ÉD ES

L'examen des poumons montre à droite une diminution des vibrations vocales, de la matité, une quasi-abolition du murmure vésiculaire. À la limite supérieure de cette aire, ou trouve un souffle à timbre pleurétique, et, sur toute l’aire, quelques râles humides. Il s’agit probablement en somme d’une fluxion rhumatismale pleuro-pulmonaire avec une base pulmonaire enflammée plongeant dans une plèvre contenant un peu d’épanchement séro-fibrineux,

A gauche, submatité à la base, quelques râles sous-crépitants fins, souffle à timbre pleurétique : bref, procéssus analogue, mais moius accusé.

Le foie, à la percussion, remonte assez haut. En bas, il y æ du météorisme qui masque tout et empêche de trouver la limite inférieure. La rate est normale. Il n’y a pas d’albumine.

Pour la tension artérielle, le Vaquez dit 13 — 5 1/2, le Pachon 17 — 5 1/2. N

La fièvre se maintient : 388 le 22 au soir ; 38°5 le 23 au matin ; 39° le 23 au soir. 3

Le 24 juillet le malade sue moins, Sa température est de 38°5. L'auscultation de la mitrale n’a pas changé. Au foyer aortique, on entend un souffle diastolique net et, en outre, un léger souffle systolique de la mitrale, car, entre les foyers aortique et mitral, dans la région mésocardiaque, on trouve un premier bruit non soufflant, Le cœur, très éréthique, soulève la paroi à chaque choc apexien,

L'examen du poumon droit montre en bas la matité, la diminution des vibrations vocales et celle du murmure vésiculaire, Plus haut, à la limite supérieure de la matité, s'entend le soufile pleurétique. Vers le sommet enfin, la respiration est bruyante et grave. À

À gauche et en arrière, depuis le bas de l'aire pulmonaire jusque vers l’union des tiers supérieur et moyen de cette aire,on trouve des râles sous-crépitants fins, plus fins encore en bas qu'en haut. ,

Le mouvement de baisse thermique se continue très régulièrement le 24 au soir, le 25 et le 26 ; aussi crois je possible de diminuer la dose de salicylate : je ne fais donner que 8 gr. le 26, 6 gr. le 27, 4 gr. le 28.

Le 27 au matin, la température a atteint un minimum : 37°2 ; le cœur est moins éréthique, le souffle diastolique s'entend moins intensément.

Cette première phase de l’histoire du malade est très claire: un homme jeune, porteur d’une Cardiopathie cicatricielle, fait une nouvelle poussée inflammatoire de maladie de Bouillaud qui touche les articles, l'appareil pleuro pulmonaire et le cœur. Il y a tout lieu de croire, étant. donné la relative variabilité des signes auscultatoires au foyer aortique (souffle diastolique plus ou moins net ; souffle systolique inconstant), que c’est sur les sigmoïdes aortiques que porte le processus endocarditique actuel, l'insuffisance mitrale représentant au contraire la lésion cicatricielle ancienne.

Vite

L'institution d’un traitement par le salicylate à hautes doses fait nettement tomber la fièvre et résout les arthropathies ; il semble même modifier heureusement le fonctionnement du cœur.

Le 28 juillet, le malade n'a plus que 4 gr. de salicylate. La température annonce une légère tendance à la remontée (37°5 le matin ; 381 le soir). Le souffle diastolique s'entend beaucoup mieux que jamais auparavant ; le souffle pleurétique de droite est très intense ; les signes pleuro-pulmonaires gauches sont, au contraire, très atténués, ne consistant plus qu’en quelques sous-crépitants fins tout à fait à la base.

Le 29 juillet, le souffle diastolique aortique est très intense, un petit souffle systolique l’accompagne. La température se maintient entre 37°6 le matin et 38° le soir. Aussi ordonné-je de redonner au malade 6 gr. de salicylate le lendemain 30 au lieu de 4 gr. qu’il à encore le 29,

Le lendemain 30 juillet, la température est néanmoins encore à 37°8 le matin. Le souffle diastolique s'entend de mieux en mieux, non plus seulement au-dessous du foyer aortique classique, mais à ce foyer même ; et le souffle systolique aortique est maintenant net.

En arrière et à droite, la matité remonte toujours jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de la pointe de l'omoplate, mais un souffle pleurétique typique s'entend maintenant dans toute l'aire de matité.On l’entend aussi à gauche, mais probablement par propagation, car il y est moins intense, et on peut en suivre la diminution progressive à partir du maximum de droite. Le 30 juillet au soir, la température grimpe à 38°3, Le malade commence à souffrir de la gorge, qui est rouge,

Le 31 juillet, il a sur le pilier antérieur droit du voile une petite plaque ronde ressemblant plutôt à du muguet qu’à une angine pultacée. Le 1° août au matin, une plaque semblable est apparue sur le pilier gauche, et deux sur le voile, irrégulièrement disposées au-dessus de la luette. Une douleur articulaire du coude droit commence la reprise du processus rhumatismal. Le souffle diastolique est très intense, le souffle systolique mitral reste identique à lui même.

Le 2 août au matin, la température atteint 3806 et les deux épaules sont prises. En somme, depuis le jour où l’on a voulu descendre au-dessous de 6 gr. de salicylate, on à vu la fièvre, qui n'avait qu’effleuré l'horizontale de 37°, effectuer un mouvement de réascension, l’état général faiblir au point de permettre du muguet, le souffle diastolique prendre une définitive netteté, et enfin les douleurs articulaires reparaître, pour sanctionner, en quelque sorte, la nouvelle oftensive du mal.

Je crois donc nécessaire de réordonner 8 gr. de salicylate pour le 3 août et les jours suivants. Cette thérapeutique a un effet immédiat : la température baisse régulièrement jusqu’à arriver à 370 le 6 août, Le genou droit devient douloureux le 3, mais sans gonflement ni rougeur ; dès le 4 toute douleur articulaire a disparu.

Je n’ai toutefois pas le droit de m’abstenir de noter que la quantité nycthémérale d'urine, qui était à 1500 gr. le 27 juillet à midi, alors que le malade avait eu 8 gr. de salicylate le 26, augmenta quand on baissa les doses de salicylate, atteignit un maximum de 3 litres le dernier jour de 4 gr. (29 juillet} et rediminua quand on redonna 6 gr. pour venir à 1200 gr. le lendemain du jour où les 8 gr. avaient été réinstitués dose journalière.

Le 6 août, la température étant redevenue normale,on met le malade à 6 gr. ; le 7 on le met à 4 gr. et l’on s’y maintient prudemment, Pendant cette période, les symptômes pleuro-pulmonaires s’amendent progressivement. Le 9, ils sont nuls à gauche, et ne ‘sont plus représentés à droite que par une matité de la base, haute de 4 travers de doigt, avec une respiration s’entendant sur toute l’aire mate, zébrée de râles sous-crépitants fins, Ce même jour, on est frappé par l'odeur aigrelette caractéristique des sueurs du malade. On croit pouvoir se permettre d’ordonner pour le lendemain 10 août une dose de salicylate de 2 gr. seulement, mais dès le lendemain de ce changement se montre un torticolis rhumatismal, qui exige des applications locales de salicylate de méthyle ; et le 12 août au soir se précise nettement un nouveau mouvement fébrile qui frôlera 38° le 13 et le 14. On donne 4 gr. de salicylate le 13, 6 gr. le 14. La température revient rapidement à la normale, le torticolis disparaît. Le malade est mis à 4 gr. le 19 août et sort le 21 août. A cette date il n’a plus de douleurs articulaires ; il est porteur d’un souffle systolique mitral et d'un souffle diastolique aortique.

Je lui conseille ur traitement mensuel régulier par le salicylate.

Je le revois le 17 septembre, Il a terminé depuis le 15 sa première cure mensuelle de salicylate. Il à repris son métier de surveillant d'usine, qui n’exige pas de travaux de force, mais qui commence de nuit, à 3 henres du matin. Quand à 11 heures il le quitte, il sent une fatigue douloureuse des membres inférieurs.

A l’auscultation, la lésion aortique domine nettement. Le petit souffle mitral est cependant toujours présent,

Il faut penser que notre homme était, lors du début de sa crise rhumatismale de juillet 1923, porteur d’une insuffisance mitrale cicatricielle d’origine rhumatismale, lésion dont le souffle indicateur a en effet existé dès le début de notre observation et s’est maintenu sans changement. Mais au cours même de la erise que nous avons soignée, nous avons assisté à une poussée inflammatoire cardiaque de nature rhumatismale, avec constitution d'une insuffisance aortique, dont nous avons vu le souffle diastolique s'installer péniblement, avec des instants de netteté et des instants d’éclipse. î

VII, — Maurice H.

L'observation ci-dessous à été recueillie elle aussi dans le service de M. Louis RAMOND ; malheureusement les renseignements qu’on a pu avoir sont insuffisants pour préciser la date de la première atteinte cardiaque.

Maurice H.,a45 ans. Il a eu un érysipèle de la face en juin 1928. Le 15 août, surviennent des arthralgies des pieds qui l’obligent à se coucher : le 3e jour, Ja douleur atteint les lombes, le 4° jour une épaule, le 5e jour les genoux. Le sujet se décide à entrer à la maison Dubois le 25 août.

Il raconte avoir eu, à 10 aus, la chorée, avec des séquelles et récidives fréquentes de celle-ci jusqu'à 18 ans. Entre 18 et 20 ans, il se rappelle avoir eu des douleurs articulaires fréquentes, mais fugaces. Il aurait eu, à 25 ans, une fièvre typhoïde compliquée de néphrite.

Le malade fut ensuite bien portant jusqu’il y a deux ans, époque à laquelle il commença à avoir des palpitations de temps à autre et de la dyspnée lors des efforts.

À son entrée à l'hôpital, le 25 août 1923, il a 3908, il est couvert de sueurs ; son pouls est rapide, maïs régulier et bien frappé. Ii est courbatu, souffre des lombes et des deux genoux. Son attitude est frappante : décubitus dorsal, les cuisses en abduction et rotation externe, les jambes en demi-flexion sur les cuisses.

La double arthropathie des genoux a tous les caractères qu'a si bien précisés LASÈGUE : il y a une tuméfaction circumrotulienne importante ; la peau est rose, tendue, luisante, et la palpation doit être pratiquée avec précaution, car elle éveille de vives douleurs, et le moindre contact est redouté du malade, Mais on arrive à préciser que ce sont spécialement les insertions tendineuses qui sont douloureuses ; et si on mobilise passivement avec précaution, on constate que tous les mouvements sont possibles et presque indolores : ce fait important est d’ailleurs signalé par le sujet lui-même, qui ne manque pas de s’en étonner.

Ici, on le voit, l’aspect clinique typique de l’arthropathie signe déjà à lui seul la nature rhumatismale de l’affection ,

Toutes les autres articulations sont indemnes, sauf peut-être celles de la colonne lombaire, vu Ja gêne qu’éprouve le malade à s’asseoir.

A l'examen du cœur, on trouve une pointe battant dans le 4e espace, sur la ligne mamillaire, L’auseultation montre de la tachycardie et un léger souffle systolique mitral, qui doit probablement représenter stéthacoustiquement la lésion cicatricielle, très ancienne, ayant donné la dyspnée d’effort de ces deux dernières années. Le second bruit est très claqué, dédoublé dans la région mésocardiaque. Il n’y à aucun autre symptôme pathologique cardiaque.

Quelques râles sous-crépitants à la base gauche, de la rougeur des amygdales et des piliers, une langue saburrale, un peu de constipation complètent

le tableau clinique,

On donne ce soir-là 4 gr. de salicylate de soude et 1 gr. d’aspirine pour la demi-journée. Lie malade reçoit ensuite une dose quotidienne de 8 gr. de salicylate de soude du 26 août inclus au 4 septembre inclus.

Dans la nuit du 25 au 26 août, le malade a des sueurs abondantes. Ses douleurs articulaires diminuent beancoup. Le 26 au matin, les genoux sont bien moins gros, la fièvre est à 3895. Mais le malade ressent une douleur précordiale qui s’exagère avec les inspirations profondes,et qui l’immobilise presque, tant elle s'exagère lors du moindre effort. A la palpation, on trouve un point phrénique à l'extrémité interne du second espace intercostal gauche, Le choc de la pointe semble un peu affaibli ; mais la matité relative ni l’absolue ne sont modifiées. Il y a quelques extra-systoles. Le Dr RAMOND fait poser deux ventouses scarifiées au-devant du cœur.

Le 27 août, la douleur précordiale est beaucoup moindre, mais on trouve à l'extrémité interne du 2e espace intercostal droit un bruit nouveau : il est systolique, intense, râpeux, se propage un peu vers la clavicule: souffle aortique ou frottement péricardique ?

Les râles de la base gauche ont disparu.

La température suit une marche régulièrement descendante du 26 au 29, A cette dernière date elle atteint 37° et désormais voilà l’apyrexie définitivement installée jusqu’à la fin du séjour du malade à la Maison de Santé.

La gêne précordiale n’est plus que légère, les arthralgies disparues. Le même bruit râpeux persiste jau foyer aortique, mais sa propagation est plus nette et l’on se rend compte qu’il est nettement systolique et non mésosystolique. Le dédoublement du second bruit dans la région mésocardiaque est disparu.

L'état général continue à s'améliorer. Il sort le 9 septembre, porteur de deux souffles systoliques, l’un petit, ancien, à la mitrale, l’autre râpeux, nouveau, à la sigmoïde aortique.