail inflammatoire à la vieille lésion aortique elle-même.

Le traitement ivstitué est :

Quatre ventouses scarifiées sur le foie le 14.

20 cmc. d'huile camphrée les 15, 16, 17 et 18.

X gouttes de digitaline les 14, 15, 16, 17 et 18. Salicylate de soude : 3 gr. les 16, 17 et 18. Salicylate de soude : 1 gr. du 19 inclus au 29 inclus.

Le malade, au début de septembre, paraît très amélioré. Il est néanmoins encore pâle et paraît un peu bouffi.

L'examen du cœur le 3 septembre montre :

= à la palpation un léger frémissement cataire diastolique et une belle vibration mitrale ;

à la percussion une matité de dimensions normales ;

à l’auscultation un très gros souffle systolique de la pointe propagé dans l’aisselle et précédé d’un léger roulement diastolique, et un léger souffle diastolique du foyer aortique, Je ne retrouve pas le souffle systolique aortique, Il semble donc que l’endocardite ait continué à évoluer, modifiant les vieilles lésions aortiques. !

Il sort du service le 6 septembre, malgré l’avis des médecins. Dès le 4 octobre il y rentre, en plein état asystolique, avec ædèmes, gros foie, bref tout le tableau classique de l'insuffisance totale du cœur. A la percussion : cor bovinum de Traube. Oligurie oscillant autour de 500 gr. puis descendant progressivemént jusque vers le quart de litre les derniers jours. La quinicardine, la digitaline, l’ouabaïne, la théobromine et enfin la caféine n'empêchent pas la mort de survenir le dimanche 11 novembre 1923.

Noter qu’au cours même de ce dernier séjour, la survenance ‘d’une poussée fébrile entre le 26 et le 29 octobre avait encore fait penser à la possibilité d’une action actuelle du rhumatisme franc, modifiable par le salicylate de

soude, Celui-ci fut donné à la dose de 8 gr. le 29 et le 30 et de 6 gr. le lexidemain, puis fut supprimé.

La radioscopie pratiquée le 22 octobre (v. fig 6) avait montré un cœur très augmenté de volume,tant à droite qu'à gauche Le bord gauche était beaucoup plus à gauche que dans l'image de février ; la tache pulmonaire noire, utilisable comme repère au moins grossier, était sur l'image d’octobre entamée par le bord de l’aire cardiaque, alors qu'elle était en pleine clarté pulmonaire dans l'image de mars. Se rappeler toutefois, pour l’interprétation,que les radioscopies ici faites ne furent pas des orthodiagrammes,

En somme, au moment de la mort, on pensait être en présence d’une asystolie mécanique totale type Traube, ayant succédé, comme il est classique, à une insuffisance ventriculaire gauche, mais ayant vu sa marche très accélérée par la constante persistance d’une inflammation endocarditique ayant touché la mitrale vers février ou mars 1923 et ayant récemment modifié les vieilles lésions aortiques.

L’autopsie, que j’ai pratiquée avec mon sympathique collègue Jean OLLt- VIER, et dont je donnerai le détail au chapitre VIII nous a montré la justesse de ces inférences, mais à décelé en outre une symphyse cardiaque, séquelle probable de la péricardite de février-mars 1923, et que l’on n’avait pas diagnostiquée pendant la vie.

III, — André P.

J’ai pu voir dans le même service le nommé André P., papetier, âgé de 16 ans.

Sa première crise de rhumatisme a débuté, le 1er juillet 1923, et a duré un mois ; on lui a, dès cette époque, mis de la glace sur le cœur, Une nouvelle crise survient vers le 25 août : les douleurs articulaires apparaissent les premières ; le malade, le 26 août, entre à l'hôpital Cochin, Peu de jours après son entrée se montrent des douleurs précordiales très violentes, en L majuscule, le long du sternum et des insertions costales de l’hémi-diaphragme gauche. Il a en outre de la dyspnée nocturne, mais sans orthopnée. Le 3 septembre, je lui trouve un gros frottement assez doux, semblant superficiel, sur

- toute l’aire cardiaque. Il n’y a pas augmentation de la matité relative, ni de

l’absolue par rapport à la relative. Le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt,

En somme péricardite rhumatismale aiguë, vraisemblablement sèche, mais survenue sur un cœur peut-être déjà touché par la crise antérieure.