X. — Georges-Emile L

L'observation ‘ci-dessous, recueillie elle aussi dans le service de M. RIBIERRE, comporte une autopsie ; elle nous apportera par conséquent des renseignements sur l’anatomie pathologique du rhumatisme évolutif; mais, ne traitant dans le présent chapitre que de questions cliniques, je rejetterai les constatations nécroptiques au chapitre VIII.

Georges Emile L., cocher, a eu du rhumatisme articulaire aigu franc à l'âge de 13 ans et à l’âge de 18 ans. Il a été exempté de service militaire comme porteur de lésion cardiaque. Depuis cette époque jusqu'en 1918, il n'a jamais été malade. En 1918, en même temps que survenaient de nouvelles douleurs dans les jambes, s'installait une dyspnée qui persista et qui s’accompagna en janvier 1921, d’œdème des membres inférieurs et de la face.

Les œdèmes disparurent sous l'influence du traitement par la théobromine et la digitale, mais la dyspnée persista. C’est pour cette dyspnée que le malade, âgé de 36 ans, entre à l'hôpital le 15 mars 1921.

Les renseignements écrits que je possède sur ce premier séjour à l’hôpital indiquent que la pointe du cœur avait un choc particulièrement brusque, qu’elle battait dans le 5° espace. On aurait trouvé un souffle systolique couvrant toute l’aire précordiale, ayant son maximum au deuxième espace intercostal gauche, ne dépassant pas Ja pointe, ne se propageant pas vers l’aisselle. Le pouls à l'entrée fut trouvé à 72, petit, dur, irrégulier. La tension prise le 22 mars était à 11-7, on ne dit pas avec quel appareil.

Le malade avait alors un foie un peu gros, non douloureux ; pas d’ascite, pas de splénomégalie, ni albuminurie, ni glycosurie, pas de leucoplasie, des réflexes normaux. On ne trouvait pas de râles dans ses poumons. Il avait un mouvement fébrile (37°9) mais il fut apyrétique dès le 14, lendemain de son entrée.

Du 17 au 22 mars, on donna à Georges Emile L, de la digitaline ; on recourut ensuite à la spartéine ; ces médicaments assurèrent une bonne diurèse ; mais le 9 avril, le malade fit à la fois de la fièvre (39°) et de l’oligurie (750 gr.) qui attirèrent l'attention : on constata alors de la dyspnée, de la

tachyarythmie, de l’hépatomégalie, un léger œdème des membres inférieurs, On trouva au cœur un souffle systolique ayant son maximum à la pointe et se propageant nettement dans l’aisselle, Dès le 10, on réinstitaa un traitement digitalinique, jusqu’au 13 compris.

À partir du 14, on donna 1 gr. de théobromine, qui amena une belle diurèse : plus de deux litres par jour pendant 12 jours Trois petites poussées fébriles se montrèrent : le 17 avril au soir (378), le 25 avril au soir (38°!) et le 28 avril au soir (3802). L'observation ne nous dit pas les symptômes qui accompagnèrent des poussées fébriles,

Le malade sortit de l’hôpital le 29 avril.

Mais dès le 13 mai il y rentrait, avec des accidents singulièrement plus intéressants au point de vue qui m'occupe. En effet, le 5 mai, le malade sentant revenir ses éroubles cardiaques se soumit à une cure de LX gouttes de digitaline en cinq jours, après quoi il se mit à la théobromine. L’amélioration fut insignifiante, puisque le 10, le lendemain même de la fin de la cure digitalinique, il faisait un fort accès de dyspnée. Il est vrai que le même jour apparurent les fluxions articulaires qui signaient la nature inflammatoire spécifique des accidents hyposystoliques, Le cou-de-pied droit fut pris le premier,puis les deux épaules, puis le cou-de-pied gauche, et enfin les genoux. Le 13 mai, jour de la rentrée à l'hôpital, l’articulation tibio-tarsienne gauche seule était encore enflée, les épaules étaient douloureuses sans gonflement ni

. rougeur. Le malade reçut 6 gr. de salicylate le 13, 4 gr. le 14, 2 gr. du

15 inclus au 19 inclus. |

Il resta à l'hôpital jusqu’au 31 juillet 1921, mais les renseignements nous manquent sur les motifs ayant exigé cette relativement longue hospitalisation. Nous savons seulement que, du 15 au 18 juillet, il reçut XL gouttes de digi-

taline en deux jours,

Cette première partie de l’observation nous montre en somme un

homme porteur, depuis l’adolescence, d’une cardiopathie cicatricielle P ; )

que tout nous porte à croire avoir été une insuffisance mitrale. Or cet homme voit les échelons successifs d’aggravation de son malfonctionnement cardiaque coïncider en 1918 avec des douleurs dans les membres inférieurs, en avril 1921 avec une poussée fébrile, en mai 1921 avec de nouvelles fluxions articulaires : il est dès lors difficile de ne pas voir, dans ces aggravations de l’asystolie, des poussées de rhumatisme cardiaque évolutif, Mais voyons la suite.

C’est le 26 décembre 1922 que Georges Emile L., rentre à l'hôpital, äans le service de mon maître, M. Ribierre.Il dit venir pour de la dyspnée ; il a une fièvre à 39°.

Il n’a pas d’œdème des membres inférieurs, mais un gros foie débordant de trois travers de doigts. La base droite est submate, avec quelques sibilances,

La pointe du cœur est dans le 6° espace : l'aire de matité cardiaque est très étendue, il y a de l’arythmie, un souffle systolique de la pointe et un petit souffle diastoliqne très bref prolongeant le second bruit et siégeant le long du bord gauche du sternum à hauteur du 4° espace, Enfin et surtout il a quelques douleurs dans les jointures. Le malade est saigné et reçoit 6 gr. de salicylate.

Le 27 il y a une très grosse amélioration des signes fonctionnels et une grosse diminution du volume du cœur Il semble assez légitime de penser que

Fic. 8

le traitement salicylé a agi sur l’infestation rhumatismale générale, puisque la dilatation myocardique inflammatoire a cédé comme les fluxions articulaires.

Le 28 décembre, la température est redevenue normale, les douleurs ont tout à fait disparu, la dyspnée est beaucoup moindre, la matité cardiaque continue à diminuer Aussi, quoique le foie soit encore gros et le cœur très arythmique, on se croit autorisé à réduire le salicylate à 5 gr. ce jour-là ; à 4 gr. le 29 et le 30, puis à 3 gr. le 31 et les jours suivants,

Le 3 janvier 1923, on trouve le cœur ralenti et moins irrégulier. La température est toujours normale ; les urines, descendues à une quantité de

100 gr. le 28, c'est-à-dire après deux jours à 6 gr. de salicylate, ont progressivement réaugmenté ; la quantité journalière est maintenant assez régulièrement de deux litres environ.

Le 6 janvier, on pratique la radioscopie orthodiagraphique. De face elle montre un peu d'augmentation de la convexité de l'arc inférieur gauche et de la dilatation des cavités droites, Le diamètre vertical se montre de 18 cm ; le diamètre D'G, qui le croise, est de 15 cm. 5 ; et le diamètre horizontal est de 7 cm. 3 + 9cm. 8 — 17 em. 1 (voir fig. 8). Les positions obliques montrent un cœur bossu, avec oreillette gauche faisant saillie dans l’espace clair médian.

Le 16 janvier, la quantité d’urines tombe à 1300 gr., tandis que survient un mouvement subfébrile (37°5 au lieu que d'ordinaire la température vespérale du sujet ne dépasse pas 3703 au plus). Le malade est pâle, son cœur est très tachyarythmique, son foie est gros ; on perçoit, outre les souffles diastolique aortique et systolique mitral, un gros souffle systolique dans la région xiphoïdienne. Il n’y à pas de douleurs articulaires. On met le malade à XX gouttes de digitaline par jour pendant quatre jours. 4°

Le 18 janvier, 3° jour de traitement digitalinique, il se sent beaucoup mieux, 8on rythme cardiaque est régularisé, 8es urines sont abondantes, Le souffle diastolique aortique est moins marqué, le souffle de la région xiphoïdienne a disparu, le souffile systolique mitral reste net et semblable à luimême. Le foie est toujours très gros. Après la fin de la cure de digitaline, le malade est mis à 1 gr. de théobromine,

Une image radioscopique (fig. 9) montre l’état de son cœur le 20 janvier.

Le 28 janvier, des arthralgies repardissent. On donne 8 gr. de salicylate ce jour là. Le lendemain et les jours suivants, on donne chaque jour 6 gr. de salicylate et XX gouttes de solubaïne. Le calque de percussion (fig. 10) montre l’état de son cœur le 30 janvier. Le 2 février, les douleurs ayant disparu, on réduit à 3 gr. la dose journalière de salicylate, en même temps qu’on donne X gouttes de digitaline, sans préjudice des XX gouttes de solubaïne, Les urines, qui étaient tombées à 450 gr. le 31 janvier (5° jour du traitement salicylique, par 8, puis 4 fois 6 gr.) redeviennent de plus en plus abondantes ; la diurèse atteint 1,800 gr. le 4 février.

Le 5 février, le cœur est très ralenti (52 par minute) ; on supprime la digitaline, la solubaïne et le salicylate, et l’on donne, pour toute médication, 1 gr. de théobromine, ;

Accalmie jusqu'au 18 février, Ce jour-là, mouvement subfébrile (3706) et oligurie (600 gr.). On remet le malade au traitement par la solubaïne (XX gouttes) et la digitaline (X gouttes), ceci pendant cinq jours. Le malade quitte l'hôpital le 22 février 1923.

Dèsle 15 mai 1923, il revient dans le service, Il n'a pas pu reprendre son travail abandonné depuis trois aus. Vers le 5 mai 1993, il a constaté qu’il lui revenait de l’œdème aux membres inférieurs comme en janvier 1921. De plus il avait une grande dyspnée, Il a alors été mis au repos et au traitement par

digitaline d’abord, puis théobromine, Cette thérapeutique chassa les œdèmes, mais non la dyspnée. Aussi rentre-t-il } l'hôpital.

Le 16 mai 1923, nous voyons un malade pâle, avec de la lividité des lèvres, du lobule de l’oreile et du bout des doigts. Il est très dyspnéique et tachypnéique (26 respirations par minute), il présente un peu d’œdème malléolaire. Les jugulaires sont battantes ainsi que le foie, La paroi précordiale ondule, mais sans rétraction costale véritable, et l’on entend un gros souffle

Fi. 9

systolique xiphoïdien. Ce jour-là et le lendemain, M' RrB1ERRE juge utile de recourir à 1/4 de milligramme d'ouabaïne par voie intra-veineuse. Le 18 et le 19 on donne XX gouttes de digitaline Le 18 on pratique l'examen radiologique (fig. 11). Le 19 mai le pouls est à la fois moins rapide (il bat à 60) et plus. régulier. Le foie est encore gros : 23 em. sur la ligne mamillaire. On met le malade à 1 gr. 50 de théobromine. Le 20, mêmes signes, si ce n’est que J’hépatomégalie a beaucoup rétrocédé : on ne trouve plus que 16 em. sur la verticale du mamelon. Les pupilles réagissent, les achilléens existent, les cutanés plantaires se font en flexion des deux côtés,

PicHon

Les urines, qui pendant le traitement digitalique étaient autour de 500 gr., montent dans la période théobrominienne du 20 au 28 mai, à deux litres et plus.

Le 29 réapparaît la dyspnée, en même temps que les urines tombent à 1 800 gr, Le foie est de nouveau gros et battant. On entend toujours le souffle systolique de la région xiphoïdienne, On remet le malade à la digitaline, puis à la théobromine, puis à la digitaline. Son état s’améliore, et il quitte l'hôpital le 17 juin 1928.

Fra, 10

Vers le 25 septembre 1923 se montrent, en même temps, des douleurs articulaires de l'épaule et du coude droits et une dyspnée extrême. Le 30 septembre il commence à vomir tout ce qu’il prend. On le trouve sur son lit, assis, les pommettes marquées de taches livides, les lèvres bleues, le regard angoissé, Il est à chaque instant soulevé par des haut-le cœur et vomit par gorgées un liquide bilieux. Dès que les vomissements ont une accalmie, on examine le ma-

lade, On lui trouve une respiration de 35 à la minute, un pouls irrégulier et

mal frappé, des jugulaires turgescentes et battantes, Il y à un peu de météo-

EPS à