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vive (ef. obs. IV du ch. III et obs. III et VII du ch. IV). Elle peut occuper toute la région précordiale, mais elle peut aussi affecter une forme en L majuscule (obs. III du ch. IV) avec une bande douloureuse rétro-sternale et une bande douloureuse horizontale, sous-cardiaque, répondant probablement aux insertions de 4l’hémidiaphragme gauche. Elle est exagérée par la percussion et la palpation de la région précordiale (obs. IV du ch. III), par les divers mouvements (obs. VII du ch. IV) et surtout par l'inspiration profonde (obs. VII du ch. IV).

La ‘douleur précordiale qui survient en dehors des péricardites est de pathogénie discutée. HUCHARD (19, t. III, n. 355) affirme hautement que l'endocardite est incapable de donner aucune douleur précordiale. Cette assertion, prise au pied de la lettre, est vraie : on doit, me semble-t-il, admettre que la douleur précordiale non péricarditique est le fait de la dyspragie du myocarde : mais cette dyspragie peutelle même être le fait d’une endocardite adjacente.

Cette discussion théorique mise à part, il reste que La douleur précordiale myocardistique est bien différente cliniquement de la péricarditique. Comme nous le montrent nettement les observations I et IX du ch. IV, elle s’accompagne d'angoisse.

Elle à quelque ressemblance, subjectivement, avec une crampe. Elle est en général beaucoup moins vive, quoique bien plus angoissante que les crampes des membres. Le malade a la sensation que son cœur est gros, qu'il tient trop de place dans la poitrine, qu’il bombe en avant en repoussant les côtes. Loin d'être exagérée par la percussion et la palpation, cette douleur angoissante est quelquefois en partie soulagée par la percussion-massage. Elle n’immobilise le malade qu’en tant qu’elle l’angoisse, mais ni les mouvements ni la respiration ne l’exagèrent en réalité. 2

Voilà la description à laquelle me conduit mon matériel elinique ; in se trouve qu’elle concorde parfaitement avec ce que je lis sous la plume autorisée de M. VAQUEZ. Il mét en effet la douleur angoreuse au nombre des signes de la myocardite (18, p. 300) et, en son chapitre de la « myocardite rhumatismale » il écrit : « Les troubles subjectifs peuvent faire également défaut, ou consister dans une sensation de plénitude de la région précordiale er des douleurs épigastriques violentes à forme d'angine de poitrine. HERRINGHAM et BESNIER ont rapporté des faits de ce genre ».

Je ne sauscris pas aussi aisément au pronostic sombre que porte M. Vaquez au sujet de ces douleurs. Les observations cliniques n’autorisent en effet pas à un‘pessimisme aussi absolu.

La cardialgie peut aussi, au cours des poussées évolutives du rhu-

matisme cardiaque, se présenter sous une autre forme, que M. VAQUEZ et ses élèves ont décrite dans le syndrome d'insuffisance auriculaire tel qu'il se voit par exemple chez les mitraux-qui ont tendance à entrer dans la période de décompensation : c'est la douleur auriculäire dorsale gauche ; cette douleur, qui vient s’enfoncer comme un coin entre le rachis et la région de la pointe de l’omoplate gauche, a existé nettement dans certaines des poussées évolutives de l’obs. I du ch. IV.

La dyspnée est un symptôme équivoque.

Eliminons d’abord la dyspnée des péricardites avec épanchement, mais j'ai déjà dit combien celles-ci sont rares dans les formes récurrentes ou chroniques de l’infestation rhumatismale cardiaque. Restent la dyspnée de la péricardite sèche, qui est théoriquement possible, mais assez rare, et la dyspnée myocardistique. En effet, c’est avec raison que M. BARD (10) place la dyspnée parmi les symptômes révélateurs de lPhyposystolie inflammatoire. Cette dyspnée myocardistique est souvent continue (cf. par exemple l'obs. VIII du ch. IIT),mais elle peut aussi survenir par paroxysmes en s’alliant avec la douleur précordiale et l'angoisse pour créer des crises à la fois dyspnéiques et douloureuses comme celle d'Emile G. (obs. IX du ch. IX).

M. GALLAVARDIN (101) a même rapporté de très intéressantes observations dans lesquelles le myocardisme rhumatismal évolutif se manifestait par de véritables accès d’œdème pulmonaire’ aigu.

Soit associés avec une douleur cardiaque spontanée, soit seulement éveillés par la pression, on peut trouver des points phréniques, depuis celui qui siège entre les deux chefs du sterno, jusqu’au bouton diaphragmatique de Guéneau de Mussy. Comme signe de péricardite, ils sont banaux ; un frottement signe alors la péricardite, Mais, quand ils appa-

-- raissent sans aucun autre signe de péricardite, on serait bien osé, ce

me semble, d'affirmer, sur ce seul signe, l'atteinte du péricarde. Elle se discute dans l’obs. VII, où un bruit douteux pourrait être interprété « frottement » ; elle est inadmissible dans l’obs. IX, où il y a certes, souvent, augmentation de volume de la masse cardio-péricardique, mais où cette masse se réduit beaucoup trop vite pour que l’on puisse penser à la résorption d’un épanchement.

Les points phréniques, en l'absence de péricardite, me paraissent fort bien pouloir relever, non d’une cardiopathie, mais de l’atteinte directe du nerf phrénique par la maladie de Bouillaud. A l’appui de cette conception, je signalerai le cas d’un de mes collègues, chirurgien, qui, une de ces saisons dernières, se prit à être réveillé chaque nuit, à heure fixe, par une névralgie violente à localisation nettement phrénique, et qui fut guéri le jour où, sur mon conseil, il recourut au salicylate de soude.

VII. — L’éréthisme. Les palpitations. Les battements artériels

La vioïence des contractions cardiaques, mais sans énergie réelle, est donnée par M. BARD (10) comme l’un des signes du caractère inflammatoire d’une asystolie. De fait, l’éréthisme cardiaque et les palpitations plus ou moins tumultueuses qui en sont la traduction clinique paroxystique sont des signes que l’on rencontre fréquemment dans le rhumatisme cardiaque évolutif. Sur leur signification on est loin d’être d’accord : sont-ce là des signes péricarditiques, endocarditiques, ou myocardistiques. ? La valeur de l’éréthisme comme signe de péricardite sèche semble bien douteuse à M. VAQUEZ (18, p. 210). Comme signe d’endocardite, JACGOUD a signalé l'augmentation du choc de la pointe ; c’est un signe que M. VAQUEZ exclut de la sémiologie des endocardites simples (18, p. 261) ; les palpitations tumultueuses lui semblent plutôt le fait de l’endocardite maligne. Mais je prie le lecteur de se souvenir que nous avons déjà vu, à propos des épistaxis et du purpura, la nécessité de ne pas élever une barrière clinique trop absolue entre la symptomatologie des endocardites simples et celle des malignes. Quoi qu’il en soit, tout le monde s’accordera à reconnaître, avec M. VAQUEZ (18, p. 300) que l’éréthisme avec palpitations peut être signe de myocardisme. Aussi pensé-je qu’on peut, en définitive, considérer ce symptôme comme révélant une dyspragie du myocarde, dyspragie liée bien souvent à une endocardite sus -jacente.

Les battements artériels de la base du cou sont réputés d'ordinaire signes d'insuffisance aortique. Mais ils n’ont pas une signification univoque. M. SACCONAGHI et son élève M. CeruTrtI (20) les croient possibles dans le cas de symphyse rigide du manchon péricardique des gros troncs vasculaires. De plus — et voici ce qui nous intéresse ici — mon maître M. LOUIS RAMOND n’a dit les avoir souvent observés pendant des endocardites en évolution, même s'il n’en devait pas sortir de maladie de Corrigan constituée. Les battements artériels seraient alors simplement uneconséquence de l’éréthisme. L'observation VI du chapitre IV n’est pas absolument probante à cet égard, car le malade étant uitérieurément devenu un insuffisant aortique type Corrigan, on peut se demander si les battements artériels, tout précoces qu’ils furent, n'étaient pas déjà un signe d'insuffisance aortique.

VIII — Variations de la matité et de l’image radioscopique du cœur

L'augmentation de volume de la masse cardio-péricardique, qui s8 décèle par la percussion et par la radioscopie peut être un signe de

Picuon 6

CR de Te. 2

péricardite avec épanéhement ou bien un signe de dyspragie myocaï-

dique.

Nous envisagerons successivement les augmentations partielles et l'augmentation globale. s

L'extension de la matité dans les régions situées en dehors du lieu de choc de la pointe (inatité exo-apexienne ou signe de GENDRIN) ou au-dessous de ce point (matité sous-apexienne) sont de bons signes de péricardite avec épanchement. Toutefois, LEES pense (18, p. 213) que le débord sous-apexien de la matité peut se rencontrer dans certaines dilatations cardiaques, C’est ce qui rend difficile l’interprétation de ce: signe chez Gaston M. (obs. II du ch. IV) en février 1923, surtout étant donné le timbre discutable du bruit systolique anormal, qui n'est pas absolument certainement un frottement. Je pencherais toutefois vers la péricardite, n'ayant jamais vu d’autres cas où l'opinion de Lees fût soutenable.

Quant à la limite droite de la matité, on décrit deux signes très voisins : celui de ROTCH qui consiste en ce que cette limite, verticale dans sa partie supérieure, devient dans sa partie inférieure oblique en bas et droite de manière à englober dans l’aire mate la partie interne du cinquième espace intercostal droit ; celui d'EWART, qui consiste dans la transformation de l’angle cardio-hépatique en un angle obtus (21). Ces deux symptômes passent, aux yeux de béaucoup de cliniciens, pour d'excellents signes d'épanchement péricardique.

QU'IRONSIDE BRUCE, par ses études radioscopiques, ait démontré que bien souvent l'angle cardio-hépatique restait aigu dans l'épanchement péricardique, cela nous importe peu, car j'ai déjà fait observer la rareté de la péricardite avec épanchement dans les cas dont je traite. Ce qui est plus important, c’est que MIDDLETON ait montré que la dilatation de l'oreillette droite était capable de donner le signe de Rotch. En effet, nous ne serons alors pas obligés de recourir au plus invraisemblable des épanchements péricardiques pour expliquer Ha forme de la matité obtenue le 8 novembre 1923 chez Emile G. (obs. IX

du ch. IV, fig. 8).

Passons maintenant à l’augmentation globale de l’ombre radioscopique et de la matité cardio-péricardiques. Quand cette augmentation procède de péricardite, elle se fait de façon excentrique et progressive (signe de BOVAIRD) et tend à devenir symétrique par rapport au bord gauche du sternum. Dans les observations ci-dessus rapportées, cette forme d'ombre cardio-péricardique ne s’est rencontrée qu’une fois, lors de l’examen radioscopique d Edouard P. (obs. Ï du eh. IV) le 24 novembre 1922 (fig. 4) ; comme M. RIBIERRE, quelque temps plus tard, à

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perçu nettement chez ce malade un-frottement péricardique, peut-être peut-on penser qu’il à fait une péricardite avec épanchement ; mais alors elle se serait constituée tandis que le sujet vaquait à ses occupations. La légère dyspnée, la douleur hépatique qui ont conduit le malade à venir se fairé radioscoper encore une fois, la survenance ultérieure toute proche de douleurs articulaires, tout cela semble plutôt devoir faire penser que, malgré sa forme péricarditoïde, cette augmentation de volume de la masse cardio-péricardique répondait à de la dyspragie du myocarde et qu’il n’y à eu de péricardite que sèche, et au déelin de l'atteinte évolutive.

En effet, la cardiomégalie est un des signes les plus anciennement

connus et les plus constants de l’atteinte rhumatismale du cœur. DUROZIEZ décrivait déjà le grand cœur rhumatismal, BESNIER considère la cardiomégalie comme constante dans toute malade de Bouillaud un peu sévère, même en l’absence d’autres symptômes cardiaques. MERKLEN et M. PIERRE TEISSIER (23) en font un des signes de la dyspragie myocardique d origine rhumatismale. MM. Weïrzz et BAR- JON (22) ont insisté sur la fréquence et l'importance de la cardiomégalie chez l’enfant.

Mon maître M. NOBÉCOURT, habitué à voir chez l’enfant ces cardiomégalies rhumatismales, à pu, pendant la guerre, avec mon camarade Ed. PEYRE, démontrer par des faits cliniques que le jeune adulte — en l’espèce le soldat — pouvait, lui aussi, faire de ces dyspragies myocardiques par maladie de Bouillaud, et ceci à propos de manifestations rhumatismales même aussi atypiques que le syndrome cervicosciatique (24-25-26). . |

De tous ces écrits et des observations que l’on a lues ci-dessus, il résulte que l’augmentation de volume du cœur est un des meilleurs signes de la dyspragie du myocarde dans le rhumatisme franc, et un des plus souvent rencontrés.

Je crois, à la suite de mon maître et ami M. RIBIERRE, que le principal critère par où distinguer cette cardiomégalie myocardistique de l'augmentation du volume cardio-péricardique qui survient dans les péricardites, c’est la rapidité avec laquelle la cardiomégalie myocardistique se modifie de jour en jour, sous l’influence du repos, des médicaments cardiaques et du salicylate de soude. Le grand cœur rhumatismal est un cœur accordéon qui obéit à toutes les impulsions de l’infestation générale spécifique dont il dépend. Que Pon veuille bien, pour s’en convaincre, se reporter dans le chapitre IV, aux figures de l'observation I, au récit des 14 et 15 septembre 1923 de l’observa-

SA tion IX, à la figure 7 (27 octobre-8 novembre) de la même observation IX, à la période 26-28 décembre 1922 de l’obs. X.

On ne saurait donc trop engager le médecin, qui, même au fin fond de la campagne, peut pratiquer la percussion, à avoir systématiquement recours à ce moyen d'exploration cardiaque chez les rhumatisants. Aucun raisonnement n’est plus faux que celui des jeunes médecins qui, pour s'abstenir de percuter, arguënt que la radiologie, plus précise, a détrôné la percussion. Au contraire, la radiologie, en contrôlant les résultats de la percussion, nous à appris à en connaître la valeur ; et cette connaissance théorique devra donner plus d'assurance au médeein qui, loin de tout appareil radiologique, aura à se faire, dans un cas particulier, une opinion clinique par la percussion.

L’étude de la matité absolue n’a guère d'intérêt en matière de rhumatisme évolutif, son invariabilité suivant la position (signé de Bouillaud) et son augmentation par rapport à la matité relative (signe de Potain) n'étant des symptômes que de péricardite avec ‘épanchement.

IX. — L’assourdissement des bruits. Les soufiles. Le galop. Les frottements.

L'assourdissement des bruits du cœur est un signe capital de l’atteinte

cardiaque. Je l’ai rencontré dans une bonne partie des observations que

j'ai rapportées dans mon chapitre IV. Dans l’observation I, ila été constaté le 12 février 1917, le 9 août 1918, puis le 13 novembre 1922, par des maitres tels que MM. VAQUEZ, CHAUFFARD, RIBIERRE.

Dans l’observation IL, il est mentionné à la date du 20 février 1923. De même dans l'observation VI, le 21 juillet 1923 ; dans l'observation IX, le 12 juin et le 8 novembre 1923.

Mais ce signe est assez difficile à constater et très difficils à interpréter.

"Assez difficile à constater : en effet, il faut avoir une grande habitude de l’auscultation cardiaque pour apprécier avec justesse les modifications du timbre des bruits.

Très difficile à interpréter : en effet, l’assourdissement des bruits peut être signe d’épanchement péricardique, d’inflammation endocardique valvulaire ou de dyspragie du myocarde.

Comme signe d’épanchement péricardique, il nous intéresse peu, et parce que l’épanchement péricardique n’est pas monnaie courante dans les formes trainantes de l’infestation rhumatismale récurrente ou chronique, et parce que, dans les péricardites, l’assourdissement des bruits est le plus souvent allié à d’autres signes qui orientent le diagnostic.

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Le diagnostic, pour les cas qui font le sujet du présent travail, sora surtout difficile entre l’assourdissement d’origine endocarditique et l’assourdissement d’origine myocardistique,

D'une part, dans l'endocardite, les bords œdémateux des valvules gonflées s'affrontent avec un bruit mou (tambour voilé de crêpe). Et tous les auteurs qui ont traité de l’endocardite, tels CAZENEUVE, PIGEAUX, GRISOLLE, PIORRY, MARTINEAU, POTAIN, MEUGY (27) s’accordent à donner l’assourdissement des bruits comme le plus précoce des signes de l’endocardite.

D'autre part, l’assourdissement des bruits est encore un des signes les moins incertains de l'atteinte du myocarde (signe de STOKES) ; (cf. 18, p. 292).

En clinique, il ny a d’ailleurs pas un intérêt pratique énorme à se prononcer sur l’origine ou endocarditique ou myocardistique d’un assourdissemenc des bruits : d’une part parce que la dyspragie myocardique est souvent liée à une endocardite concomitante, d'autre part et surtout parce qu’endocardite et myocardite commandent le même traitement.

Les souffles qui peuvent se montrer dans le rhumatisme ÉYOINUE 8e laissent répartir en trois classses.

La première classe comprend les souffles liés à des lésions endocardiques cicatricielles constituées. Ils sont dus à la sclérose cicatricielle valvulaire qui empêche ou l’occlusion parfaite ou l’ouverture suffisante de l'anneau : Leur pathogénie n’est ni discutée ni discutable. Ils ne sont pas liés à l’endocardite, qui est éteinte, mais au mauvais fonctionnement de l’endocarde, ou endocardisme, qui résulte de cette endocardite passée. Ils ne sont pas le fait d’une endocardite ançienne, mais d’une ancienne endocardite. On peut les appeler légitimement RE purement endocardistiques.

Même sur ces souffles cicatriciels, les poussées évolutives ne sont d’ailleurs pas sans action : M. BARD (10) donne l’atténuation des souffles antérieurs, l’« étouffement » de leur timbre comme un des bons. signes de la survenance d’une asystolie inflammatoire. L'observation IX, dans laquelle ont été consiguées les variations auscutatoires du roulement et du souffle mitraux, est le témoignage de cette action de l’endocardite rhumatismale évolutive sur les souffles antérieurs (ef en particulier dans l'observation IX, l’évolution du souffle systolique entre 1e 13 et le 19 mai 1923). L

Dans la seconde classe, je range les souffles liés à des insuffisances fonctionnelles par dilatation de quelque cavité du cœur : la dilatation de l'anneau en empêche la bonne occlusion. Ces souffles-là sont les souffles

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