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Dès la lecture des textes déjà publiés, je dois donc conclure que l'incidence familiale de la maladie de Bouillaud est un fait clinique certain ; les observations ci-dessus rapportées confirment cette inférence : en effet, nous trouvons dans l’observation VIII du chapitre III un père rhumatisant, dans les observations I et IT du chapitre IV une mère rhumatisante.

I ya done d'une part une hérédité arthritique qui prédispose théoriquement aux arthrites en général ; d'autre part une incidence familiale quiappelle le rhumatisme franc. |

Le rhumatisme chronique est à la limite de ces deux domaines. L’on. n’est pas très fixé sur sa nature ; l’on y englobe probablement des ar-

thropathies de pathogénie diverse. Le fossé entre le rhumatisme aigu

franc et le rhumatisme chronique ne semble pourtant pas, eliniquement,

être aussi profond qu’on avait tendance à le croire il y a une quinzaine d'années. Il y a au moins une partie des cas de rhumatisme chronique qui semblent n'être que la transformation d’un rhumatisme aigu franc antérieur, et ce rhumatisme chronique résultant de la transfor-

(1) L'auteur, au nombre des syndromes cliniques faisant présumer la maladie de Bouillaud, met les crises articulaires aiguës, les douleurs osseuses ou articulaires dites de croissance, les angines à répétition et la chorée. SIA

mation d’un rhumatisme franc peut revêtir les formes les plus diverses, ainsi que l’ont montré BARJON (35) et-récemment mon maitre M. PIERRE LEREBOULLET et mon jeune collègue Mouzon (36). Dès lors pourquoi ne pas admettre que la maladie de Bouillaud, dont les formes sont quelquefois soit frustes, soit larvées, puisse revêtir d’emblée la forme d’un rhumatisme chronique ? Il y aurait alors lieu de porter la sœur du malade de l’observation I, fille d’un diabétique et d’une rhumatisante, au compte de l’incidence familiale.

Cette incidence familiale de la maladie de Bouillaud, comment l’expliquer ? A vrai dire, voilà une question insoluble actuellement.

Une première hypothèse serait que les membres d’une même famille se contaminassent les uns les autres.

L'on à avancé que le rhumatisme franc était épidémique et contagieux. Epidémique, CHOMEL le pensait déjà ; LEBERT, WARRENTRAP, LANGE, MANTLE l'ont dit après lui, en s'appuyant sur des matériaux cliniques soit personnels soit de seconde main. À vrai dire, cela n’engage à rien de dire : maladie épidémique. On n’admettrait pour causer le rhumatisme franc que des causes purement climatériques ou diététiques que tous les hommes unis sous un même régime de vie auraient tendance à être touchés, d’où l'aspect de noyau épidémique. Admettre la contagiosité, dont ont parlé MANTLE, FIESSINGER, THORESEN, FELTKAMP et FRIEDLAENDER, aurait une tout autre portée ; mais la question est très controversée. De plus il serait difficile d'expliquer toujours l'incidence familiale de la maladie de Bouillaud par sa possible contagiosité, car bien souvent le malade est pris pour la première fois de crises articulaires après des mois (cf. obs. I), voire des années de séparation d'avec les siens.

Une autre hypothèse possible serait que la maladie de Bouillaud, si elle est due à quelque parasite animal, se transmiît à travers les générations de même façon que la syphilis ; mais ce n’est là qu'une hypothèse sans étais actuels et l’admiît-on que ce serait seulement reculer le problème, car on n’a pas, que je sache, de données scientifiques précises sur le mode de transmission héréditaire du tréponème pâle. (Dans cette hypothèse, le froid humide et autres causes occasionnelles agiraient

pour relancer le cycle vital.du parasite attendant depuis plus ou moins.

longtemps son heure).

Pour avoir terminé la revue des causes occasionnelles possibles des arthropathies rhumatismales, il nous reste à parler du rôle du tube digestif. STOLL (6, p. 248) décrivait déjà une dysenterie rhumatismale.

MM. GILBERT et LEREBOULLET, à un moment où ils avaient ten-

dance à faire du rhumatisme franc un syndrome dû à des microbes va-

riés surtout saprophytes banaux, ont fait reinarquer que, l’angine

étant pas constante au début de la crise rhumatismale, il était naturel de rechercher, quand elle manquait, la porte d’entrée des microbes en quelque autre endroit du corps. Or, pour eux, c’est alors surtout à l'intestin et aux voies biliaires qu’il faut penser comme voie d'accès des microbes au sang. Ce qui expliquerait, suivant eux, en matière de rhumatisme, la fréquence des affections dites arthritiques, mais en réalité cholémiques ; la nature des bactéries trouvées par ACHALME et par TRIBOULET, qui toutes deux hantent volontiers les canaux biliaires et l'intestin ; et même l’action élective du salicylate de soude, le meilleur des désinfectants biliaires.

Quoi qu'il en soit de ces vues théoriques, il reste que, cliniquement, les crises de rhumatisme franc peuvent être occasionnées par quelque excès alimentaire ; HUCHARD (19, p. 416) déconseille les viandes peu cuites, les viandes faisandées, les régimes surcarnés. Les bonnes femmes conseillent aussi de se méfier du bourgogne, qui passe pour « portant plus aux jointures » que le bordeaux. J’inclinerais à penser qu’il y a quelque chose de juste dans cette règle empirique populaire (cf. obs. I, août 1918).

En résumé, en supposant que l’on se trouvât soit en présence de manifestations algiques frustes ou larvées, soit en présence d’arthrite dont

méclatât pas à l'évidence :a cause morbide pseudo-rhumatismale, c’est

légitimement que l’on arguërait de la survenance en saison pluvieuse, du rôle du froid humide comme déclencheur de la crise, de l’incidence familiale, et enfin des abus de viande et de vin rouge, pour plaider la nature rhumatismale franche des accidents en cause.

V. — Facteurs étiologiques favorisant, quand existe la maladie de Bouillaud, ses déterminations cardiaques

Quand existe décidément une maladie de Bouillaud, quels vont donc être les facteurs qui vont la solliciter d’offenser le cœur ?

L'âge est un facteur très important. Comme lont dit. MM. NOBÉ-' COURT et PEYRE, à rhumatisme égal, les cardiopathies chez les sujets. jeunes sont plus fréquentes. Chez l’enfant, ce qui l'emporte par le nombre, ce sont les symphyses cardiaques. L'âge optimum pour le rhumatisme évolutif, c’est de 18 à 35 ans ; plus tard il est très rare ; Vers la cinquantaine, l’asystolie redevient fréquente, mais surtout par pathogénie mécanique.

Le manque de précocité des soins est un facteur également capital pour

l’apparition du rhumatisme évolutif. Il y a, comme j'aurai à le dire

+ plus loin, des auteurs qui contestent l'utilité du salicylate de soude

comme préventif et curatif des processus inflammatoires cardiaques ; mais on ne peut nier l’utilité. du repos et des soins d'hygiène chez les rhumatisants au début. C’est avec raison que HUCHARD (19, p. 418) place la fatigue générale (musculaire et intellectuelle, voire morale) parmi les symptômes les plus précoces du rhumatisme franc, et il n’y a pas de doute que le médecin, qui a l’occasion de voir le patient à cette époque, doit dès ce moment exiger‘le repos au lit. Faute que les médecins militaires aient voulu le faire, les malades sujets des observations Tet VI du chapitre IV sont entrés dans le rhumatisme évolutif.

Le rôle des propathies cardiaques se discute. Il n’est pas douteux que la maladie de Bouillaud ait une grande tendance à offenser le cœur quand elle l’a déjà offensé une fois. Il est beaucoup plus incertain si les propathies non rhumatismales de cet organe attirent vers lui le virus spécifique de la maladie de Bouillaud. Pour ma part, j'ai trouvé, dans l'observation I du chapitre IV et dans l’observation VII du chapitre III des sujets ayant eu, avant toute atteinte clinique de maladie de Bouillaud, un cœur impropre aux grands efforts, mais semblant indemne de lésions, au moins valvulaires. ;

Depuis longtemps, on a invoqué les causes psychiques comme susceptibles de déclencher les accidents cardiaques. CORVISART en 1818, parlant du cœur, dit : «Je ne suis pas le seul médecin qui ait pensé que ses lésions organiques ont été plus fréquentes dans les horribles temps de la révolution que dans le calme ordinaire de l’ordre social » (33, discours préliminaire, p. XXXII). La même année, JOHNSON avance qu’à cause des « émotions de ce siècle troublé » la métastase sur le cœur est plus fréquente de son temps qu'aux époques antérieures (2).

De ces opinions, on aurait tort de faire systématiquement fi. Pour moi, en matière de rhumatisme évolutif, j'ai vu deux fois (obs. I et obs. VII du ch. IV) une mauvaise nouvelle déclencher nettement une aggravation de l’état fonctionnel du cœur ; il est vrai que c’est précisément chez les deux mêmes malades qui avaient un cœur déjà faiblard avant les premières manifestations cliniques de leur maladie de Bouillaud.

vs