PAS

Dire

purement myocardistiques, tels le souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle de l’observation IV, le souffle d'insuffisance tricuspidienne fon ctionnelle de l’observation IX. JosuÉ a insisté sur ces souffles myocardistiques, trop souvent confondus autrefois avec les bruits extracardiaques (98, p. 438).

Où le problème devient moins clair et demande à être serré de plns près, c’est quand on considère les souffles de la troisième classe, c’està dire ceux qui accompagnent une endocardite en évolution.

Malgré les vieilles assertions de POTAIN et de HUCHARD (19, p. 359), il est un fait clinique aujourd’hui indéniable, c’est qu’il peut exister des souffles pendant la période même d'évolution inflammatoire des endocardites rhumatismales. Dire avec JACCOUD, DUCHEK, PETER (32, 3° section, ch. IT, p. 354), EICHHORST que le souffle lésionnel est le premier signe, le signe révélateur de l’endocardite, personne n’y songe plus. Mais le souffle peut survenir dans le cours même de l’évolution inflammatoire de l’endocardite. Il me souvient d’en avoir entendu de nets au cours d’endocardites rhumatismales aiguës. Pour le rhumatisme cardiaque évolutif, les exemples sont nombreux dans les observations ci-dessus :

L'observation I du chapitre IV nous fournit deux exemples de souf-

fles perçus peu de temps : en juillet 1916, un souffle systolique dorsal

le long du bord droit du rachis ; en novembre 1918, un souffle diastolique de l'aorte, Et d'autre part, le roulement et le souffle de la maladie mitrale ont semblé, au dire de divers médecins, aller, dans cette observation, en s’atténuant, ce qui correspond à l’état encore évolutif de la lésion et peut-être à la prise qu’elle laisse au traitement.

Dans l’observation II, c’est au cours même d’une période où des poussées fébriles et articulaires viennent témoigner de l'évolutivité actuelle de la maladie de Bouillaud que se constitue le souffle systolique de l'insuffisance mitrale.

Dans l'observation V les deux souffles, le diastolique aortique et le systolique mitral,s’entendent pendant la cardite aiguë, et ilest pourtant à présumer que l’un des deux procède de cette poussée même,

Dans l’observation VI, outre le souffle mitral ancien, nous voyons, péndant l’évolution inflammatoire elle-même, apparaître des souffles aortiques variant de jour en jour, tantôt petit souffle diastolique, tantôt souffle plus gros, se doublant d’un souffle systolique, tout ceci pour aboutir à une maladie de Corrigan.

De même dans l’observation VII, pendant une partie de l’évolution les bruits sont normaux au foyer aortique, puis, avant que l'évolution

clinique inflammatoire ne soit terminée, on les voit s’altérer et un souffle s'établir.

Le fait clinique de l'existence de soufifles au cours de l’évolution inflammatoire endocarditique elle-même étant posé, comment interpréter pathogéniquement ces souffles ?

Souffles organiques ? C'était l’opinion de POTAIN, mais il ny a plus personne aujourd’hui pour vouloir la soutenir, car ces souffles n’ont aucun des caractères des souffles extra-cardiaques, et, le plus souvent, au contraire, ils ont tous ceux des souffles organiques. Les souffles anémiques dont EtCHHORST admettait la possibilité au cours de la maladie de Bouillaud sans atteinte cardiaque, sontau moins tout à fait exceptionnels et d’ailleurs la pathogénie même des souffles anémiques est une question encore obscure.

La clinique ne permet pas, à ce qu’il me semble, de douter de la nature organique des souffles de la troisième classe. Mais où lon doit être beaucoup plus circonspect, c’est lorsqu'il s’agit de dire quelle part revient à l’endocarde, quelle part au myocarde, dans la pathogénie du souffle.

Je rappelle que cliniquement ces souffles sont éminemment variables, et qu’ils peuvent soit rétrocéder complètement, soit s'établir comme signes définitifs d’un vice de fonctionnement cardiaque. Il faudra donc que l'explication qu’on en donnera convienne à leur variabilité et tienne compte de leur possible établissement définitif. De ce qu'un souffie systolique d'insuffisance mitrale a existé sans interruption pendant une endocardite aiguë ou chronique et pendant la période d’endoéardisme cicatriciel ultérieur, on ne peut d’ailleurs pas conclure que le vice de fonctionnement (en l’espèce, insuffisance mitrale) que le souffle traduit ait eu durant tout le temps, à travers ces deux périodes, la même pathogénie. Un souffle organique ayant des caractères topographiques et chronologiques donnés traduit un vice de fonctionnement donné d’une valvule donnée, mais ne renseigne pas, var lui-même, sur la pathogénie de ce vice de fonctionnement.

Dans l’état actuel des études cardiologiques, il y a lieu de penser que l’endocarde et le myocarde peuvent avoir chacun leur rôle dans les productions des souffles de la troisième classe.

En effet, d’une part la congestion œdémateuse des valvules peut être une cause de fonctionnement défectueux, donc de souffle et cette lésion inflammatoire pouvant varier de jour en jour, ce souffle sera variable : dès 1912, M. RIBIERRE, dont j'avais alors l'honneur d’être l'interne provisoire, avait attiré mon attention sur cette pathogénie possible.

D'autre part, — indépendamment des dilatations ventriculaires